慢性胆嚢炎と胆嚢結石の内科的治療に関する中国のコンセンサス（2014年）
I. 前書き
(i) 本意見募集の背景と手続き
慢性胆嚢炎と胆嚢結石の診断には.臨床症状.徴候.臨床検査が重要な役割を果たすが.特異性に欠ける。 超音波検査は.通常.画像診断の最初のステップとなります。 現在.中国の消化器内科では.エビデンスに基づく医学的根拠に裏付けられた慢性胆嚢炎および胆嚢結石の診断と治療に関するコンセンサスオピニオンは構築されていない。
中国消化器病学会誌編集委員会は.慢性胆嚢炎と胆嚢結石の診断と治療の標準化を図るため.中国国内の消化器病専門医と放射線科医数名に専門委員会を結成してもらい.中国における慢性胆嚢疾患の疫学動向.最近の研究成果.エビデンスに基づく医学研究.さらに「消化器病治療ガイドライン」（第3版）や国際ガイドラインに基づき「中国慢性胆嚢炎と胆嚢結石の診断・治療についての合意意見書」の作成を依頼し.この度.その承認を得た。 中国における慢性胆嚢疾患の疫学的動向.最近の研究成果.エビデンスに基づく医学的根拠をもとに.消化器疾患治療ガイドライン（第3版）.国際ガイドライン.最新の研究成果を参考に.コンセンサスを策定した。
その目的は.慢性胆嚢炎と胆嚢結石の内科的管理のための合理的で標準化された戦略を提供することである。
著者らは本文の第一稿を作成し.専門委員に送付して修正とフィードバックを求めた。 専門委員会では.全文の要点をまとめて議論し.修正案を提案して無記名投票（投票方法：①全面的に賛成.②一定の留保を付けて賛成.③大きな留保を付けて賛成.④留保を付けて反対.⑤全面反対）.①＋②＞8割を選んだ人の数が賛成となりました。
著者は.専門委員会のコメントに従って予稿を修正し.さらに各専門委員による確認を経て最終稿とする。
(ii) このコンセンサスの参照元とエビデンスグレーディング
専門委員会は.PubMed.Wanfang Data Knowledge Service Platform.China Knowledge Resource IntegratedDatabase（CNKI）などのデータベースをキーワード検索し.慢性胆嚢炎・胆嚢結石の診断・治療に関する文献を解釈・分析し.臨床現場において慢性胆嚢炎・胆嚢結石の診断・治療でよく直面する問題点を回答していくもの。
すべてのコンセンサスオピニオンは.エビデンスに基づく医療に基づいており.文献に記載されているように.2009年オックスフォード証拠分類と推奨の強さの基準に従ってラベル付けされています。 このコンセンサスで取り上げられている治療戦略の大部分は.エビデンスに基づく医学によって支持されており.すべての薬剤投与量は.肝機能および腎機能が正常な患者を対象としています。
疫学
個々の文献によると.慢性胆嚢炎と胆嚢結石の有病率は16.09％であり.中国の良性胆嚢疾患の74％と68％を占めています。 海外のデータによると.胆嚢摘出術を受けた患者の92.8％が慢性胆嚢炎で.男性より女性の方が多く（79.4％に対し20.6％）.50歳前後に発症のピークがあるそうです。 胆嚢結石の割合が最も多い。
胆嚢結石は慢性胆嚢炎の最も一般的な危険因子であり.慢性石灰性胆嚢炎は慢性胆嚢炎全体の90-95%を占め.慢性非石灰性胆嚢炎は慢性胆嚢炎全体の4.5〜13.0%と.あまり一般的ではありません。
主な病因・病態
(a) 慢性石灰沈着性胆嚢炎の病因と病態
