原発性肝細胞がんは.人間の健康を脅かす最も深刻な悪性腫瘍の一つであり.一般的な固形腫瘍の中で5位.関連腫瘍の死因の中で4位となっている。世界中で毎年26万人の新規肝細胞がん患者が発生し.その男女比は3.2：1と男性が女性を大きく上回る。新規患者の80％は発展途上国で見つかり.中国では毎年約11万人が肝細胞がんにより死亡し.世界の肝細胞がんによる死亡者全体の45％に相当する。 臨床症状や変化は複雑で.致死的な急性合併症として.上部消化管出血.肝細胞癌破裂.胆道閉塞.自然低血糖.肝腎症候群.大静脈閉塞.肝性脳症などがあり.死因としては上部消化管出血.癌節破裂による出血.次に肝性昏睡や肝腎症候群が多い。 これらの急性合併症は.外科.腫瘍内科.ICUだけでは対応できないことが多く.原発性肝がんの急性合併症の診断と治療は.医師が主に担当することが多い。
I. 上部消化管出血
原発性肝細胞癌の患者は.肝硬変.肝予備機能低下.門脈圧亢進症.食道胃底静脈瘤を併発することが多い。 上部消化管出血の発生率.副腎皮質ホルモンやホルモンの体内不活性化が低く.消化性潰瘍や胃粘膜病変は15?
蘇生対策
1.出血量を正しく見積もり.積極的に血液量を増やし.ショックを改善する。
2.薬物療法
(1) バソプレシン：
下垂体後葉ホルモンが内臓血管を急速に収縮させ.門脈に入る血液を減らし.門脈圧を下げて止血効果を発揮し.止血の成功率は50～70%である。 治療効果に応じて徐々に増量できるが.0.4U/minを超えないこと。 出血がコントロールされた場合は.8～12時間投与を継続し.その後中止することが望ましい。 また.出血の治療に拡張薬であるニトログリセリン.フェントラミンを併用することで.門脈圧を著しく低下させ.局所効果を高めて心血管合併症を予防することができる。
(2) 合成成長抑制剤：
門脈幹血流を減少させ.門脈圧を下げることで凝固条件を整え.出血を止める成功率は70% ~87%です。 オクトレオチドは.食道静脈瘤破裂に合併した原発性肝細胞癌の治療薬として.より有効で安全な薬剤です。 その止血効果は用量依存的であり.オクトレオチドは0.1mgを静脈内投与した後.出血が止まるまで25ug/hのマイクロポンプを連続投与するとより効果的であることが研究で明らかにされています。
（3）その他の止血剤：
H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬は.胃酸の分泌を抑制して胃粘膜の修復を促進し.血管のびらん予防や治療に重要な役割を果たす。 ノルエピネフリン冷液を断続的に経口投与すると.眼底や食道下部の小静脈を収縮させ.止血効果を奏することができます。
3.ダブルバルーン3室チューブ圧迫：
破裂した食道胃底静脈瘤出血の救済に適応され.現在も出血を伴う門脈圧亢進症の診断・治療ガイドラインに掲載されており.即効的な止血効果があり.結紮・硬化療法注入前の使用が提唱されています。 改良型の1カプセル型と5チャンバー型が臨床使用されている。 膵臓の裂傷には禁忌である。
4.内視鏡的止血法：
内視鏡的止血法は.現在.消化管出血の治療法として選択されている。FleischerDは内視鏡的局所止血法を以下の4つに分類している：
（1）止血剤の局所散布.
（2）止血剤の局所注入.
（3）機械圧迫法.
（4）熱発凝固療法。 その他.内視鏡的硬化療法や接着剤注入療法.ループ結紮療法.内視鏡的ループ結紮療法などは.現在では秋田結紮術や5リング法.7リング法などを用いて.安全で好ましい結果をもたらす止血手段となっています。
原発性肝細胞癌の自然破裂は.進行した肝細胞癌の重大な合併症の一つであり.肝細胞癌の発生率は約14?5%.死亡率は高く.肝細胞癌患者の死因の4～5位を占めている。 肝細胞がんの破裂は.発病時の壊死や軟化.腫瘍による血管の侵食などにより.がん組織が自然に破裂することが主な原因です。 肝細胞癌の自然破裂の診断には.CTが大きな価値を持つ。 肝細胞癌の破裂は.急性に発症し.多量の出血を伴い.ショックを伴います。 肝細胞がん破裂の治療は.出血量が多く.ショックを伴いながら.急速に進みます。 手術が治療の中心であり.肝切除は破裂性PHC出血患者の予後を改善する有効な手段であることに変わりはありません。 外科的切除が不可能な症例や.全身状態が悪く重症の症例では.局所縫合だけでなく.大きな卵膜タンポナーデ縫合もしばしば行われる。 近年.緊急介入の発達に伴い.中国では肝細胞癌破裂出血に対する経肝動脈化学塞栓療法（TACE）が広く行われるようになりました。 腫瘍の隣の多点に無水アルコールを注入することで.細胞のタンパク質凝固を引き起こし.がん細胞のアポトーシスにつなげることができます。 進行した肝細胞癌の破裂やChild-pughグレードCの肝機能を持つ患者は.手術を考慮せず.対症療法で治療する必要があります。 予後は非常に悪く.短期間で死亡することが多い。 このような患者には.門脈圧や肝動脈圧を下げるオクトレオチドなどの薬剤を長期的に使用することが有効であると考えられる。
3.胆道閉塞
進行した肝細胞癌の患者の約19～40％が黄疸を合併しているが.胆道閉塞を合併した肝細胞癌は肝細胞癌の1?5～10％に過ぎない。
臨床的には.肝細胞癌患者の黄疸は3つのカテゴリーに分けられます：
1.進行した肝細胞癌の腫瘍による肝実質の広範囲な破壊によって引き起こされる肝細胞性黄疸.
