1.子宮筋腫の概要
子宮筋腫は.子宮平滑筋腫瘍とも呼ばれ.女性の生殖器に発生する良性腫瘍の一つで.中高年の女性に発生し.発生率は約38％～42％と言われています。 症状のある患者は.血塊を伴う月経量の増加.月経周期の延長.膣出血.複合感染と潰瘍.不妊.頻尿.尿意切迫.さらには尿閉.貧血.腰仙痛.まれに癌になることがあります。
2.子宮筋腫の分類と成長パターン
子宮筋腫は子宮筋層から成長し.最初は子宮筋層壁に存在しますが.子宮筋層壁との関係により.漿膜下筋腫（20～30％）.粘膜下筋腫（10～15％）.間質性筋腫（60～70％）に分類することが可能です。 最大の特徴は.筋腫が形質膜に向かって発達し.表面から突出することで.このまま外側に伸びると先端を持つ形質膜下筋腫となり.一度ねじれると血液が滞り.先端が折れて近隣の器官に付着して寄生し.成長を続ける腫瘍となることである。 漿膜下筋腫は広靭帯に向かって成長する傾向があり.尿管や周囲の血管など隣接する臓器を圧迫して.患者さんに多くの合併症を引き起こす可能性があります。 また.診断や治療が難しく.妊娠・出産時には閉塞性陣痛を引き起こし.母子ともに多くの苦痛と危険をもたらす可能性があります。 粘膜下筋腫の最大の特徴は.筋腫が粘膜面に向かって発達し.子宮腔内に突出することで.子宮腔を変形させて先端を形成し.子宮を刺激して収縮させ.子宮口の外に体を出して膣内にぶら下げ.先端は子宮体部に残り.内膜を形成しやすく.筋腫の患者さんの中には性生活にも影響する方や性的にフリーズしている方もおられます。
3.子宮筋腫の臨床症状
(1) 膣からの出血：粘膜下筋腫は膣からの出血の症状がないことが多い。 大腿間膜筋腫は月経の増加.しばしば多量の出血を伴う.月経期間の延長.一部の患者は月経が約15日またはさらに長く.周期が短く.一般に不規則な膣からの出血はない。 一方.粘膜下子宮は発症が早く.症状が強く.潰瘍や壊死に感染すると膣からの不正出血が起こり.患者さんに大きな苦痛を与えます。
(2) 圧迫症状：筋腫の成長部位や大きさによって症状が異なります。 例えば.筋腫が子宮前壁に成長し直径約8～10cm以上になると.膀胱を圧迫して尿意切迫.頻尿.さらには尿閉の原因になることがあります。 筋腫が尿管を圧迫して尿管や腎臓に水が溜まり.排尿困難となることがあります。
(3)腹部腫瘤：朝.起床前の膀胱が満杯の時に下腹部や中腹部に腫瘤を見つけ.そこから子宮筋腫が発見されることが多いようです。
(4) 不妊症：子宮筋腫の患者さんの約40％は.子宮腔の変形により精子が卵管に入らないため不妊症であり.子宮腫瘍の患者さんは卵巣機能不全であることが多く.これも不妊症の主な原因となっています。
(5)痛み：ほとんどの患者さんは大きな痛みを感じませんが.漿膜下筋腫がねじれると急性腹痛.粘膜下筋腫が収縮を促すと痙攣性疼痛.筋腫が赤く嚢胞化すると激しい腹痛が起こり.消化器症状や体温上昇を伴うことが多いようです。
(6) その他の症状：重い月経や出血は.めまい.脱力感.動悸などの二次的な貧血を伴うことがあります。 白斑が増加することがあり.感染がある場合は膿性の白斑になることがある。
4.子宮筋腫の健康被害
(1) 不妊・流産：子宮筋腫があると受精卵が産まれないため不妊となり.妊娠しても流産する確率が高くなります。
(2) 二次性貧血：粘膜下筋腫に多くみられ.月経に伴い出血性貧血を起こし.高度の貧血になることがあります。
(3) 圧迫症状：膀胱が圧迫されると頻尿.尿意切迫.尿閉になることがあり.直腸が圧迫されると便秘になることがある。
5.子宮筋腫の治療法
(1) 外科的治療：手術による子宮の摘出または筋腫の切除。 子宮や卵巣を摘出しなければならず.生理機能が失われQOLが低下する方や.手術が怖くてタイムリーに治療が受けられない方もいらっしゃいます。
(2) 薬物療法：アンドロゲン.ミフェプリストン.GnRH-Aなどの女性ホルモン抑制剤の使用により.子宮筋腫を小さくし.月経を正常化させることができます。 しかし.服用を中止すると筋腫が再発・増大し.月経量も乱れた状態に戻り.不満足で不安定な状態になります。 また.性ホルモン抑制剤の長期使用は.ホットフラッシュ.焦燥感.無月経.骨粗鬆症などの更年期症状を引き起こす可能性があります。