1.胆嚢結石：結石により膀胱管の閉塞と胆嚢粘膜の損傷を繰り返し.胆嚢壁の炎症反応.瘢痕形成.胆嚢機能不全を引き起こす。 高齢の慢性胆嚢炎患者を対象とした研究により.炎症反応の重症度は結石の最大径と正の相関.結石の個数および年齢と負の相関があり.孤立性大結石は慢性胆嚢炎の高リスク予測因子であることが示されています。
2.細菌感染：正常な胆汁は無菌であるはずで.結石が胆嚢や胆管に詰まって閉塞すると.腸内細菌に逆行感染することがある。 胆嚢以外の手術.急性および慢性胆嚢炎患者のそれぞれ16%.72%.44%で胆汁培養が陽性であり.黄疸のある患者では胆汁の最大90%に細菌が検出されるという研究報告があり.不完全な胆管閉塞が細菌感染の重要なリスク因子であることが示唆されています。
慢性胆嚢炎の病原細菌は.主に腸管からの逆行性感染によるもので.病原細菌の種類は基本的に腸管のものと同じで.グラム陰性菌（74.4％）を中心に.Escherichia coli（23.9％）Bacillus immobilis（32.7％）Aspergillus chimaericus（19.3％） などである。 最近の研究では.H, pylori感染が慢性胆嚢炎の発症に関連している可能性が示唆されています。
(ii) 慢性非石破性胆嚢炎の病因と病態
1.胆嚢の動態異常：胆汁うっ滞は慢性非石灰性胆嚢炎の重要な原因である。 結石のない患者において.cholecystokinin-stimulated scintigraphy (CCK-HIDA) ejection fractionの減少（<35％）は慢性非石灰性胆嚢炎を強く示唆している。 しかし.中国ではこの検査はほとんど行われていません。
2. 胆嚢虚血：一般的な原因は.敗血症.ショック.重症外傷.熱傷.血管収縮剤や昇圧剤の使用.胆嚢以外の大手術などの重症疾患で.いずれも虚血や局所的な炎症反応.胆嚢粘膜の壊死を引き起こす可能性がある。
3.その他：ウイルスや寄生虫による感染症は.胆嚢炎の数少ない原因の一つです。 慢性非ストレス性胆嚢炎の発症には.慢性的な空腹感や過食.栄養過多など.食生活の要因も関与していると言われています。
IV. 診断と評価
(i) 臨床症状
腹痛は慢性胆嚢炎のほとんどの症例で見られる症状であり.その発生率は84％です。 腹痛の発生は.高脂肪.高タンパク食と関連していることが多い。 患者さんは.主に右上腹部の胆汁性疝痛や.背中に広がる鈍い痛み.数時間続いた後に治るようなエピソードをしばしば経験します。
2.消化不良：慢性胆嚢炎によく見られる症状で.56％を占め.胆道性消化不良とも呼ばれ.温感.膨満感.吐き気などの消化不良の症状が現れます。
3. 身体検査：慢性胆嚢炎患者の約34％は身体検査で右上腹部圧迫痛が検出されるが.ほとんどの患者は陽性症状を示さないことがある。
4.よくある合併症：慢性胆嚢炎や胆道性膵炎の急性発作が起こると.急性胆嚢炎や急性膵炎の兆候や症状が見られる。ミリッツィ症候群は総胆管結石に似ていて特異性はない。腸閉塞は胆石の腸閉塞が主な症状である。
5.無症状の胆嚢結石：超音波診断技術の普及により.日常の健康診断で胆嚢結石が偶然発見されることが多く.患者は明らかな症状も陽性反応もないが.中には将来症状が出る可能性のある患者もいる。
(ii) 画像診断
超音波検査：慢性胆嚢炎の診断に最も一般的で有用な検査であり.胆嚢壁の肥厚.線維化.胆嚢内の結石などを確認することができます。 30の研究のメタアナリシスでは.胆嚢の超音波検査は感度97%.特異度95%.精度96%.陽性適中率95%であることが示されています。