2.巨大な肝細胞癌の塊または肝門リンパ節への転移による胆管の閉塞と肝門腫瘍による肝外胆管の圧迫による黄疸.
3.肝細胞癌が胆管に侵入してできる胆管癌塞栓による胆管の閉塞によって起こる黄疸.。
3. ERCPは.肝細胞癌と閉塞性黄疸の患者さんの診断と治療に有効で.胆管閉塞の内・外ドレナージ.拡張術.ステント留置術など.近年の低侵襲治療における最も価値ある進歩である利点があり.原発性肝細胞癌（HCC）と併発した場合 低侵襲治療の最近の進歩で最も価値があるのは.閉塞性黄疸を合併した原発性肝細胞癌です。
胆道がん塞栓を伴う原発性肝細胞がんは.現在.主に積極的な手術によって治療されており.併用療法（TACE＋T字管化学療法薬の点滴または注入）と組み合わせることで.予後や治療成績を著しく改善することができます。 肝動脈結紮術は.びまん性腫瘍病変や.重要な解剖学的構造への浸潤.重度の肝硬化.肝切除に耐えられない肝機能障害により切除できない大きな腫瘍に適応されます。 腫瘍の胆管圧迫による閉塞性黄疸に対して.手術の適応がない場合は.アルゴンヘリウムナイフと経皮的肝胆管ドレナージ（PTCD）の併用治療が.患者のQOLを著しく改善し生存期間を延長させる。 PTCDを併用したTACEは.手術の適応とならない進行した患者さんの胆管閉塞を効果的に解消し.肝機能を改善することができ.手術で治療できない胆管閉塞に対するより安全な方法であると提唱されています。
近年.肝細胞がんを合併した胆管閉塞に対して.内視鏡的ドレナージ付き胆道ステント留置術が有効な治療法となっており.一般的には十二指腸乳頭からの内視鏡的留置と肝臓からの経皮的留置というルートが使われています。 この場合.外部ドレナージにより胆管内の圧が下がり.炎症性浮腫が軽減されれば.ガイドワイヤーは容易に狭窄部を通過することができます。
自然発症の低血糖症
進行した肝細胞癌の患者は.しばしば低血糖症状を呈し.さらには低血糖性昏睡を伴い.高い罹患率と死亡率を示します。
文献で報告されている発生率は最大で10～30％です。 低血糖の原因は複雑ですが.一般的には以下のように考えられています：
1.巨大な腫瘍組織が正常な肝臓組織のほとんどに取って代わり.毎日大量のブドウ糖を消費している；
2.原発性肝癌の患者.特に肝硬変と合併すると肝機能が低下し.グリコーゲン合成.分解.グルコネーゼ生成が弱まり.低血糖.さらには昏睡状態になる；
3. インスリンの分泌が弱いか異所性であるため.血中インスリン濃度が高くなる。 このような自然発症の低血糖は突然起こるため.極めて重篤で改善が難しく.糖分を補給していても血糖値がゼロになることがあります。 臨床現場では.肝細胞がんの患者さんにめまい.動悸.冷や汗.意識障害が現れた場合.一般的な昏睡の原因とともに複合低血糖の可能性を考慮し.早期発見.早期是正を行う必要があります。
特徴：
1.数秒から数十秒の突然の急激な昏睡.
2.主に1時から7時に起こり.日中のエピソードは少ない.
3.ブドウ糖輸液で緩和できる.
