1.妊婦における抗菌薬の使用について 妊娠中.母親は自分の欲求を維持することに加えて.成長する胎児の欲求を満たし.出産に備えなければならない。 そのため.全身の臓器に一連の解剖学的・生理学的な変化が起こり.細菌感染の可能性が高まります。 抗菌薬は.妊娠中によく使われる薬剤のひとつです。 抗菌薬の選択にあたっては.母体および胎児への影響に留意し.妊婦および胎児の薬理学的特徴に応じた合理的な薬剤の適用が必要である。 (1) 妊婦の薬物動態の変化 妊婦の生理的特徴によると.体内での薬物の吸収.分布.排泄.代謝過程はいずれもある程度変化し.特に分布と排泄過程はより大きな影響を与える。 妊娠中は.胃酸分泌が減少し.胃腸の蠕動運動が緩やかになり.腸の緊張が低下し.胃腸の排泄速度が遅くなる。 分布過程 妊婦の血漿量は妊娠前より40～50％増加し.血漿蛋白量も減少するため.通常の投与量では血中濃度が低くなります。 特に.帝王切開で出産した女性にゲンタマイシンを投与した場合.同用量で血中濃度が非妊婦に比べ約50％低くなることがある。 したがって.本剤の投与量は適宜増量する必要がある。 妊娠中は.血液量や代謝が増加し.腎血流量や糸球体濾過量が妊娠前に比べて30～50％増加し.クレアチニンクリアランスも増加するため.主に腎臓から排泄されるゲンタマイシン.ブタナマイシンなどのほか.ほとんどのペニシリン.セファロスポリンも早く排泄されて.血液濃度は低くなる。 これらの薬剤は.状況に応じて通常量よりやや多めに投与する必要があります。 ただし.妊娠中毒性腎症の患者では.本剤の消失半減期が延長されることがあり.体内への蓄積に注意する必要がある。 テトラサイクリンを妊婦に投与した場合.肝障害の発現率が著しく高くなる。 3週間以上服用した妊婦の最大9.9%で血清アミノトランスフェラーゼが上昇し.最大10～15%で不顕性可逆性肝障害が起こることがある。 したがって.これらの肝毒性を有する抗菌薬の妊娠中の使用は避ける必要がある。 (2) 抗菌薬の胎児への影響 毒性が強い抗菌薬の中には.胎盤を通して胎児の循環に入るものがあり.胎児は間接的な犠牲者となってしまう。 したがって.妊娠中の抗菌薬の合理的な使用は.胎児の安全と健康に関わる重要な問題である。 抗菌薬の胎児への影響は.①絶対禁忌の抗菌薬 テトラサイクリン系抗菌薬は.胎盤関門から胎児組織に侵入しやすく.カルシウムとの複合体を合成し.全身の胎児骨に沈着して持続するため.骨の発達遅延を引き起こすほか.形成中の乳歯の黄変.歯のエナメル質の未発達.乳歯形成異常などがあるため妊娠中は禁止されている。 動物実験では テトラサイクリンは四肢の奇形を引き起こす可能性があります。 肝臓や腎臓の障害.死産が増加する。 したがって.テトラサイクリン系抗生物質は妊婦への投与が禁止されています。スルホンアミドは.妊娠後期に使用すると新生児の血漿タンパク質からビリルビンを置換し.遊離ビリルビンの濃度を高め.黄疸や黄疸の原因となるので.妊娠後期は禁止です。 メトトレキサートとエタメトリーは.葉酸の代謝を阻害し.催奇形性の可能性があるため.妊娠初期に使用してはならない。 クロラムフェニコールは.胎盤を急速に透過し.短時間でピークに達し.胎児の肝臓で高濃度になり.造血系に毒性があり.再生不良性貧血.溶血性貧血.さらに深刻なのは早産や新生児の「グレーベビー症候群」の原因となるので.妊娠中.特に出産間際は禁忌とされています。 また.奇形や流産を引き起こす可能性があるため.妊娠中は禁忌とされています。 これらは.胎児に相対的なリスクがあり.妊娠中は避けるべき薬剤ですが.臨床的に適応があればバランスよく使用することが可能です。 アミノグリコシド系には.ゲンタマイシン.カナマイシン.ストレプトマイシン.トブラマイシン.ブタマイシン.ネオマイシンがあります。 これらのアミノグリコシドは胎盤関門を通過することができ.羊水中の濃度は平均して母体血中濃度の約30〜60％であり.半減期は母体に比べて胎児で著しく長い。 関連データによると.ゲンタマイシンの胎児血中濃度は母体血中濃度と同等であるが.羊水中濃度は母体よりわずかに高くなることがある。 胎児の腎臓クリアランス能力の不足のため.それは中毒を引き起こすことは非常に簡単です.特に母親の腎臓の機能が完全ではない場合.胎児に腎臓の耳の損傷を引き起こす可能性が高いので.妊娠中の女性の腎臓機能障害があるこの種の薬剤は禁止されています。 また.アミノグリコシド系抗生物質は神経筋遮断作用があり.陣痛時に使用すると出生後の新生児に呼吸困難を引き起こす可能性があります。 