慢性胆嚢炎の超音波的特徴は.主に胆嚢壁の肥厚（壁厚3mm以上）と肉眼的で.胆嚢結石がある場合は胆嚢内に強いエコーと後方音響陰影があり.胆嚢内に点状低エコーの層状分布があり後方音響陰影がない場合は.胆嚢内の胆泥像であることが多い。 また.コレステロールの結晶をポリープと区別することも重要である。 超音波検査で胆嚢に体位によらない固定した強いエコーを示し.後方の音響陰影がない場合.通常胆嚢のポリープ様病変と診断される。
CT：感度79％.特異度99％.精度89％で.胆嚢壁の肥厚や結石の可能性を良好に描出し.胆嚢のジストロフィー性石灰化を評価でき.鑑別が必要な他の疾患の除外に有用である。
MRI：胆嚢壁の線維化.胆嚢壁の虚血.胆嚢周囲の肝組織の水腫.胆嚢周囲の脂肪蓄積の評価にCTより優れ.主に急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎の鑑別に使用されます。 また.磁気共鳴式胆管・膵管撮影（MRCP）は.超音波やCTでは発見しにくい胆嚢や総胆管内の小さな結石を発見することができます。
4.肝胆膵管 CCK-HIDA：胆嚢空洞化の評価や胆嚢空洞化障害の有無を確認するための画像検査として選択される。 慢性非石灰性胆嚢炎が疑われる患者では.CCK-HIDAを用いて胆嚢の動態変化を評価することができ.胆汁充満の遅延.ejection indexの低下（一般人口では70%.35%以下は低ejection indexと考えられる）.コレシストキニン注射への低反応が陽性所見となる。 胆嚢摘出術を行うと.ほとんどの胆嚢症患者は症状が緩和される。 しかし.中国での研究成果は乏しい。
(iii) 診断ポイント
右肩下がりの右上腹部痛が繰り返し発生する。 腹痛の発症は.高脂肪.高タンパク食に関連している可能性があります。
2.消化不良症状を伴い.身体検査で右上腹部の圧迫痛を伴う場合と伴わない場合がある。
3. 超音波検査およびその他の画像検査により.胆嚢結石および/またはCCK-HIDAによる胆嚢のejection indexが低い（ejection index <35％）ことが判明した場合。
4.急性胆嚢炎.機能性ディスペプシア.消化性潰瘍.肝膿瘍.急性心筋梗塞など.右上腹部痛を呈する疾患との鑑別が必要である。
V. 治療
慢性胆嚢炎や胆嚢結石の患者さんに対しては.症状の有無や合併症の有無に応じて.個別に治療を行う必要があります。 治療目標は.症状のコントロール.再発防止.合併症対策です。
(i) 無症状の慢性胆嚢炎および胆嚢結石に対する治療法
無症状の慢性胆嚢炎や胆嚢結石の患者に対しては.食事の改善.症状がある場合は対症療法的な胆道治療.経過観察の継続などを治療の原則とする。 予防的胆嚢摘出術は.特定の高リスクの患者さんに使用することができます。
1.食生活の改善：胆嚢結石や慢性石灰性胆嚢炎の発症は.食生活や肥満が関係している。 低脂肪.低カロリーの規則正しい食事を推奨し.規則正しい配給を行う規則正しい食生活を推進する必要があります。
2.胆汁酸処理。
ウルソデオキシコール酸は.親水性のジヒドロキシコール酸で.胆汁酸プールの拡大.胆汁分泌促進.免疫調整.細胞保護などの作用機序がある。 (b) 胆石症患者において.ウルソデオキシコール酸の使用は.胆道由来疼痛のリスクを低減し.急性胆嚢炎を回避し.胆嚢平滑筋収縮力と炎症性浸潤を改善するのに役立つ。
(ii) アジノミドは胆汁の合成と分泌を促進し.膵酵素の活性を高めて炭水化物.脂肪.タンパク質の吸収を促進します。 臨床で使用されている「化合物アジネミド腸溶錠」は.成分に膵酵素とセルラーゼを配合し消化を促進するとともに.ジメチコンオイルが胃内のガス排出を促進し.腹部の膨満感や不快感などの症状を改善するものである。 そのため.複合アゼルメット腸溶錠は.胆汁分泌を促進しながら.消化不良などの症状も改善することができます。