4.肝臓疾患の進行とともにエピソードの程度と頻度が増すことがある。 したがって.状態をよく観察し.血糖値をモニターし.血糖値やインスリン値に応じて.主に食事やカロリー配分を調整し.低血糖反応のエピソードを減らし.修正する対策をとることで.良い結果を得ることができます。 低血糖性昏睡の場合.ブドウ糖の補充は.副腎皮質刺激ホルモンを含むグルカゴンの即時補充を伴う必要があります。
V. 肝腎症候群
肝腎症候群は機能性腎不全としても知られ.腎血管収縮と糸球体濾過率の劇的な低下を特徴とします。 現在の研究では.腎血管の収縮は.血中レニン・アンジオテンシンIIの増加.肝不全における内毒素血症.肝臓における血管拡張物質とキニノーゲンの合成の低下と関連しており.しばしば重度の電解質異常.低カリウム血症.アシドーシスを伴うことが明らかになっています。 肝腎症候群は進行した肝細胞癌の重篤な合併症であり.死亡率が高く.有効な治療法がない。 中医学的根拠に基づいたルバーブベースの保存浣腸にドーパミンを腹腔内に注入し.タキフィラキシーを行うことで.一定の効果が得られています。 感染症.出血.電解質異常.腹水の不適切な排出.利尿など.肝腎不全の素因を早期に予防.除去することで死亡率を下げることができる。 拡大治療.血漿やアルブミンの適切な補充による全身状態の改善.肝腎循環改善薬の適用.腎毒性薬の回避.一度腎不全に陥ったら漢方薬と西洋薬を併用して積極的に蘇生する必要があり.一方で早期の血液透析.利尿剤の併用適用.人工肝臓の使用は有効であろう。
VI.大静脈閉塞
肝細胞癌は下大静脈に浸潤し.癌血栓や癌血栓を形成するため.下大静脈閉塞として現れ.その発生率は海外で30％～47％.中国で2％未満と報告されている。 これらの患者の肝細胞癌の臨床症状は非典型的であり.下大静脈閉塞と門脈圧亢進の症状が主である。 超音波検査では.肝内腫瘍.静脈内がん血栓.血行動態の変化などの超音波的特徴を示すことができ.検査.手術.介入のフォローアップに大きな価値を発揮することができる。 画像診断では.下大静脈および/または肝静脈の筋状占拠など.下大静脈閉塞の徴候を示すことがある。 この合併症は.生存期間が長くなり.介入や他の治療法が利用できるようになると増加する傾向がある。 治療：下大静脈に浸潤した肝細胞癌による下大静脈閉塞の外科的管理は不可能である。 血栓溶解療法やバルーン拡張術だけでは.内ステントの留置に比べ効果が低い。 金属製の人工内耳は.持続的な張力によって内腔を開いた状態に保ち.病変部の弾性収縮を防ぐと同時に.腫瘍組織には大きな押し出し圧がかかり.その成長を阻害する。 しかし.インターベンションは.血栓や腫瘍塞栓の脱落による肺塞栓症.ステントの心臓への不正確な留置や脱落.血管の穿孔や破裂.心不全などの合併症を伴うため.下大静脈拡張前の血栓溶解が推奨され.肺塞栓症の予防に有効である。
VII 肝性脳症
肝性脳症は末期肝細胞癌の合併症として多く.約30％の患者がその結果死亡しています。 肝性脳症の発症は.肝機能の不全と密接に関係しています。 上部消化管出血.肝細胞がんからの破裂出血.二次感染.腹水の過剰排出.大量利尿剤の使用.外科的外傷.肝障害薬の適用.高蛋白食などが引き金となります。
治療：肝細胞癌に肝性脳症を合併すると.予後が悪くなるため.早期発見.早期診断.早期治療を重視する必要があります。
1.腫瘍特異的治療：通常.肝性脳症の患者さんには.手術.放射線治療.化学療法などの腫瘍特異的な「積極的治療」はほとんど行いません。
2.
3.栄養と食事：タンパク質の摂取を制限し.十分なカロリーとビタミンを確保する。食事ができない患者には.経鼻栄養や点滴による補充を行う。
4. 早期の脳栄養剤やフリーラジカルの生成を防ぐ・抑える薬剤が肝性脳症の発生を抑えることができるとする文献もあり.例えば少量のマンニトールを使用するなどの方法があります；
5.漢方治療。 原発性肝がんの急性合併症は.肝がんの晩期症状であり.多くの患者さんがその末路を辿ることになります。
そのため.肝臓がんや肝硬変の合併症の予防と治療には.早期発見.早期診断.標準的な治療をキャッチすることが最も効果的な方法である。 また.消化管の固形腫瘍の治療では.現在.早期かつ一貫した生物学的コンディショニング療法が特に重視されており.個人のがんに対する抵抗力を変調させ.各種治療法の効果を高め.急性合併症の発生を最小限に抑えることができる。