目的】救急診療科における重症患者の予後を予測する重症度スコアリングシステムの実現可能性を検討する。
方法：2005年10月から2006年8月までに救急科に入院した重症患者103例を選び，Acute Physiology and Chronicity Score II（APACHEII），Acute Physiology and Chronicity Score III（APACHEIII），簡易急性生理学スコアII（SAPSII），死亡確率モデル（MPM）スコアリングシステムを用いて救急室入院時と最悪24時間の予後の計算と死亡予測を行った． MPMスコアリングシステムを用いてスコアを算出し.救急外来受診時および24時間ワースト値での死亡率を予測し.救急外来受診時および24時間ワースト値での予後の違いが統計的に有意であるかどうかを分析した。
結果：各スコアリングシステムにおいて，入院時および24時間の最悪値における予後に有意差は認められなかった（p>0.05）． 各種スコアリングシステムのスコアと予測死亡率は生存群と死亡群で有意に異なり.入院時のスコアが高いほど重症で死亡率も高いことが示された。
結論：すべてのスコアリングシステムは，救急医療における重症患者の予後予測に用いることができる． 入院時にスコアリングするパラメーターの選択は予後予測に大きな影響を与えなかったが，入院時のAPACHEIIスコアリングシステムが依然として好ましいとされた．
キーワード：重症.急性生理・慢性期スコアII.急性生理・慢性期スコアIII.簡易型急性生理スコアII.死亡確率モデル
北京市海淀病院救急部 劉紅傑.趙子英要旨：北京市海淀病院救急部 劉紅傑.趙子英要旨：北京市海淀病院救急部 劉紅傑.趙子英要旨：北京市海淀病院救急部 劉紅傑.趙子英概要：目的は以下の通り。方法：10年前から10年前までに救急救命センターに入院した103名の患者さん全員。2005年10月から2006年8月までに救急救命センターに入院した103名の患者全員を対象に.APACHEII.APACHEIII.SAPSII.MPMo.MPM.MPAでスコアリングし.予測される道徳度を算出した。MPMo.
1981年にKnausがクリティカルケアスコアリングシステムを提唱して以来.国内外の学者は20年以上の集中的な研究の末.第4世代のスコアリングシステムを導入したが.最もよく使われているスコアリングシステムは依然として第2.第3世代であり.特にAPACHEスコアリングシステムは今でも最も広く使われ権威あるスコアリングシステムである。 しかし.クリティカルケアスコアリングシステムのパラメータを選択するタイミングについては.まだ議論の余地がある。 本論文では，2005年10月から2006年8月までの救急医療における重症患者103例を選び，救急外来受診時のパラメータと24時間後の最悪値をそれぞれ選択し，APACHEII，APACHEIII，SAPSII，MPMo，MPM24スコアリングシステムを適用し，救急医療における重症患者の予後予測における両スコアリングシステムの違いと精度を解析・比較検討した． 救急外来でのクリティカルケアスコアリングの普及を目指します。
材料と方法
2005年10月から2006年8月までに救急外来に入院した14歳以上の重症内科患者を対象に.24時間以内に死亡した患者.自然退院または治療放棄した患者.< span="">14歳の患者.冠動脈バイパス移植後の患者を除いて抽出し.救急外来入院時から退院時まで観察.観察期間に入院した場合は退院時まで追跡調査を実施した。
メソッド
蘇生ユニットへの入院時と24時間の最悪値時に別々のデータを収集し.各患者について一般状態.主診断.必要なパラメータを記録した。
各スコアリングシステムについて，死亡リスクと必要な変数を記録した． 百都臨床医学スコアリングソフトウェア2005」を用いて，各患者の入院時および24時間の最悪値でのスコアと死亡リスクの算出を行った．
生存者と死亡者のスコアの差を比較するためにt検定を適用し.死亡リスクと実際の死亡率の差を予測するためにu検定を使用した。
急性期医療における重症患者の状態評価と予後・死亡率予測における4つのスコアの精度を比較するために2検定を適用したこと。
統計的有意性が得られた。
結果
男性44名.女性59名の計103名が登録され.平均年齢は67.4±20.5歳で.最高齢は96歳.最年少は18歳であった。 登録された全症例のうち.重症感染症13例.進行性腫瘍5例.循環器疾患14例.呼吸器疾患33例.消化器疾患7例.脳血管障害6例.中毒14例.代謝性疾患6例.窒息1例.溺死1例である。
