要旨：本稿では.漢方医学における原発性血小板血症の病因・病態の観点から.原発性血小板血症の鑑別・治療の考え方を述べ.「若い患者は肝気滞.血熱.瘀血が多いので.治療は肝熱を清め.血熱を冷ます.古い患者は腎虚.血虚が多いので治療は腎を益して血虚を取り除く.肝臓を補い脾臓の増強を考慮して」という治療方針を提案する。 治療原則は.腎を益し.瘀血を除き.肝を補い脾を強化すること」とし.原発性血小板血症の漢方治療の新たな参考とすることを目的としています。 主な症状は.血小板減少.自然出血傾向および/または血栓症で.患者の半数は脾腫を伴うことがあります。 高齢者に多くみられますが.若年者にもみられます。 病態と主な臨床症状から.中医学では「積血」.「脈痺」.「血証」.「幽塞」に分類される。 “この病気の病態は血の問題ではない “というのが.著者らの観察から得られた結論である。 また.本疾患の症状は若年層と老年層で大きく異なり.本疾患の臨床管理は患者の年齢に合わせて行うことが良い結果をもたらすと.観察から結論づけた。 I. 病気の病因 現代医学では.ETは慢性骨髄増殖性疾患であり.その正確な原因は不明であると考えられています。 いくつかの研究では.JAK2V617FやMPLW515L/Kなどの遺伝子の後天的変異が.その下流のシグナル伝達経路を活性化することで過剰な血小板増殖を引き起こし.血小板減少.出血.血栓症.脾腫などの一連の臨床症状を引き起こすことが確認されています。 患者は疲労.倦怠感などの非特異的症状.場合によっては頭痛.めまい.かすみ目.四肢末端の麻痺や焼付き感などを伴うことがあります。 患者さんの中には.頭痛.めまい.目のかすみ.しびれ.手足の末端の灼熱感などがある方もいます。 上記の臨床症状や徴候は.中医学的メカニズムの分析において.「瘀血」という言葉で要約することができます。 ETの患者は.頭痛.四肢末端のしびれや灼熱感.あるいは血栓症による四肢の痛み.胸痛.腹痛.季肋部痛など.痛みが固定されて押さえることを拒む.2.ETの患者は.頭痛.四肢末端のしびれや灼熱感.あるいは血栓症による四肢の痛みなどがある。 ETの患者は.四肢の血栓による痛み.腫れ.壊疽.あるいは出血による皮膚の打撲.点状出血.内部では大きな脾臓.あるいは大きな肝臓を持っていることがあります。 3. ETの患者さんでは.診察や脈拍でこれらの徴候が見られることが多い。 また.瘀血が靭帯を塞いでいるため.気血の潤い.滋養の働きが悪く.患者は疲労.脱力.めまいなどに悩まされることがあります。 このように.ETの臨床症状は.基本的に中医学の瘀血証に集約されることがわかります。 原因を特定する観点から.ETにおける瘀血の主な原因は以下の通りである：1.外邪と毒：外邪の火熱.あるいは外邪の寒湿が体内に入り.陽から熱に変わり.内熱が生じ.血中の熱停滞.骨髄への内攻により血中の熱停滞.気滞となる。 2.過度の感情と意志：自由な感情や意志がなく肝気は高揚し.あるいは肝気は火となり肝熱と血滞.気も充実していて固まる。 例えば.『霊枢-万病の始まり』では.「内傷や怒りで気の上反が起こり.気が上反すれば.六輸も効かず.気の温もりが効かず.血は滞って散らない」とあります。 3.腎脾の不足：老齢で衰弱していたり.後天的に負担や病気によって起こる。 腎の気が弱く.陰火不足で骨髄に熱がこもったり.陽気不足で暖かさがなく.寒気が凝縮して血管が滞り.この病気になります。 後天の気の不足による気血のうっ滞。 結論として.本症は骨髄にあり.血の病変である。 上記の原因はいずれも.体内の陰陽のバランスが崩れ.内臓の気血のバランスが崩れ.血の滞り.気の滞り.