(iii) アニソトライアックスは.胆汁分泌促進作用と軽度の胆道動態促進作用を有する。
3.予防的胆嚢摘出術：（i）胆嚢癌のリスクが高い人.（ii）臓器移植後の免疫抑制患者.（iii）体格が急速に低下している人.（iv）胆嚢癌のリスク上昇につながる「磁器」胆嚢のある人。
(症候性慢性胆嚢炎及び胆嚢結石に対する治療法
治療は.主に症状のコントロールと炎症反応の除去です。
1.鎮痙・鎮痛：慢性胆嚢炎の急性発作時の胆道疝痛に用いる。 鎮痛剤であるペチジン50～100mgを鎮痛効果を高めるために鎮痙剤と併用することができる（モルヒネはOddi括約筋の痙攣を誘発し.胆管内の圧力を高める可能性があるので一般に禁忌とされている）。
なお.これらの薬剤は病気の経過を変えるものではなく.症状を隠してしまう可能性があるため.効果がない場合や痛みが再発した場合は中止する必要があります。
2.胆道系疾患の緩和：慢性胆嚢炎では.胆嚢壁の炎症性刺激と慢性線維化が多く.患者は胆道系疾患を起こしやすいとされています。 胆嚢結石が確認された消化不良患者では.胆嚢摘出術後に10％から33％の症状が緩和される。
しかし.胆道性ディスペプシアには胆道外消化器系の機能障害（胆道動態やOddi括約筋の緊張に関連すると考えられる）も病態としてあるため.複合アジノマイドなどの膵酵素を用いた胆道性ディスペプシアの症状を改善する薬剤をディスペプシアの初期に投与して消化管内の膵酵素濃度を高め消化力を高め腹部症状や栄養レベルの改善も行う必要があります。
3.抗感染症治療：慢性胆嚢炎患者の胆汁培養結果.患者の感染症の重症度.抗生物質耐性.抗菌スペクトル.また患者の基礎疾患.特に肝腎機能が低下している場合.慢性胆嚢炎における胆道感染症の治療において.抗生物質を合理的に適用することは大きな意義があります。
旧厚生省の全国細菌耐性監視ネットワークの2010年の報告によると.胆汁中のグラム陰性菌の第3.4世代セファロスポリンやフルオロキノロンに対する耐性率は56.6〜94.1％と高いことが判明しています。 したがって，慢性胆嚢炎や急性発作を伴う胆嚢結石にはpiperacillin/tazobactamやcefoperazone/sulbactamを推奨し，嫌気性菌にはmetronidazoleも効果的である．
急性胆嚢炎発作とは対照的に.慢性胆嚢炎の患者さんは胆汁培養と細菌薬剤感受性試験が完璧になるまで待ってから抗生物質を選択すると.盲目的適用による耐性の発達を避けることができます。
(iii) 慢性胆嚢炎と胆嚢結石の治療における外科的治療の位置づけ
慢性胆嚢炎や胆嚢結石は一般に内科的治療が望ましいが.内科的治療を基本として.以下の症状や徴候がある場合は外科的治療を考慮する必要がある。
1. 生活や仕事に影響を与えるような.緩和されない痛みや再発する発作がある。
2. 徐々に胆嚢壁が厚くなり.4mm以上となる。
3. 年々大きくなる胆嚢結石と.胆嚢機能の低下や障害を併せ持つもの。
4.胆嚢の壁のセラミック様変化。
(iv) 一般的な合併症と管理の原則
慢性胆嚢炎の急性発作や急性腹膜炎.急性胆嚢穿孔.重症急性膵炎などの合併症がある場合は.外科医に相談し.適時に対処する必要があります。 手術が一時的に不適当または禁忌である場合.超音波またはCTガイド下胆嚢穿刺およびドレナージ.または内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を検討することができる。