患者は予後により生存群（n=70）と死亡群（n=33）に分けられ.実際の死亡率は32％であった。 入院時および入院後24時間の最悪値パラメータをもとに，APACHEII，APACHEIIIおよびSAPS IIスコアリングシステム（表1，2参照）を用いて，それぞれ2群のスコアおよび罹患率・死亡率を算出し，2対2の比較を行った． このことは.予測される予後と値をとった時点との間に有意な関係がないことを示している。 入院時のSAPSIIの予測死亡率（32％）は，実際の罹患率および死亡率（32％）と一致した． は.その
表1 2つの撮影時点における各採点システムの採点結果の比較
入院時24hワースト値入院時24hワースト値入院時24hワースト値
完全群 19.26±7.88 20.08±8.65 62.02±26.70 64.11±28.50 41.63±17.90 42.87±1.0
生存群 16.88±6.57 17.12±6.80★ 53.58±2296 53.36±24.45★ 37.52±14.73 37.93±14.80★ 生存群
死亡群 24.68±8.15 26.61±8.96▲ 80.35±25.76 84.81±27.52▲ 51.03±15.44 54.13±16.46▲ ▲ ▲ ▲死亡群
注）▲生存群と死亡群の比較.▲P < 0.05,< span="">▲P < 0.01< span="">. ★入院時と24時間後の最悪値の比較. ★入院時と24時間後の最悪値の比較. ★入院時と24時間後の最悪値の比較. ★死亡群と生存群の比較. ★死亡群と生存群の比較. ★死亡群と生存群の比較. ★死亡群と生存群の比較. ★死亡群と死亡群の比較
表2 スコアリングシステムによる2つの時期の罹患率・死亡率の比較
実死亡率
入院時(%) 24hワースト値 入院時(%) 24hワースト値 (%) (%)
完全群 27.72±25.14☆★ 39.45±25.39☆★ 32±25.14☆★ 35±31.45☆★ 26.01±21☆★ 29.01±21☆★ 32 生存群 31.9±21.4 32.5±21.4★ 25.3±22.1 27.4±23.6★ 24.06±16.31 26.06±16.32
死亡群 49.2±58.7 53.8±27.7▲ 47±25.8 52±27.4▲ 39.14±25.01 39.14±25.01
注）生存群と死亡群の比較.▲P < 0.01< span="">.入院群と24時間ワーストの比較.★P > 0.05.予想死亡率と実死亡率の比較.☆彡
スコアバンド別の罹患率と死亡率の構成.予想死亡率と実際の死亡率の比較（表3.表4参照）
死亡率の実績値と期待値の間に有意な差は見られなかった（p>0.05）。 表から，APACHEIIスコアが高いほど予後が悪く，死亡率が高いこと，APACHEIIスコア>20で死亡率が有意に高いことがわかった．
症例数 死亡数 期待死亡率 実死亡率
スコア (症例) (症例) (%) (%)
合計 103 33 27.72 32★
表3.入院時のAPACHEIIスコアバンドごとの予想死亡率と実死亡率の関係
注：予想死亡率と実死亡率の比較 ★．
入院時のAPACHEIIIスコアセグメントを30点のスコアバンドとすると.10〜29点の症例が7例.死亡0例.30〜59点の症例が62例.死亡6例.死亡率9.7%.60〜89点の症例が21例.死亡16例.死亡率76.2%.90点以上の症例が13例.死亡率11％.死亡率84.6％となった。 スコアが高くなると.死亡率も大きく上昇することが示唆されています。
入院時のSAPS IIスコアを分けると（表4参照），スコアが高いほど期待死亡率は高くなるが，実際の死亡率に有意差はなかった． (P>0.05)
表4.入院時のSAPS IIスコア得点帯と実際の死亡率の関係
症例数 死亡数 期待死亡率 実死亡率
スコア（症例）（症例）（％）（％）（％）（％）。
合計 103 33 32 32☆。
注） ☆予想死亡率と実績死亡率の比較
MPMスコアリングシステムはスコアを持たず.患者の死亡リスクのみを算出できるため.本研究では.他のスコアリングシステムと比較して.実際の死亡率（32％）と有意な差はないものの.入院時のMPMII0（26.01％）は有意に低いことが示された。
. ディスカッション
