CECの血管内治療技術第1章血管造影技術

CEC血管内治療法
第1章血管造影法
第1節動脈造影
動脈造影には造影剤の注入と画像シーケンスの取得が必要である。造影剤注入後.造影剤が標的血管に到達する前に画像取得を開始する必要がある。画像が取得されたら.アーティファクトを防ぐために患者に静止してもらう。造影剤の注入量は.術者の推定する標的血管の流量と流速に応じて調整する。太い血管では.短時間で十分な量の造影剤を供給できるカテーテルを選択する必要がある。血管径の小さい血管では.単孔式選択カテーテルで十分である。抵抗の大きい血管では.造影剤の注入速度を下げたり.注入時間を長くしたりすることが可能である。また.血流速度に応じて画像取得速度を調整することも可能である。首都医科大学北京路和病院血管外科張傑
I. 頭腕動脈の画像化
特徴：①大腿動脈の穿刺点から距離があり.長いカテーテルとガイドワイヤーが必要.②脳卒中のリスク（カテーテルとガイドワイヤーの操作.マイクロバブル.カテーテル内血栓症による）などが挙げられる。
造影カテーテルで大動脈弓部の各枝動脈にスーパーセレクトする場合.造影中にカテーテルが大動脈弓部に跳ね返らないように.カテーテルの先端は枝動脈に数センチ以上入り込む必要があります。大動脈弓部や弓部から分岐する血管の開口部に重大な閉塞病変がある場合は.カテーテル検査による脳卒中のリスクが高いため.患者さんには他の画像診断を検討する必要があります。
1.頸動脈造影は高圧シリンジで行うことができますが.注入時にカテーテル先端が飛び出さないように病変から十分に離し.枝血管に十分に深く入れることが重要で.血栓を防ぐためにヘパリン食塩水でフラッシュし.小さな気泡が入らないように繰り返し確認しながら行うよう注意が必要です。頸動脈の分岐部は.直交位.斜位.側位で視認することができる。頭蓋内動脈はTownsend位と側位で視認することが多い。
無名動脈では造影剤注入速度4～8ml/秒.画像取得は4フレーム/秒.投影角度は通常右前斜め（RAO）：総頸動脈では通常3～5ml/秒.2～3秒の造影剤注入となる。頸動脈分岐部は前後方向（AP）と側方（L）の位置で投影することが多い。分岐部や近位内頸動脈の病変は動脈の前壁に存在することが多いので.狭窄部をよりよく描出するために斜視や側視が必要となる。撮影中は息を止め.肩を下げていただきます。
2.鎖骨下動脈造影
大腿動脈穿刺による鎖骨下動脈造影の最初のステップは.大動脈弓部血管造影で.これは通常鎖骨下動脈を評価するのに十分なものである。しかし.鎖骨下動脈の病変が重篤な場合は.他の枝に比べて非常に進展が遅いため.オプションで血管造影による評価が必要となります。鎖骨下動脈にカテーテルを留置した後.吸引してマイクロバブルの有無を確認し.ヘパリン生理食塩水でフラッシュした後.高圧シリンジに接続する。造影剤は4～6ml/secの速度で3～4秒間注入し.4フレーム/secで画像を取得する。造影剤は動脈の巻き込みや塞栓を防ぐため.疾患や椎骨動脈開口部から離して注入する必要がある。ほとんどの場合.椎骨動脈を評価するには鎖骨下動脈像で十分である。椎骨動脈をさらに明確にする必要がある場合には.椎骨動脈が痙攣しやすいことに注意しながら.椎骨動脈に低圧で造影剤を注入することができる。鎖骨下動脈貯留がある場合は.椎骨動脈から鎖骨下動脈への逆流が確認されるまで画像取得を遅延させる必要がある。鎖骨下動脈造影は同側の上腕動脈穿刺アプローチで行うことも可能である。カテーテル挿入後.手で鎖骨下動脈造影を完了するには.通常4～8mlの造影剤で十分である。しかし.鎖骨下動脈が重症で血流が少ない場合.上腕動脈穿刺は極めて困難であり.その場合は超音波ガイドが必要となる。
