びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）は.非ホジキンリンパ腫（NHL）の30～40％を占め.最も一般的な病型です。 この10年間で.抗CD20モノクローナル抗体リツキシマブ（R）の使用により.DLBCLの治療において画期的な進歩がもたらされました。 リツキシマブと化学療法を併用したいくつかの国際多施設共同臨床試験により.国際予後指数（IPI）リスク.年齢などに基づいてDLBCLの治療を層別化する戦略が確立されています。 これらの研究は.DLBCLの治療が.層別化治療や比例配分治療に重点を置き.ますます洗練され.正確になってきていることを示しています。 しかし.この大きな進歩の一方で.多くの新しい疑問も生じており.その解決にはやはり多施設共同前向き臨床試験が必要であることは間違いない。 また.これらの知見は外国に由来するものであり.東洋と西洋の集団の遺伝的差異を考慮すると.中国のDLBCL患者を対象とした多施設共同前向き臨床試験を実施し.国民集団におけるDLBCLの最善の治療方針を確立することが必要であると考えられます。
DLBCLのファーストライン治療 貴州医科大学附属病院血液内科 孫志強氏
一次治療では.主に年齢とIPIリスクに基づいて.高齢者（60歳以上）.若年低リスク（補正年齢IPI（aaIPI）スコア0-1）.若年高リスク（aaIPIスコア2-3）のDLBCLに3段階に分けて治療が行われます。
高齢者DLBCL いくつかの国際的な多施設共同前向き無作為化臨床試験により.R-CHOPレジメンの第一選択治療の地位は確立されている。 例えば.フランスのGELA試験やドイツの高悪性度非ホジキンリンパ腫（DSHNHL）研究グループによるRICOVER-60試験では.R-CHOP群がCHOP群よりも無イベント生存期間（EFS）.無増悪生存期間（PFS）.無病生存期間（DFS）.全生存期間（OS）に優れていることが示されています。 また.RICOVER-60試験では.高齢の原発性DLBCLに対しては.R-CHOP-14の6コースが最適な選択肢であることが示唆されています。
若年低リスクDLBCLを対象としたMInT試験の34カ月追跡データでは.リツキシマブと化学療法併用群（413例）は.化学療法単独群（411例）に比べて3年EFS（79％対59％.p＜0.0001）とOS（93％対84％.p＝0.0001）が有意に良好であったことが示されています。 異なる化学療法レジメンを比較すると.3年EFSとOSはR-CHOP-21群とR-CHOEP-21群で同等であり.したがって.6コースのR-CHOP-21レジメンは若年低リスク原発DLBCL患者に推奨されます。
若年高リスクDLBCL aaIPIスコアが2～3の若年患者には.受け入れられている治療オプションはなく.主な治療戦略はリツキシマブと大量または高集中化学療法の併用と.寛解時の自家造血幹細胞移植（ASCT）です。 イタリアのGIMURELL試験の結果.この治療法の4年FFSとOSはそれぞれ73％と80％で.過去の対照群と比べて有意に良好であり（44％と54％.p=0.001と0.002）.患者さんの忍容性も良好であることが示されました。
維持療法 ECOG4494試験では.CHOP＋リツキシマブ維持療法（MR）はCHOP単独療法と比較して2年FFSを有意に改善した（74％対45％.P<0.001）一方.R-CHOP群とR-CHOP＋MR群の間には有意差がなかった（77％対79％.P=0.81）ことが示唆されました。 したがって.リツキシマブ＋化学療法による寛解後の患者さんには.リツキシマブ維持療法を行わないこともあります。
再発難治性DLBCLの治療について
再発難治性DLBCLに対する主な治療戦略は.リツキシマブと化学療法を併用した寛解導入後のASCTである。
前向き無作為化臨床試験HOVONでは.CD20陽性の再発進行性リンパ腫患者（DLBCL患者の89％～91％）において.R-DHAP治療の客観的寛解率（ORR）は75％と.DHAP単独群の54％より有意に高いことが示されました（p＝0.01）。 中央値24ヶ月の追跡調査において.R-DHAP群のEFSとPFSはそれぞれ50％と52％であり.DHAP群の24％（P<0.001）と31％（P<0.002）に比べても有意に良好であった。 導入化学療法へのリツキシマブの追加も.ASCTを受けた再発難治性患者において有益であった。 あるレトロスペクティブな研究では.R-DHAP + ASCT を受けた 22 例は.過去の対照群と比較して 2 年 OS が有意に高 いことが示された（74% 対 33%.P=0.0424）。