血管や静脈の滞り.骨髄の増殖.血の滞り.血虚に至るものである。 その症状は常に実虚や純実の症状に属し.瘀血.血熱.気滞をその症状とし.気虚.陰虚をその起源とする。 若い患者さんほど肝気滞.血熱.瘀血が多く.治療は肝熱を清め.血を冷やし.瘀血を取り除くことです。 肝.脾.腎の内臓に虚証があることはほとんどありません。 その理由は.七情による内傷から病気が始まり.肝鬱気滞.肝熱血滞となるためで.『丹渓心法』に「気血が調和しているときは万病が生じないが.炒鬱があるときは万病が生じる」.「気が余っているときは火がある」.あるいは火熱毒邪.熱血滞.あるいは体が また.体の陽気が強く.心肝の火が骨髄を襲い.血の熱の停滞や気の停滞が見られることもあります。 このように.若いETの患者さんには肝気滞と血熱滞の証があり.治療は肝気を抜き.火をつけて毒素を解毒し.血を冷やしてうっ血を解消する原則に基づくことがわかります。 根拠と治療補充」にあるように.”窪みは多いが.いずれも気が流れていないことが原因であるから.その方法は.まず気を滑らかにし.次に開いて持ち上げることであり.火を落とし.痰を解消し.滞りをなくすことについては.多かれ少なかれ等分に治療すべきであろう。” このように.肝を疏泄して鬱を解消することが最も基本的な原則であり.この原則のもと.患者さん固有の脈や証と.熱や火を清める.湿を乾かして痰を解消する.溜飲を下げて節を散らすなどの治療を組み合わせて.治療の本質を見極めなければならないことがわかる。 漢方薬の治療では.清肝.抑肝散.玉金.ニーム.仏手柑.八卦掌で気を整え動かす.石膏.山梔子.竜胆.黄連.黄柏.苦参.夏空草で熱と火を清める.スイカズラ.フォーシア.ダコワーズリーフ.セプトリア.チョンロウ.虎杖.清大で熱と解毒.ウォーターヒヤシンス.二黄.玄参.生土.丹比.紅景天.ヒルで血を清冷し.瘀血を活発にします。 本剤は.熱を清め.血を冷まし.瘀血を活性化するために.他の薬と組み合わせて使用されます。 肝熱.火滞.熱滞.毒邪が生命エネルギーを傷つけ.気と陰の両方に傷害を与える場合は.肝陰を養う製品.または気を益し陰を養う製品も加える必要があります。 肝陰を養うものには.セージ.アスパラガス.黄精.乾燥蓮華草.レディースマントル.クコなどがあり.気陰を養うものには.田七人参.唐参.玄参.生土.麦門冬.志母などがあります。 治療は.肝・脾を考慮して腎を益し.瘀血を取り除く。 高齢者は.精が次第に衰え.腎・肝・脾が不足することが多く.『素問-陰陽大論』に「40歳になって陰気が半分になると.生命が衰える」とあるように.生気不足である。 また.『素問上宮天真論』では.老年期に入ると腎のエネルギーが衰え.人体の精血が不足し.内臓や五臓六腑の機能が低下し.さらには体力を消耗することが図式化されている。 腎のエネルギー不足.気の不足と血の停滞.あるいは腎の不足と邪気の停滞と閉塞により病気が形成されます。 また.脾が弱く.肝が弱く.気が血を動かすことができず.気血の停滞も重要な病態となるケースもあります。 このように.高齢者のETの病態は.腎虚と瘀血.あるいは脾虚や肝虚の組み合わせであり.常に虚の中に実があり.実に基づく若年者のETの病態とは全く異なっていることがわかります。 臨床では.腰や膝の冷痛.体や手足の冷え.疲労倦怠感.膨満感や鈍痛.便が緩く.頻尿.舌が白く毛が薄い.脈が沈んで弱い.あるいは肝腎の眩暈.腰や膝の痛みと衰弱.やせ.手足の痺れ.心熱.ほてりと寝汗.皮膚の乾燥.舌が赤く毛が少ない.渋い.脈が細かいなどの症状があることがある。 治療は攻めと補の両面から.症状と根本原因を考慮し.腎・肝・脾を補い.