原発性肝がん（略して肝がん）は.世界の10大悪性腫瘍の一つで.毎年26万人（悪性腫瘍の4％）が発症し.その42.5％が中国で発症し.近年増加傾向にあります。 現在.肝臓がんは.中国の農村部における悪性腫瘍患者の死因の第1位であり.都市部では肺がんに次いで第2位となっています。 そのため.肝がんの診断と治療を改善することは非常に重要です。 肝癌のインターベンション治療法について.関連文献と膨大な臨床データに基づいて検討し.展望を述べている。
済南軍区総合病院 消化器科 張志剛
1 肝細胞癌の治療におけるインターベンション治療の位置づけ
肝細胞癌の治療は外科的切除が第一選択ですが.満足のいく結果を得るためには.早期診断が重要です。 肝臓がんは.従来から早期発見が難しく.発見されても中・後期であることがほとんどです。 統計によると.外科的切除率は5〜25％で.術後1年での生存率は30％に過ぎず.生存の質も悪いとされています。 肝動脈化学塞栓療法（TACE）を中心としたインターベンション治療は.確実な効果が得られ.肝細胞癌の非外科的治療法として望ましい方法とされており.2期手術前の有効な手段となっています。 また.マイクロカテーテルによる超選択的カニュレーション技術の登場により.基本的に正常な肝組織を傷つけずに腫瘍に対して局所的に介入治療を行うことが可能となり.肝硬変と肝機能予備軍の複合患者にとって臨床的に非常に重要な意味を持つようになりました。
2 肝細胞癌に対するインターベンション治療の方法
過去20年間.国内外のインターベンション研究者は.肝癌のインターベンション治療において多くの研究を行い.有望な結果を得ており.多くの有効なインターベンション治療法を模索してきた。 大きく分けて.経皮経血管的治療法と経皮非血管的治療法の2つがある。
2.1 経皮的経静脈投与法
2.1.1 経皮的動脈塞栓術（TAE） TAEは.超選択的肝動脈造影法を基に開発され.その臨床応用は1976年にGoldsteinによって初めて報告された。 中国では.1983年に林桂が肝細胞癌に対するTAEの臨床応用を初めて報告した。 その後.各種塞栓剤の開発・応用により.TAEは手術不能例や術後再発肝癌の緩和治療として臨床で使用されることが多くなり.外科的切除と並んで選択される方法となったほどです。 近年.TAEの技術をベースに.肝動脈-門脈複合塞栓術（TAPVE）.肝亜節塞栓術（THSAE）など.多くの新しい塞栓術が実施され.臨床の場で普及し.良好な治療成績が得られています。
2.1.2 肝動脈-門脈複合塞栓術（TAPVE） TAEは.腫瘍のあるセグメントの門脈枝を塞栓するために経皮的門脈穿刺と同時に行われ.この技術はしばしばリアルタイムの透視によってモニターされる。 TAE群では壊死の割合が高かった。
2.1.3 肝分枝・亜分枝塞栓術（THSAE）はセメント療法とも呼ばれ.LP-TAEを超選択的にカニュレーションする。中村は.ある限度を超えたヨード油が肝類洞から門脈小枝に戻り.門脈塞栓として作用する可能性を指摘した。 同軸カテーテル.薬物補助法（血管収縮剤など）.直接超選択的カテーテル挿入がよく行われる。 腫瘍が単一または少数の肝分枝または亜分枝に存在し.亜病巣の有無にかかわらず.また.重度の肝機能異常により通常の肝動脈塞栓術が適切でない症例に適応されます。
2.1.4 肝静脈化学塞栓療法（TAE-THVO） 限定的な肝葉・分節性腫瘍および動静脈瘻を有する腫瘍に適用する。 Kim Saw-rightらは.動脈造影下で肝静脈を遮断し.画像中の動脈の増加を発見した。 この方法は.塞栓物質が体内循環に入ることを避け.動静脈瘻のある患者さんでもTAE治療を可能にするとともに.局所化学療法剤の濃度を高め.TAPVEとして機能させるものです。
2.1.5 サンドイッチ療法：ヨウ素含有油で肝動脈遠位部を塞栓し.化学療法剤を注入した後.近位部の塞栓を行う。 この方法により.小さな腫瘍が完全に壊死し.AFPが大幅に減少することが臨床研究により確認されています。
2.1.6 多枝灌流塞栓術 肝細胞がんは.寄生動脈や迷走神経動脈を有することが多く.肝動脈の塞栓と同時にこれらの側枝を塞栓することで治療効果を大幅に向上させることができます。
