放射線肺障害は.肺癌.乳癌.食道癌.悪性リンパ腫などの胸部悪性腫瘍に対する放射線治療後に.電離放射線が照射野内の正常肺組織に障害を与えることによって起こるもので.急性放射線肺炎や放射線肺線維症などがあり.胸部腫瘍に対する放射線治療では最も重要な線量制限因子となっています。
I. 発生機序
放射線肺障害は.主に照射野の局所的なサイトカイン産生により.肺線維化が生じる。その発生機序は
1.小血管と肺のII型細胞傷害
急性期の病態変化は.ほとんどが放射線治療後1～2ヶ月に起こり.毛細血管障害による鬱血.浮腫細胞浸潤.肺胞II型細胞の再生低下として現れ.線維芽細胞の増殖抑制作用が弱まり線維芽細胞の増殖が起こる。
2.フリーラジカル産生の増加
肺照射後.肺のフリーラジカル量が漸増することが判明し.照射後の肺組織障害の直接的な原因となっている可能性が示唆された。
3.サイトカイン量の増加
線維芽細胞増殖因子とケモカインが照射部位で一緒に作用し.肺組織の損傷を引き起こす。
4 複数の原 因
放射線肺炎の発生は.マクロファージ.マスト細胞.線維芽細胞.肺タイプII細胞などが形成過程に関与する多原因性である。
II. 病態生理
放射線肺障害の病態変化は.放射性物質のイオン化により発生したフリーラジカルが.細胞膜やDNAを傷つけ.細胞の誤作動や死滅に至ることに起因している。放射線治療後6〜9ヶ月で.肺の病理学的変化は主に線維化.肺胞広域線維化の漸増であるが.そのほとんどは症状を呈さず.感染を伴うと症状.すなわち放射線肺炎を起こすが.症状の程度は様々である。積極的な治療により.2〜3ヶ月で症状は消失し.徐々に慢性肺線維症に変化していきます。
第三に.臨床症状です。
1.放射線性肺炎
通常.放射線治療終了後1～3ヶ月以内に出現し.画像変化より先に症状が現れることもあります。放射線肺炎は.胸部のあらゆる疾患に対する放射線治療の過程で発症する可能性があり.軽症の場合は臨床症状が現れないことから.重症の場合は数日以内に呼吸不全や急性肺性心疾患を急激に発症し.生命を脅かすまで.その状態は千差万別です。最も多い臨床症状は息切れと咳で.その程度は様々で.通常は乾いた咳を呈し.末期には痰に血（フィラメント）が混じります。身体検査では通常.異常はありません。時に.放射線照射領域で湿潤性ラ音や胸膜摩擦音を聴取することがあります。放射線照射野で皮膚変化が起こることがある。急性期の臨床検査は特異性に乏しく.好中球増加や赤血球沈降速度の加速がみられることがあります。
2.放射線性肺線維症
慢性肺障害の発生による臨床症候群で.約6ヶ月から24ヶ月の間.永久的な肺線維化の過程が起こります。肺線維化は急性肺炎の既往がなくても起こり.患者は無症状であったり.息切れのみを示すこともある。大野式照射の患者は.慢性肺機能不全を起こし.やがて慢性肺性心疾患や肺高血圧症になることがある。症状の軽い患者さんでは.身体検査で明らかな異常がない場合もありますが.一部の照射部位では呼吸音や打診濁音が変化することがあります。
3.胸部X線写真
急性放射線肺炎は.肺の照射野にラメラ状の均一な密度の不鮮明な影.境界が不明瞭な複数の小さな斑点状の影.病変の縁が放射線治療野と一致し.正常肺組織との境界が明確で.これがこの病気の特徴的な症状として認められます。
4.CTの性能