1.急性腹膜炎を伴う急性胆嚢炎：急性胆嚢炎になると.胆嚢内に胆汁が停滞し.感染と相まって臨床的に腹痛と発熱が起こり.腹部検査で腹膜炎の症状が現れることがある。感染制御が間に合わなければ.胆嚢壁に壊疽が現れ.最終的には胆嚢穿孔となり.感染性ショックという臨床症状が出て生命の危険にさらされる可能性がある。
炎症反応が早期あるいは限定的であれば腹腔鏡下胆嚢摘出術を検討し.炎症反応が遷延する場合.胆嚢周囲の癒着が強い場合.胆嚢に穿孔がある場合は.胆嚢摘出術あるいは胆嚢瘻造設術が必要である。
また.非ステンレス性胆嚢炎は.血流障害による急性胆嚢炎発作を起こすことが多く.胆嚢壁の壊疽を起こすことも多いので.これも外科的切除が必要です。
胆道性膵炎：胆石症（胆道微小石を含む）.高トリグリセリド血症.エタノールが急性膵炎の3大原因であり.中国では現在も胆道性膵炎が急性膵炎の主因である。
内科では.ルーチンの絶食.膵酵素分泌抑制.鎮痙・鎮痛治療.水分補給のサポートに加えて.中国の急性膵炎の診断と治療のガイドラインに記載されている血液と胆汁培養の10種類の薬剤感受性試験の結果に基づいて.急性胆道膵炎の治療に適した抗菌薬を選択する必要があるとされています。 総胆管閉塞や胆管炎を伴う急性胆道性膵炎の患者さんには.ERCP.経皮的肝胆管ドレナージ.手術が推奨されます。
Mirizzi症候群：解剖学的要因として.膀胱管と総肝管の長さが長すぎる.あるいは膀胱管と総肝管の合流点が低い.胆嚢頸管（Hartmann袋）近傍の結石により総肝管あるいは総胆管が程度の差はあるが閉塞する.炎症性エピソードを繰り返して胆嚢と総肝管の瘻孔を形成.膀胱管の消失.総肝管の一部あるいは全部が結石で閉塞している.などがあげられる。
臨床的特徴は.顕著な閉塞性黄疸を伴う胆嚢炎と胆管炎の再発である。 ミリッツィ症候群は胆嚢摘出術患者の0.3％～3.0％を占め.胆嚢摘出術時の胆管損傷のリスクを高めるとされています。 胆嚢摘出術の際に胆管損傷のリスクを高める（最大22.2％）。 このような患者さんには腹腔鏡下胆嚢摘出術は推奨されず.開腹手術が推奨されます。
結石性腸閉塞：小腸閉塞の1％を占め.傷ついた胆嚢と腸の間に瘻孔が形成され（胆道-十二指腸瘻が最も多く.68％を占める）.結石が瘻孔から腸に入り.ほとんどが狭い回盲部での機械的閉塞となる。 軽度の場合.閉塞は不完全であることが多い。 結石が明らかに石灰化していない限り.腹部X線検査では発見しにくいが.CTでは胆嚢の気腫化.胆嚢の収縮.閉塞部での結石が発見されることがある。 治療は.閉塞を解消するための外科的介入を基本とします。
(v) 漢方薬・鍼灸治療
漢方薬は胆嚢炎の治療に用いられてきた歴史があり.患者の臨床症状に応じて胆汁系の薬草を選択することができます。 胆嚢炎の治療でよく使われるツボは.胆のう.胆のう.陽陵泉.志門.逢山里などです。
予後について
慢性胆嚢炎や胆嚢結石の患者さんは一般的に予後良好ですが.特に胆道疝痛の患者さんでは一度症状が現れたり再発したりすると.積極的に管理する必要があり.必要に応じて外科的手術が行われることがあります。 胆嚢癌は慢性石灰性胆嚢炎と関連している。胆嚢癌患者の65％-90％は胆嚢結石を有しているが.胆嚢結石患者の1％-3％のみが胆嚢癌を発症する。
胆嚢上皮化生と微小石はより密接に関連していることが研究で示されており.胆嚢壁の著しい肥厚が超音波検査で検出された場合.胆嚢上皮化生や慢性無症状患者を真剣に診察し外科的診察に委ねる必要があることが分かっている。