2.1.7 永久肝動脈塞栓術 塞栓剤の種類によって塞栓される血管の内径が異なることが研究により示されている。 ゼラチンスポンジ粒子は1200-1500μmの中動脈の動脈を塞栓する。一方.マイクロスフィアやアルコールは直径100μm程度の細動脈に入り.吸収されない[12]。こうした塞栓剤で行う塞栓術を永久肝動脈塞栓術と呼ぶ学者がいるほどである。
2.1.8 肝動脈注入法（transcatheter arterial infusion, TAI） TAI法はTAEの前に臨床で適用されていた。 しかし.TAI単独では肝細胞癌の治療に効果がなく.現在では単独で臨床応用されることはほとんどありません。 バルーンを用いて血流を遮断して動脈内注入を行うことで.腫瘍部分の薬剤濃度を高めることができ（30倍）.薬剤の滞留時間も長く.一般的な注入よりも効果的であるという学者もいます。 Yang Jijinらは.化学療法剤の加熱再灌流により.ラットの肝臓がん治療においてより優れた効果を達成しました。 また.腫瘍の動脈が血管作動性物質に反応しにくいことを利用して.化学療法剤を注入するために動脈ブースティングを使用する学者もいる。
2.1.9 移植可能なポートシステム カテーテルや灌流ポンプの移植は.外科的に開腹して行うか.大腿動脈または鎖骨下動脈から行うことができるが.Pentecostは.移植可能なポートシステムを作ることにより.肝臓での局所薬物濃度が高くなる可能性を示唆した。 Shan Hong [16]らはこの方法を転移性肝癌の治療に適用し.消化器癌からの肝転移を有する者は.生存期間中央値17.6ヶ月.1年および2年生存率それぞれ68.4％および39.5％と.より良い結果を得たことを明らかにした。
2.1.10 動脈内塞栓術と内部放射線治療の併用 この方法は.腫瘍を塞栓して血液供給をより完全に遮断するだけでなく.内部放射線源を腫瘍組織に高濃度で均一に分布させ.局所放射線反応を抑えて放射線殺傷効果を実施することができる。 中国製の90Yガラス微小球と32Pガラス微小球は.臨床で使用され.満足のいく結果を得ている。 また.岩本[19]は.肝細胞癌の寄生血管を遮断するために.シリコーンゴムのフィルムを肝臓表面に移植し.その後TAEと門脈灌流治療を行い.患者の生存期間を延長させ.この方法を分離治療と呼ぶ人もいる。
2.2 経皮的非血管治療法
2.2.1 化学療法
2.2.1.1 経皮的エタノール注入療法（PEI） 1983年.杉浦らは無水エタノールを注入することにより.マウスの実験的肝癌病巣の治療に成功した。 このような症例の臨床研究は.中国のLiu Liminらによっても報告されています。 また.無水エタノールを60℃～70℃で注入すると腫瘍が壊死することを示した学者もおり.これはHOT PEIと呼ばれています。 PEIの理想的な適応は腫瘍の直径が3cm以下で.結節が3個以下であることです。 主な欠点は.複数回の穿刺.複数回のセッション.多量の無水エタノールが必要なこと.現在画像で検出できない腫瘍を死滅させることができないこと.血の気が多く大量の肝細胞癌には不向きなことである。
2.2.1.2 経皮的酢酸注入療法（PAI） 穿刺方法.治療方法.作用機序はPEIと同様であるが.使用量.治療回数を大幅に減らすことができる。 腫瘍壊死の定量分析は90%-100%.64%-90%であり.50%酢酸が無水エタノールに代わって.より優れた効果を発揮することが示唆された。
2.2.1.3 Direct injection chemotherapy (DICT) TAI/TAE後に超音波ガイド下DICTを追加することを提唱する学者もおり.単独療法よりも生存率が高いと考えられているが.大規模な症例群の報告はない。
2.2.2 物理療法
2.2.2.1 経皮的熱水または生理食塩水注入療法（PHOT または PSIT） 1993 年に大石が熱水を.1994 年に本田が熱生理食塩水を用いて肝細胞癌を治療し.満足な腫瘍壊死の結果 と有意な毒性副作用を認めなかった。 直径の大きな肝癌の治療にも安全に使用することができます。
2.2.2.2 経皮的レーザー誘起温熱療法（LITT） 1985年.橋本が肝癌に対するUSガイド下経皮的LITTを初めて報告した。