ICU入室後24時間で最悪の値を示すことが多いMPM0を除く3つのスコアリングシステムが最適かどうかについては.大規模な臨床検証は行われておらず.APACHEスコアリングシステムを提唱したKnausは.各パラメーターを治療介入せずに入室当初の状態で捉えた方が患者の状態や予後を正確に判断できると主張しています[1]。 救急医が重症患者の24時間ワースト値を観察することは困難であるため.現在.救急医療において重症患者の状態を評価する特定のシステムは存在しない。 上記のスコアリングシステムを.値を取るタイミングという点で適応すれば.救急医療における重症患者にも適用することが可能である。 そうすれば.救急やICUの診療科にも対応しやすくなります。 本論文では，救急治療室入院時の最悪値と24時間後の値をそれぞれスコアリングして罹患率と死亡率を算出し，2つのスコアリング方法による重症度評価と罹患率・死亡率の予測に統計的有意差があるかどうかを確認した．
MPMIIスコアリングシステムには重症度を予測するスコアがないため，本論文ではAPACHEII，APACHEIII，SAPSIIを重症度評価に適用し，入院時のスコアと入院24時間後の最悪値の間に統計的有意差はなかった． いずれも.救急医療における入院患者の重症度評価に用いることができる。 APACHEIIIはあくまでスコアであり，期待死亡率を直接算出することはできないため，APACHEII，SAPSII，MPMIIの3つのスコアリングシステムを用いて，入院時および24時間の最悪値における期待死亡率を算出し，実際の死亡率との比較で有意差は認められませんでした． (26.01％）は.他のスコアリングシステムと比較して実際の死亡率よりやや低く.Yang Trail氏の報告[2]とは若干異なっており.その理由は.登録患者の病型や治療環境と関連していると思われる。
表3では，入院時のAPACHEIIスコアが1Oポイント上昇するごとに罹患率と死亡率が上昇することがわかった．APACHEIIスコアが10ポイント以下では罹患率と死亡率は0であり，APACHEI1スコアが20ポイント以上では罹患率と死亡率が著しく上昇した．APACHEIIスコア0～10の低スコア帯における予想死亡率（15.9%）は実罹患率と死亡率の0%と比較して高く，高スコア帯では予想死亡率0%である． APACHEI1の死亡リスク予測値（27.72％）は，実際の死亡率（32％）よりも若干低かったが，その差は有意ではなかった（p>0.05）．臨床医は，このスコアリングシステムを実際に適用して患者の状態や予後を評価する際に予測値を適宜調整し，スコアリングバンドの高い患者に対しては死亡リスク予測値を調整するよう注意すべきことが示唆された． 推定される死亡リスクは増加するはずです。
APACHEIIIスコアは死亡率と正の相関があり.APACHEIIIAスコアのカットオフスコアは6O.スコアリングバンドとして3Oポイントごとに設定されています。 APACHEIIIスコアが<< span="">60の場合の死亡率は0～9.7％.APACHEIIIスコアが>60の場合の死亡率は70％以上であり.国内外の報告と一致している[4][5]。 このことから.APACHEIIIスコアリングシステムは急性重症患者の評価にも使用でき.60点満点で重症度を分類できることが示唆された。
1984年にフランス人のLe.Gah, TRらによって.APACHEのAPS採点部分を簡略化するために開発され.SAPSIを最初に提案し.その後1993年にSAPS IIとして更新・補足された。 SAPS IIはAPACHEIIやMPM0に比べて患者の死亡リスクを予測する精度が低く.SAPS IIは患者の重症度を判断することはできても予後を正確に予測することはできないと主張されてきましたが.本研究ではSAPS IIの死亡率予測への適用は実際の死亡率に近く.梁建業氏の研究とも一致しています[7]。
MPM0,24はそれぞれICU入室時.24時間後の死亡率を予測することができ.MPM0は入室直後の院内死亡率を評価する唯一のシステムである。 本論文では.MPM0による救急重症患者死亡率の予測値と実際の死亡率に有意な差はなく.他の文献[2]と一致するが.他のスコアリングシステムと比較すると予測値は若干低い。 MPM0は計算が容易で迅速であり，様々な治療要因の影響を可能な限り排除しているが，このスコアリングシステムにおいて最も重要な生理学的変数は，昏睡または深在性硬直と急性腎不全であり，昏睡または急性腎不全のない患者に比べ4.4倍院内死亡を引き起こす可能性が高くなる． これらはすべて.予後の正確さに影響を与える可能性があります。
要約すると.入院時のパラメータを選択して罹患率と死亡率を予測する4つのスコアリングシステムは.救急医療における重症患者に適用でき.APACHEIIが好ましいが.4つのスコアリングシステムを組み合わせれば予後はより良好になるということである