血行を良くして瘀血を解消することが大切です。 治療としては.腎・脾を補い.陽を温めて気を益し.血を活性化してうっ滞を解消する腎気薬や右帰薬と陽帰五積の組み合わせ.あるいは肝・腎を養い.熱を取って火を下げ.血を活性化してうっ滞を解消する左帰薬や紫白地黄湯と桃紅四五湯との組み合わせなどがあります。 また.脾腎の虚証で水湿や痰の内障を併発しやすい人には.陽を温め.水を促進し.湿を払い.痰を解消する鎮呉湯や二陳湯などを補充します。 さらに.高齢者では.義を傷めないように.三陰交.クルクマ.地黄.ガジュツ.ヒルなどの破血・利水作用のあるものをあまり多く塗らないほうがよい。 したがって.高齢者のETを治療する場合は.高齢者の身体的特徴を考慮し.腎を益し.脾を強め.肝を補いながら.瘀血を解消するように配慮し.症状と根本原因のバランスをとり.義の瘀血解消を助けるようにし.義が勝てば.邪は排除されるが.瘀血は生じないようにしなければなりません。 したがって.治療は患者の年齢.体格.特有の脈証を考慮し.瘀血を改善する薬を適用し.各種の瘀血を改善する薬の特徴と用法をマスターし.柔軟に組み合わせて的を射る必要があります。 血の滞りや熱がある場合は.Radix Paeoniae.Danpi.Dilong.Leechなどの清熱・涼血の生薬を.気の滞りが明らかな場合は.Radix Aromaticus.Yujin.Neemなどの整気・活血の生薬を加え.気の不足が明らかな場合は.Radix Astragali. Radix Codonopsis.Rhizoma Atractylodesなどの補気・補強生薬.陽虚・血滞が明らかであれば. Radix Antler Gum. Radix et Rhizoma, Cinnamomumなど陽温・除冷の生薬を加えると良い。 陰虚・火虚の場合は.陰を養い.火を下げてうっ滞を解消する必要があり.黄柏・玄牝・艾葉・地骨皮・紫微などを用います。 体質が丈夫で虚証がない場合は.血行を良くして瘀血を解消する製品を大胆に用い.血行を悪くして瘀血を排出する製品.例えば三苓やクルクマなどのサポートは控え.地亀虫.ヒル.丸サソリなどの虫薬を用いて治療効果を高め.特にヒルは血栓塞栓症の抑制に非常に効果があります。 ただし.老衰や虚弱体質の場合はこの限りではありません。 熱毒を併せ持ち.顔が赤く.目が赤く.体が熱く.のどが渇き.便や尿が乾き.舌が赤く.黄色くコーティングされている場合は.牛黄解毒片.板藍根.蚤黄.連翹.宣神.大青羊などの清熱解毒薬で治療する必要があります。 また.痰湿との組み合わせでは.Radix Panax notoginseng.Nanxing.Cat’s Claw.Bayberry.Guahu Piperなどの湿を取り除き痰を転化する生薬とAtractylodes macrocephala.Yam.Poria.白レンズ豆などの脾力を強化し気を整える生薬が少なく.痰を作る元を取り除くために組み合わせなければなりません。 虚証の場合は.症状と根本原因の両方を考慮し.攻撃性と補血性を併せ持ち.血を活性化させ.経路を明瞭にし.アンジェリカ.チュアンシオン.ダンセン.ヘンバイン.パナックスジンセンなどの血活滋養薬を応用して.血の滞りを取り除き.血散や血虚.生命エネルギーへの傷害を防止する適切な支持剤を組み合わせることが望ましい。 高齢者の場合.痰湿の内障があり.生命エネルギーが弱っているケースが多いので.湿を乾燥させて痰を解消する方法.血を養う方法.血を活性化させる方法を考慮する必要がある。
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