II.大動脈弓部撮影
大腿動脈を穿刺し.標準的な4Fまたは5Fの大腿シースを入れ.ガイドワイヤーが左心室または冠動脈に入ることによる不整脈に注意しながら.その頭端が上行大動脈に入るまで入り.ガイドワイヤーに沿って90cmピッグテールカテーテルを入れて.チューブの頭端が上行大動脈に入るまで入るようにする。画像取得は大動脈弓.頸動脈.椎骨動脈の頭蓋外区間を含むようにする。投影角度は大動脈弓を完全に拡大するように調整する（LAO位置）。ガイドワイヤーを抜去し.ピッグテールカテーテルを高圧シリンジに接続する。造影剤の注入を開始したら.息を止め.飲み込む動作をしないように患者に指示する。造影剤は通常15mml/sの速度で2秒間注入し.4フレーム/sの速度で6-8秒間または造影剤が空になるまで画像を取得する。
3.内臓・腎動脈造影
撮影の特徴：①内臓・腎動脈は痙攣を起こしやすいため.臓器虚血を起こしやすい②呼吸や横隔膜の動きにより.これらの動脈の位置は大きく影響を受ける③大腿動脈から内臓・腎動脈へのアクセス角度は鋭く.場合によっては近位上腕動脈穿刺アプローチが必要である。
1.腹部体幹・上腸間膜動脈造影
大腿動脈を穿刺し.ガイドワイヤーを留置し.そのワイヤーに沿って4Fまたは5Fピッグテールカテーテルを横隔膜レベルまで留置する。腹部大動脈造影は高圧シリンジを用い.8-12ml/secの速度で3秒間行う。コブラカテーテルは横隔膜の動きや造影剤の押し出し時にカテーテルが飛び出さないように.内臓動脈の開口部に少なくとも1～2cm入るように選択する。腹腔幹と上腸間膜動脈への造影剤注入速度は4～6ml/秒.3秒間.4コマ/秒である。腹腔幹と腸間膜開存は側方投影で見るのが最も良いが.その遠位枝は前後（AP）または斜位で見るのが最も良い。
カテーテルを数分間内臓動脈に留置する必要がある場合.血管攣縮を防ぐためにニトログリセリンを投与することがある。
2.腎動脈造影
まず腎動脈付近の大動脈を撮影し（カテーテルの先端は腎動脈の開口部付近に位置する）.透視下でT12レベルまでガイドワイヤーを送達する。ピッグテールカテーテルを留置し.希釈した造影剤を少量ハンドプッシュし.カテーテルが内腔に入ったことを確認する。高圧シリンジを装着し.直交位.右前斜位.左前斜位で投影撮影を行う。 3つの投影角度すべてで腎臓の血管解剖を決定でき.また腎臓の大きさや形状を推定することができる。通常40mlの造影剤を15ml/secの速度で注入し.軽症の患者には30mlを12ml/secで注入すれば十分である。造影剤が上腸間膜動脈に逆流し.左腎動脈開口部の描出に支障をきたさないようにカテーテルの位置を調節することができる。選択的腎動脈造影により.腎血管の詳細な分布が得られる。コブラカテーテルは門脈である腎臓丘に送り込まれ.ガイドワイヤーを一部引き抜くことで先端を整形し.カテーテル先端を大動脈壁に沿って目的側へ滑らせる。ほとんどの場合.カテーテルは腎臓丘に飛び込むことができる。カテーテルが腎動脈に引っかからない場合は.親水性ガイドワイヤーを用いてカテーテルの送り込みを補助する。腎動脈開口部は大動脈側壁よりやや後方にあり.通常は大動脈壁に隠れて見えない。同側の前方傾斜を1 0にすると腎動脈開口部がよく見えるようになる。造影速度は3～6ml/sec.2～3秒である。カテーテルを腎動脈に数分間留置する必要がある場合は.事前に全身ヘパリンを投与し.血管攣縮を防ぐためにニトログリセリンを疼痛バーナー全体に投与する。