(3) インターベンション治療：インターベンション塞栓術
6.インターベンション治療の禁忌と適応
適応症：あらゆるタイプの子宮筋腫の患者さん。
禁忌：重度の肝機能障害および腎機能障害.重度の心血管系疾患.凝固機構障害.造影剤および麻酔薬に対するアレルギー。
7.インターベンション塞栓術の治療方針
一定の大きさと量の塞栓用ペレットをカテーテルで注入し.子宮筋腫に供給する血管と正常子宮動脈分枝の一部の末梢血管を塞栓する。 (1) 筋腫への血液供給が直接遮断され.筋腫が虚血・壊死し.徐々に小さくなり.筋腫の占拠による圧迫症状が改善されます。 (2) 子宮筋腫は性ホルモンに依存し.エストロゲンは筋腫の成長を促進する。 子宮筋腫への血液供給を遮断することで.血液を介して子宮筋腫にエストロゲンが侵入するのを阻止し.結果として子宮筋腫内のエストロゲン濃度が大幅に低下し.更年期障害と同様の局所ホルモン環境を形成することができます。 (3) 子宮動脈塞栓術後は.子宮への血液供給が著しく低下し.子宮内膜の増殖が抑制され.月経量が減少し.月経が正常に戻るようになります。 貧血は徐々に改善され.回復していきます。
8.インターベンション治療のメリット
(1)子宮臓器をそのまま保存することができる。
(2) 痛みが少なく回復が早い.3～5日の入院ですむ。
(3) 従来の外科的治療より簡便で安価.輸血の必要がない。
(4) 治療後の妊娠率が90％以上であること。
(5)治療により一連の症状が著しく改善または消失したこと。
(6)生殖器官へのダメージがなく.老化が遅れること。
(7) インターベンション治療後.海外では8年間再発がなく.経過観察が続いている。
9.介入後の治療反応と治療について
(1) 虚血性疼痛：88.66％の患者が治療後に程度の差こそあれ下腹部の膨満感と痙攣性疼痛を経験し.短くて5-6時間.長くて3日間持続するが.ジクロフェナク肛門座薬を与えることで緩和することが可能である。
(2) 発熱：25％の患者.特に大きな筋腫の患者において.塞栓術後1週間以内に38℃程度の低体温になることがある。 通常.治療の必要はなく.1週間もすれば自然に治まります。
(3）下肢の痛みと脱力感：塞栓後.60％の患者さんが両下肢の痛みと脱力感を感じ.それは20日程度続き.その後自然に消失します。
(4) 不正膣出血：塞栓術後.子宮内膜の増殖を維持するための子宮への血液供給が不十分なためか.子宮内膜の剥離とともに.少量の不正膣出血が発生することがある。
10.効果測定
(1) 月経の変化： 報告や我々の観察によると.子宮動脈塞栓術後の最も大きな臨床効果は.子宮筋腫患者における月経の大幅な減少である。 ほぼすべての患者さんで施術後に月経量の有意な減少が見られ.施術前の月経量が多いほど有意な減少が見られました。 月経周期や月経はすぐに元に戻ります。
(2) 貧血の改善：当院で動脈塞栓術を行った子宮筋腫患者のうち.約37％の患者は術前に異なる程度の貧血を併発しており.平均ヘモグロビン量は79.45g/L.めまい.脱力.パニック障害などの臨床症状が明らかでしたが.術後6カ月後の患者の平均ヘモグロビン量は104.85g/Lと31.98％の増加となっています。 さらに.術前のヘモグロビンが低いほど術後の数値が上昇し.臨床症状緩和率は90％以上となりました。
(3) 子宮と子宮筋腫の変化：動脈塞栓術を行った子宮筋腫患者において.治療前の最大子宮は11.7×7.8×9.7 cm3.子宮の総平均容積は551.66 cm3.筋腫の総平均容積は108.96 cm3でしたが.治療後6ヶ月の時点で子宮の総平均容積が271.81 cm3となり.50.73％の減少を示しました。 治療6ヵ月後の平均子宮体積は271.81cm3で.治療前と比較して50.73％減少した。 1年後の筋腫の総平均容積は33.91cm3で.治療前と比較して63.81％減少していた。
(4) 骨盤圧迫症状.下腹部痛の緩和：当院で子宮動脈塞栓術を受けた頻尿.尿閉.便秘などの骨盤圧迫症状の患者さんは.術後に有意に緩和.消失しました。 また.下腹部痛も有意に緩和・消失しました。