この40年間で.早期乳癌に対する乳房温存手術＋全乳房放射線治療の局所再発率は10％から2％に減少しました。 乳房全摘術後の放射線治療により.腋窩リンパ節転移陽性の患者さんの5年局所・領域再発率を1/3～1/4に低減することができます。 乳癌術後放射線治療の適応1 早期乳癌に対する乳房温存手術後 早期乳癌に対する乳房温存手術後の最初の放射線治療は.切開部が治癒してから術後4～6週間以内に開始することが望ましいと考えられます。 3次元のコンフォーマル・テクニックや強度変調技術を使用することができます。 全乳房照射は45-50Gy.1.8-2Gy/回.5回/週です。 全乳房照射後.腫瘍床部分に通常10-16Gyのtop-up照射を5-8回行うことが必要です。 リンパドレナージがない場合は.総線量42.5Gyに対して2.66Gyを16回投与する「大分割」レジメン.またはその他の生物学的に同等の分割も考慮することができる。 以下の予後高リスク因子のいずれかを有する乳癌に対する根治的乳房切除術または修正根治的乳房切除術後に.術後放射線治療が適応となります。 1.最大原発巣径5cm以上.または乳房皮膚または胸壁への腫瘍の浸潤。 2.リンパ節転移 ≧ 4. 3.リンパ節転移が1～3個のT1/T2症例で.以下の因子の少なくとも1つが存在し放射線治療が適応となる場合.再発のリスクが高くなる：年齢40歳以下.腋窩リンパ節郭清で転移が20％以上.リンパ節転移10個以下.ホルモン受容体陰性.HER-2／Neu過剰発現.など。 胸壁と鎖骨上領域は再発しやすい部位であり.術後放射線治療の主なターゲットとなる。 臨床でT3N0患者に対する放射線治療を検討する際に解決しなければならない3つの疑問 乳房温存患者全員に放射線治療を行うことは適切か？ どのような患者が大分割放射線治療に適しているのでしょうか？ どのような患者に局所リンパ節照射が必要ですか？ これらの疑問について.議論してみましょう。 乳房温存手術後に放射線治療が必要ない人は？ 前述のように.放射線治療は乳がんの再発や死亡率を低下させる可能性があるものの.多くのサブグループ解析では.放射線治療の有益性は実際にはわずかである。 そのため.放射線治療の適切な対象者を決定することが重要である。 12.6年間追跡調査した636名の患者を対象としたCALGB 9343試験では.70歳以上で病理学的にI期.ホルモン受容体陽性.切除断端陰性であれば.絶対再発率が低く.全乳房放射線治療後の乳房浮腫や疼痛などの副作用の消失も遅く.放射線治療ではなく内分泌療法単独を検討できることが確認された。 この研究では.遠位転移の発生率は5％であり.これらはLuminal Aタイプである可能性が高い。 PRIME II試験によると.65歳以上で最大腫瘤径≦3cmのホルモン受容体陽性で標準内分泌療法が受けられる患者さんは.術後放射線治療による寛解も考慮することができるそうです。 乳房温存手術後の放射線治療は.分子タイピングと従来の予後因子を統合して.安全に放射線治療を回避できる患者をスクリーニングする必要があります。 現在.いくつかの試験で.ER陽性/HER2陰性のルミナルA乳がん患者を募集しています。 放射線治療を必要としない乳房温存患者のタイプは他にもあるかもしれないが.現時点では.これらの患者タイプを確認した研究のみである。 大割射の放射線治療が適している人は？ 従来の放射線治療と比較すると.治療期間が短く.放射線治療が容易で費用対効果に優れているなど.多くの利点があります。 しかし.大分割化学療法は.機器や技術の面でも負担が大きいのです。 4451人の患者を対象に10年近く追跡調査したSTART試験では.大分割放射線治療は従来の分割放射線治療よりも安全で効果が高く.遠距離転移の割合が少なく.正常組織へのダメージが少なく.全生存率が高いことが示された。 START試験の結果に基づき.大分割放射線治療が効果的に使用されています。 しかし.高線量リンパ節照射とその上腕神経への影響の可能性から.臨床では大分割放射線治療の対象者を厳密に限定する必要がある。 本研究の結果が孤立したケースなのか.一般化できるのかは不明であるが.イギリスとデンマークで評価研究が進められており.今後数年で結果が発表される予定である。 もし結果が違えば.大割射の放射線治療にとって致命的な打撃となる可能性があります。 どのような患者さんに局所リンパ節放射線治療が必要ですか？ ACOSOG Z11試験では.I-II期乳癌で腋窩センチネルリンパ節転移陽性が3個以下の患者において.全乳房放射線治療後の腋窩リンパ節郭清とセンチネルリンパ節郭清の間に生存率の差はないことが示されました。 MA20試験とEORTC試験の両方で.再発リスクが中程度の患者さんにおいて.局所リンパ節放射線療法により10年無病生存率が有意に改善することが示されました。 MA20試験の結果を踏まえ.発表されたばかりの2016年版NCCNガイドラインV1では.局所リンパ節放射線治療適応IIBの推奨度が.腋窩リンパ節陽性4個以上ではクラスI推奨.1～3個ではクラスIIA推奨にそれぞれ引き上げられている。 この推奨度の変更にもかかわらず，実際には，腋窩リンパ節転移が4個以上陽性で，乳房内部が陽性の拡大根治的乳房切除術を受けた患者の割合は30～40％程度しかなく，乳房内部への放射線治療をクラスI推奨とすると，60～70％の患者が過剰再活性化する可能性があることになる。 局所リンパ節放射線療法は局所再発率を下げる可能性がありますが.副作用もあります。 MA20試験では.グレード2から3の上部リンパ浮腫.放射線肺炎の発生率が増加し.放射線治療量の増加により肺や心臓に損傷を与え.他の腫瘍を誘発する可能性があることが示されました。 局所リンパ節放射線治療の適応で注目されるのは.Z-11とMA20の結果を考慮し.局所リンパ節放射線治療の利益と副作用のバランスをとることである。 内乳腺リンパ節への転移の有無を判断し.内乳腺領域への個別放射線治療の指針とするために.内乳腺領域の前方リンパ節の生検が推奨されるが.腋窩リンパ節が4個以上陽性の患者全員を対象とするものではない。 2005年以降にEBCTCGが実施した2つのメタアナリシスでは.乳房全摘術または乳房温存手術後の放射線治療が局所再発と死亡のリスクを低減することが確認されています。 MA20試験では.乳房全照射＋局所リンパ節照射は.リンパ節転移陽性または高リスクの乳房温存手術または術後補助全身療法を受けた乳がん患者において.全生存期間を改善しないが.再発と遠隔転移のリスクを有意に減少させることが示された。 2008年から2011年にかけて.ボストンのダナファーバーがんセンターのJay Harris教授は.乳がんの局所再発は主に腫瘍のサブタイプ.HER2の状態.年齢と関係があり.治療.腫瘍の大きさ.リンパ節の状態とは有意な関係がないことを示しました。 例えば.トリプルネガティブ乳がんの5年局所再発率は6％であるのに対し.ルミナルA乳がんは1％であり.若年者は高齢者よりも再発リスクが高いことがわかりました。