大動脈血管造影に使用される一般的なカテーテルは.4Fまたは5Fのピッグテールカテーテル.またはオムニフラッシュカテーテルです。カテーテルの先端は.腎動脈の開口部付近に設置される。複数のステントを検討する場合は.マーカーカテーテルを使用し.最初のマーカーを腎動脈下縁に置き.12胸椎から1腰椎のレベルまで巻き下げ.両腎を含むように横方向にも配置する。患者に息を止めてもらいながら6～15ml/secの造影剤を2～3秒間注入し.造影剤が空になるまで4コマ/secで撮影を行う。前斜位30度投影では対側の腸骨動脈分岐部.同側の大腿動脈分岐部が拡大される。
V. 下肢動脈造影
カテーテルを腎動脈の高さに留置し.大動脈から足先まで画像を取得する.「ステップ」と呼ばれる手法です。また.主腸骨動脈造影の後に大腿動脈造影を行い.両足の背側動脈まで行う方法もある。
「ステップイン」のポイントは.透視下で患者の腰.膝.足を一直線に並べ.横方向の動きを避けて撮影床を頭側に移動し.画像取得の開始時と終了時の撮影床の位置を決めて固定し.腹部大動脈から足先まで撮影床を手動で1回動かしてサブトラクション用の画像を取得することである。患者には静止してもらい.ベッドを元の位置に戻して造影剤を注入する。ステップ法を用いると.造影剤を注入すると同時に.造影剤の流れる範囲の遠距離の画像を得ることができる。しかし.片側の動脈に閉塞病変や狭窄病変がある場合.両下肢動脈で造影剤の流速に差が生じ.片側の下肢動脈の評価が不十分になることがある。また.病変の存在により.大動脈内造影剤が足背動脈などの遠位動脈に到達せず.さらにN動脈や脛動脈などの撮影が必要となる場合があります。
大腿・膝下動脈造影大腿動脈造影
大腿動脈造影には.対側大腿動脈穿刺（over the hill）と同側大腿動脈穿刺の2つのアプローチがある。標準的な造影カテーテルまたはシースを使用することができる。造影剤は手で押し込むか.機械で注入する。最も簡単な方法は.6-lOmlの造影剤を4-5回に分けて注入し.下肢動脈の画像を撮影する方法である。
N大腿動脈.脛骨動脈.足背動脈に閉塞性病変のある患者には.通常.複数の横穴のある長い直管状のカテーテルをできるだけ遠位に留置し.以下の動脈像をスーパーセレクトすることが必要である。
足背動脈造影
腹部大動脈に注入された造影剤では.足背動脈を明確に描出することは通常困難である。足の動脈の詳細な情報が必要な場合.N動脈にできるだけカテーテルを入れ.5-lOmlの造影剤を1-2秒でハンドプッシュし.画像を完成させます。撮影は通常.膝関節を弛緩させた股関節外転位で行われます。同じ側の表在性大腿動脈に閉塞性病変がある場合は.総大腿動脈に足まで届く程度の量の造影剤を注入します。造影剤を注入すると虚血側の下肢に違和感を覚え.手足の動きが悪くなり.画質に影響が出ることがあります。また.造影剤を注入してから虚血肢に到達するまでにタイムラグがあることが示唆される。重症虚血患者では.大腿動脈から造影剤を注入した後.足部に到達するまでに通常20秒の遅れがある。造影剤が虚血肢に到達する感覚は患者にとってより不快であり.選択的足背動脈造影の前に適切な鎮静剤を投与することができる。
大動脈瘤の大動脈造影