放射線肺炎の初期症状は.照射野に散在する小斑点状の淡い密度の影で.縁は不鮮明.血管の肥厚.気管支の影を伴い.周囲の胸膜はまだ明るく端正です。中期の段階では.気管支の徴候.肺胞嚢.星状縁を伴う固い肺病変が見られ.照射野を越えて広がることがあります。周囲には太くて長い縞が見られ.胸壁近くの胸膜は肥厚して伸びていることがあります。後期には.照射野に大きなラメラ状の高密度陰影が現れ.鋭いエッジ.線維性線条の増加.小葉腔の肥厚.同側の胸膜肥厚.縦隔移動.肺容積減少が認められる 3.3 病期分類と等級分類。
IV. 治療方針
1.治療の原則
臨床症状を伴わない画像所見のみの放射線性肺損傷は.特別な治療を行わなくても治療が可能である。軽度の咳や痰がある場合は.対症療法で十分である。二次的な肺感染には抗生物質を投与し.グルココルチコイドの早期投与が有効であり.抗凝固療法を行い.酸素吸入で低酸素血症を改善する。
2. 副腎皮質ステロイド
肺実質細胞や微小血管の障害程度を軽減し.肺組織の滲出液や浮腫を減少させ.症状を効果的に改善することができます。メチルプレドニゾロンの初期投与量は40-80mg/日.症状改善後は10-15mg/日に徐々に減量し.最終的に中止するまで経口プレドニゾンに置き換え.全治療期間は4-8週間とします。
3.抗感染放射線肺炎は非常に細菌感染と結合しやすく.高熱.高血中白血球数および好中球がある場合は.黄色の膿痰を咳.同時にグルココルチコイドを使用して.有効な広域抗生物質治療の十分な量を与えられるべきである.より迅速に有効にすることができます。
4.漢方治療
漢方医学によると.放射線は熱と毒の悪であり.熱は火に変わることができます。現代の薬学研究では.ノースセージは解熱鎮痛作用があり.乙女草.紫微.花粉.生土.玄参.山梔子は抗菌抗炎症作用があり.ユリと乙女草は抗低酸素作用があり.サルビアは放射線肺障害防止作用があることが証明された。西洋医学と組み合わせることで.症状を大幅に緩和し.放射線治療後の肺線維症の病態変化を改善し.肺機能の回復を促進させることができる。
V. 感受性の要因
1.放射線量測定因子
放射線吸収線量は肺損傷の程度に関係するが.その効果は1日の区分の大きさに大きく影響される。非小細胞肺がん患者が放射線治療を受けた場合.2年間の放射線肺炎の発生率は.V20（＝全容積に対する＞20GY照射を受けた肺の容積の割合）が＜22％.22％～30％.31％～40％.＞40％で.それぞれ0.7.13.36％である。したがって.重篤な放射線肺炎を避けるためには.V20を25％未満にすることが推奨される。
2.過去の治療歴の把握
放射線肺障害のリスクは.放射線障害の徴候や症状の有無にかかわらず.著しく増加する。1回目の治療で放射線肺炎の症状が出た場合.2回目の治療で重篤な反応が出る可能性がある。多くの化学療法剤は.直接的な肺毒性作用を有するだけでなく.放射線治療の肺損傷作用を悪化させる可能性がある。ブレオマイシンは.放射線治療と同時に使用した場合.どちらか一方だけよりも毒性が強くなります。放射線治療による肺損傷の程度を高める可能性のある他の化学療法薬には.アクチノマイシン.シクロホスファミド.ビンクリスチン.アドリアマイシン.ゲムシタビンなどがある。同時使用の毒性は交互使用の毒性より大きい。
3.病態の変化をよく観察する
放射線治療中は.呼吸器症状や体温の上昇を注意深く観察する必要があります。画像検査で肺炎が発見された場合は.直ちに放射線療法を中止すること。重度の放射線肺炎は一度発症すると元に戻らないことが多く.予防の重要性がわかります。また.風邪やインフルエンザの予防.禁煙.慢性肺疾患の治療を積極的に行う必要がある。