リツキシマブがDLBCLの一次治療に広く使用されるようになり.リツキシマブ＋化学療法後の再発難治性患者に対するサルベージ療法も現在の研究焦点の一つになっています。 GELA LNH 98-5試験では.R-CHOP化学療法を受けた患者において.リツキシマブとサルベージ療法の併用は再発後の2年生存率を改善しませんでした（p=0.23）。 しかし.Palaciosらは.R-CHOPまたはR-CHOP類似の化学療法後に再発・進行したリンパ腫患者は.再びリツキシマブを含むレジメンで治療した方が良いと報告しています。
DLBCLにおける放射線治療の治療状況
DLBCLにおける放射線治療の役割については.歴史的に議論のあるところである。 リツキシマブ使用前の時代には.SWOG 8736試験で.大きな腫瘤のないI期またはII期の患者において.CHOPとinvolved field radiotherapy（IFRT）の併用は化学療法の回数を減らすことを示唆し.GELA LNH 93-1 試験ではACVBPレジメンなどの強力化学療法はCHOP + IFRTよりも優れていると示され.ECOG 1484試験ではCR達成のためのCHOP治療8コースとその後の ECOG 1484試験では.CRへのCHOP8コース後のIFRT併用はDFSを改善し.局所症状を抑制することが示され.GELA 93-4試験では.CHOP4コースでのIFRT併用と非併用はEFSとOSにおいて同等であることが示されました。
rituximab導入後.SWOG 0014試験では.aaIPI=0で大きな腫瘤のない早期DLBCL患者において.R-CHOP+IFRT3クールで4年OS92%とMInT試験と同等であったことから.NCCN（National Comprehensive Cancer Network）2009ガイドラインでは.大きな腫瘤がない早期DLBCL患者においてR-CHOP+IFRT3クールで投与することが推奨されています R-CHOP＋IFRTの3コース.またはR-CHOPの6～8コースが行われる。
放射線治療が早期DLBCL患者の一部に有効であることは明らかである。 では.どんな人が恩恵を受けられるのでしょうか。 Sehnらの研究は.PETの結果が早期DLBCL患者における放射線治療の予測因子となりうること.また.R-CHOP3コース後にPETが陰性となった患者には放射線治療の必要がないことを示唆するものである。
縦隔大型B細胞リンパ腫
縦隔大型B細胞リンパ腫（PMBCL）はDLBCLの特異的なサブタイプで.DLBCLの約6％から10％を占めています。 レトロスペクティブな研究により.PMBCLの一次治療において.強化用量化学療法レジメン（例：MACOP-B.VACOP-B）はCHOPまたはCHOP類似レジメンよりも優れていることが示されています。 PMBCL細胞はCD20を発現しているので.リツキシマブを導入することで効果を上げることができるのでしょうか？ これについては明確な結論は出ていませんが.上記のDLBCLに対するリツキシマブの臨床試験の中にはPMBCLの患者さんも含まれており.例えばMInT試験には全体の11％のPMBCLの患者さんが含まれていますので.リツキシマブと化学療法の併用によりPMBCLの効果がさらに高まる可能性があると推測されています。 Dunleavyらは.原発性PMBCL患者においてDA-EPOCHとR-DA-EPOCHの有効性を比較し.両群の追跡期間中央値はそれぞれ8.6年と3.4年で.R-DA-EPOCH群のOS100％とEFS94％に対し.DA-EPOCH群94％（p=0.1）と64％（p=0.036）でありました と述べ.リツキシマブがPMBCLの有効性を高める可能性があると結論付けました。
PMBCL患者の多くは.化学療法だけでは完全に除去できない可能性のある大きな縦隔瘤を有しているため.IFRTはPMBCL患者によく使用されてきた。 Dunleavyらは.R-DA-EPOCH化学療法との関連で.放射線療法を省略できることも示唆した。 したがって.PMBCL患者における放射線治療の必要性と.放射線治療を必要とする患者の割合については.さらに明らかにする必要があります。