大動脈造影では.真の最大大動脈瘤径と動脈瘤の全体的な形態を正確に評価することはできない。しかし.流入路と流出路の評価には有用である。腹部大動脈瘤の撮影は.血栓を動脈瘤内腔から吹き飛ばして異所性塞栓症を起こさないように.動脈瘤内腔ではなく腎動脈上に造影剤を注入して行われます。斜めの体位や特殊な角度にすると.動脈瘤の頸部が見えやすくなる。造影剤は動脈瘤の遠位部に到達するまでに希釈されることが多く.遠位流出路を評価するために再撮影が必要となることが多い。

第2項静脈造影
I. 並行下肢深部静脈撮影
【適応】
下肢深部静脈の開存性.静脈閉塞の性質・範囲・程度.副血行の成立を調べ.連絡静脈の機能.深部静脈弁の状態などを把握するためである。
【禁忌】
1.急性肺動脈塞栓症の診断またはその疑いが強い場合。
2.急性下肢深部静脈血栓症と診断された方.またはその疑いが強い方。
3.血液凝固性亢進のある方。
【手術方法・手順】
1.患者をX線装置の台に仰臥位で乗せ.患肢の足背部表層静脈を12～16ゲージの血管穿刺針で近位に穿刺し.容易に穿刺できない人や穿刺に失敗した人は静脈切開を行うことができます。
2.頭高足低の体位で.造影剤の戻りを遅くするために30度から45度傾ける。
3.足首にゴム製の止血帯を巻き.
表在静脈を遮断する。
4.健常肢と患肢をドレープで覆った状態でX線装置のペダルを踏み.少し内側に回転させ.連続的かつ均一に造影剤を注入するように指示します。
5.モニターを見ながら.造影剤を追いかけ.距腿（足首）関節から骨盤部までオルソパントモグラフを撮影する。
6.深部静脈に特許がある場合は.患者の腹部を押し.息を止めて腹部を膨らませ.バルサルバ体操をさせて.深部静脈の逆流を観察することができる。
7.止血帯を外し.患者を寝かせ.生理食塩水またはヘパリン生理食塩水をゆっくり注入する。
【注意事項】
1.事前にヨードアレルギー検査が必要です。 2.造影剤は非イオン性造影剤で.現在ウベキサン.ヨードキサノールとして販売されています。
2.ヨードアレルギー検査が陰性でも.造影時に程度の差こそあれアレルギー反応を示す人が少なからずいるので.その場合は必要な処置を行う。
3.老人の患者.慢性腎不全の患者.さらに撮影を提案されたすべての患者は.撮影の前後に24時間水分補給をすることができます。造影剤の排泄を促進するため.撮像後はより多くの水を飲むように患者を励ますべきである。血液粘度の高い患者には.血栓症を避けるために.術後に抗凝固療法と除痛療法を適宜行うことができる。
2.下肢深部静脈の逆行性撮影
【適応】
逆行性撮影は腸骨静脈と大腿静脈を明確に示すことができ.下肢深部静脈の平行性撮影を補完するとともに.深部静脈弁の位置と形態を正確に示し.不全の深部静脈弁の種類と範囲を決定することが可能である。
【禁忌】
1.急性肺塞栓症が確認された方.またはその疑いが濃厚な方。
2.急性下肢深部静脈血栓症が確認された方.または強く疑われる方。
3.高凝固性血液が存在する場合。
【方法・手順】
1.患者を仰臥位にして.大腿部.会陰部.下腹部の皮膚を消毒します。

大腿骨靱帯の動脈脈の内側0.5cmに局所麻酔のシャープナイフで小さな穴を開け.総大腿静脈をSeldinger法により穿刺します。
2.頭高足低の体位で60度傾ける。
3.高凝固性血液の場合。
【方法・手順】
1.患者は仰臥位で.大腿部.会陰部.下腹部の皮膚を消毒する。鋭利なナイフで皮膚に小さな穴を開け.セルディンガー法で総大腿静脈を穿刺する。
2.頭高足低の体位で60度傾ける。