2.2.2.3 経皮的マイクロ波温熱療法（PMHT） USガイド下経皮的マイクロ波温熱療法は.マイクロ波組織凝固装置に接続したマイクロ波電極針を腫瘍に挿入し.腫瘍の大きさに応 じて適切な出力と放射時間を選択して治療を行う。 この方法は.近年.TAE/TAIが失敗した肝臓がん患者の治療に用いられており.Dong Baoweiらは.肝臓がんの非外科的治療法として安全かつ有効であると考えています。
2.2.2.4 経皮的ラジオ波焼灼術（RFA） 近年.RFAは主に小型の肝細胞がんや転移巣の治療に用いられると文献に記載されている。 そのため.TAIやTAEと組み合わせて使用することができます。 最近では.RFA＋一時的な門脈閉塞.バイポーラ高周波電気焼灼など.効果を高め腫瘍組織の壊死を促進するための修正手段を提案する学者もいます。
2.2.2.5 PCA（Percutaneous Cryoablation）は，1995年にD′Agostinoが初めて報告した方法で，有効性はあるが，他の方法と比較して優れているとはいえず，厄介な点も多い。
2.2.2.6 電気化学療法（ECHT） 肝細胞癌に対するCTやMRガイド下経皮的肝穿刺の報告は少なく.生物学的閉回路の理論に基づき.広範囲の癌組織を一度に殺す能力があるが.複数のびまん性病変や肺門構造付近の腫瘤には有効でない。
2.2.3 放射性核種の経皮的腫瘍内注入 多くの研究者がCTやUSガイドで131Iの腫瘍内注入を行い.いずれも一定の効果を上げているが.ブレークスルーは見られていない。
3 生物学的療法
3.1 遺伝子治療は.経皮的穿刺と経カテーテル腫瘍遺伝子治療に分けられる。 前者は.US.CT.MRなどのガイダンスのもと.肝臓がんへ直接標的遺伝子を導入するもので.確実なガイダンスと簡単で直感的な操作という長所があります。 1997年.Gelczerらは.肝転移に対するアロベクション（HLA-B7遺伝子を含む）の超音波ガイド下経皮的腫瘍内注入により免疫反応を惹起したが.有意な腫瘍の縮小は観察されなかったと報告した。 後者では.DNAベクター複合体をカテーテルを介して標的組織の血管系に正確かつ特異的に送達し.その後.塞栓技術を用いてベクターと標的細胞の接触時間を延長し.標的組織へのベクター複合体の取り込みを増加させます。 Hao Qiangらは.肝動脈ルートで注入された組み換えアデノウイルスが.生体内で臓器特異的な発現をすることを示しました。
3.2 免疫療法 肝細胞癌の患者さんは.病気の進行とともに免疫機能が低下することが多く.インターロイキン.腫瘍壊死因子.インターフェロンなどの様々な免疫賦活サイトカインを腫瘍に注入することで.患者さんの抗腫瘍免疫力を高めることができるという研究報告がなされています。
3.3 生物学的指向性治療 誘導療法とは.抗がん剤.ビオチン.放射性元素を持つ特定の抗体を用いて.腫瘍自体の特定の抗原を攻撃し.肝臓がんの治療法として機能させるものである。 バイオミサイルを肝動脈カニューレから直接腫瘍に局所的に放出することで.誘導療法に伴う3つの大きな問題.すなわち希釈.生理的障壁.非特異的吸収を最小化または回避し.治療効果を最大化することができるのである。
3.4 分化誘導療法 腫瘍細胞の形態.機能.代謝は.脱分化現象であると考えられている。 分化誘導剤を経皮的あるいは経カテーテル的に注入して分化を誘導すると.腫瘍細胞は再分化して悪性の生物学的挙動を変えることができ.これは実験的および臨床的に証明されている。
3.5 抗腫瘍血管療法 腫瘍の成長は.無血管期と血管期に分けることができる。 ある学者は.多くの悪性腫瘍がアンジオスタチンやエンドスタチンなどの血管阻害因子も形成していることを発見した。 これらの理論に対し.腫瘍が成長する栄養となる血液の供給を絶ち.間接的に腫瘍の発生や転移を食い止める抗血管療法が近年登場しています。 抗血管新生療法と抗血管新生療法に分けられる。 生物医学の継続的な発展に伴い.血小板因子4（PF-4）.ニコチノール（TNP-470）.エンドスタチン.アンジオスタチンなどの血管増殖阻害剤と肝癌に対する動脈内・局所灌流インターベンション治療の併用は.肝癌の再発・転移抑制の重要な手段になると期待されています。
3.6 免疫塞栓療法 OK-432による原発性肝癌の治療は初期の文献で報告されている。最近.Ye Qiangらは.OK-432と同様の免疫調節物質であるsapropterinとヨード油乳剤を用いて肝癌を治療し.免疫塞栓療法は肝癌患者の細胞性免疫状態を著しく改善すると結論づけた。