メトロニダゾール.5-フルオロウラシルは動物実験で変異原性.発がん性.催奇形性が確認されており.ヒトでは証明されていませんが.避けたほうがよいでしょう。 フルフェノキサート.シプロフロキサシン.オフロキサシンなどのキノロン系抗菌剤はDNAロターゼに作用し.動物では軟骨障害を起こす種もあり.妊娠中は避けた方が良い。 妊娠第2期（7～9カ月）に適用されるフラゾリジンおよびフラゾリドンは.赤血球中のグルコース6-リン酸脱水素酵素およびグルタチオン還元酵素を欠く新生児に溶血性貧血を起こすことがある。 リファンピシンは細胞毒性があり.妊娠3ヶ月に使用すると催奇形性を引き起こす可能性がある。 ポリミキシンは胎盤関門を通過し.生体膜を破壊する作用があり.神経毒性.腎毒性がある。 妊娠中にエリスロマイシンを経口投与すると.約10％の妊婦で血清トランスアミナーゼの上昇や胆汁性肝炎を起こし.胎児に障害を与えることがある。 したがって.妊娠中の投与は避ける必要がある。 (3) 妊娠中に使用できる抗菌薬：ペニシリン系.セファロスポリン系.マクロライド系（エリスロマイシンを除く）.リンコマイシン.ホスホマイシンは胎盤を通過しにくく.明らかな毒性.催奇形作用はないので.妊娠中に必要に応じて使用することができる2 授乳婦の抗菌薬 ほとんどの抗菌薬は.能動・受動メカニズムによって母乳中に分泌されるので.授乳児は意図しない間接的に 赤ちゃんは.知らず知らずのうちに薬物の間接的な使用者や被害者になる可能性があります。 したがって.授乳中の女性に投与された場合.母乳に入る可能性のある薬物の赤ちゃんへの影響に注意することが重要である。 母乳中の薬物の濃度は.投与した薬物の量だけでなく.蛋白結合率（蛋白結合率の低い薬物は母乳に入りやすい）.分子量（分子量500の薬物は母乳に入りにくい）.pH（アルカリ性の薬物は母乳に入りやすい）.脂溶性と電離（脂溶性の高い非イオン性の薬物は母乳に入りやすい）.授乳婦の腎機能（腎機能低下により血漿・母乳濃度が高くなります）に関係しています。 (3)そのため.薬剤によっては母乳中に使用できない場合がある。 (3) したがって.母乳中の一部の薬剤の濃度は血漿中濃度とほぼ等しく.乳汁中濃度と血清中濃度の比はほぼ 1.0 である。母乳中の一部の薬剤の濃度は血漿中濃度よりも著しく高い場合がある.例えばエリスロマイシンなど：母乳中の薬剤が母乳栄養児に悪影響を及ぼすかどうかは主に次の要因に関係する：①母乳中の抗菌薬濃度母乳中の抗菌薬濃度は母体血清薬濃度の 50％以上であること アミカシン.アンピシリン.カルベニシリン.クリンダマイシン.エリスロマイシン.クロラムフェニコール.ゲンタマイシン.カナマイシン.ラミフェン.メチシリン.ストレプトマイシン.スルホンアミド.テトラサイクリン.トブラマイシン.メチシリン。 乳汁濃度が母体血清薬物濃度の25％未満である抗菌薬は.一般的に臨床的に重要なものを生成しない：アロキサシリン.アミネプチン.セファゾリン.セフメノキシム.セフペラゾン.セフォタキシム.セフォキシチン.セフタジジム.セフロキシム.メロキシシリン.ナリジクス酸.フラントイン.メトロニダゾール.ベンザチアゾール・ペンシリン・ペンシリGなど；②乳汁分泌：大量の乳汁分泌によりそれに比例して多くの薬物を吸収します。 乳幼児のクリアランス能力：新生児期は生体の発達が不十分で.抗菌薬の代謝・排泄機能が低く.副作用が出やすい ④薬理作用：抗菌薬にはそれぞれ薬理作用があり.血液から母乳に移行しやすく.同時に乳房の腸管から吸収しやすい薬は副作用が出やすい。 母乳中によく排泄され.乳房に障害をもたらす抗菌薬としては.テトラサイクリンがあり.その摂取により乳歯に障害をもたらすことがある。 母乳中のサルファ剤の量は.24hに乳児に投与した量の1/3にもなり.この量で黄疸が出ることがある。 グルコース-6-リン酸脱水素酵素を欠く乳児の場合.母乳中のサルファ剤.クロラムフェニコール.フランに対して異常に感受性が高くなり.溶血性貧血を起こす可能性があります。 メトロニダゾール及びキノロン系薬剤の母乳成分には.骨異形成の可能性がある。 エリスロマイシンの点滴は.乳汁中の薬物濃度が母体血中濃度の4～5倍となる場合に行う。 ストレプトマイシン.カナマイシンは.特に母親の腎機能が低下している場合.乳汁濃度が25倍になることがあり.母乳栄養児に腎障害を起こすことがある。 ペニシリンやセファロスポリンは乳児に安全であり.使用可能であるが.アレルギー反応に注意する必要がある。