4.外腸骨静脈F（内）にカテーテルを入れ.造影剤を注入し.腸骨静脈と下大静脈の開存性を観察する。 4.カテーテルを大腿骨頭レベルまでゆっくり後退させて造影剤を注入し.患者の腹部を圧迫してValsalva運動を行って深部静脈逆流と静脈弁の下降性を観察する。
5.モニター観察のもと.オルソパントモグラムを撮影します。
6.カテーテルから生理食塩水またはヘパリン生理食塩水をゆっくり注入する。
7.カテーテルを抜去し.穿刺部を局所的に圧迫して止血する。
8.術後はベッドに横になり.患肢を高くして.24時間後にベッドから出ます。
【注意事項】
下肢深部静脈穿刺の場合と同様です。
3.上肢静脈造影
一般的には.腕を5～10度外転させ.肘の正中静脈または末梢手の甲静脈から入り.患者に息を止めてもらい.5秒以内に50mlの造影剤を注入する方法である。注入後.患者に腕を60度上げてもらい.3秒後に注入する。造影剤10ml注入後.患者に息を止めてもらい.十分な画像が得られたら造影剤の注入を中止する。
IV.下大静脈・腸骨静脈撮影
大腿静脈アクセス：穿刺後5Fシースを入れ.総腸骨静脈に0.035インチのガイドワイヤーを入れ.総大静脈または下大静脈に5Fピッグテールカテーテルまたは大静脈カテーテルを通して大静脈・腸骨静脈撮影を行う。
内頸静脈アクセス：0.035インチのガイドワイヤーで右心房から下大静脈または総腸骨静脈にアクセスします。上腸間膜・門脈造影
上腸間膜静脈造影は.上腸間膜動脈造影による間接的な方法と.頸静脈からの肝内穿刺または経皮的肝穿刺により上腸間膜静脈に直接行う方法がある。上腸間膜動脈注入により形成される静脈相は.上腸間膜静脈領域の門脈系への流入を画像化することができる。動脈アクセスを確立した後.上腸間膜動脈に選択した4F造影カテーテルを大動脈に留置し.造影剤を手で押しながらカテーテルの位置を決め.5ml/秒の高速注入で合計10mlの造影剤を機械的に注入します。
経皮肝穿刺という方法は門脈系に直接アクセスできる有効な手技と言えます。超音波ガイドのもと.右門脈を同一平面上で右肝静脈と重なるように皮膚にマーキングし.1 8ゲージ穿刺針で無菌的に右門脈を穿刺し.門脈や上腸間膜静脈の画像診断や血栓溶解.血管形成.ステント留置が可能である。
1960年代にRoschが門脈造影のための経頸静脈肝内穿刺を考案し.肝穿刺の手技を変え.経頸静脈肝内シャント（TIPS）へと発展しました。右内頸静脈から下大静脈に10Fシースを入れ.肝静脈にエルボ付き造影カテーテルを選択し.シースの先端が肝内門静脈に入り.肝静脈から肝実質を通って門脈枝に至る適切な経頸静脈穿刺針が選択される。上腸間膜静脈に0.035インチの硬くしたガイドワイヤーを留置する。 0.035インチの硬くしたガイドワイヤーを上腸間膜静脈に入れ.穿刺針を5F多孔性造影カテーテルに交換し.門脈に留置して撮影を行う。
vi.ブガ症候群の血管造影は.大腿静脈または経頸静脈のアプローチで行うことができます。シモンズ1カテーテルやコブラカテーテルを用いて.鼠径部から下・上肝大静脈に入り.肝静脈に選択する。頸静脈から肝流出路に直線または角度のついたカテーテルを容易に留置することができる。 5～10mlの造影剤を手で押し込むと.閉塞した肝静脈系のクモのような特異像が浮かび上がる。下大静脈閉塞などの症例では.下大静脈造影で画像化するのが最も良い方法です。ピグテールカテーテルを遠位下大静脈の高さに設置し.15ml/secの速度で総量30mlを注入する。