1.脳出血の分類
外傷性-硬膜外出血.硬膜下出血.脳内出血
非外傷性-高血圧性脳出血.クモ膜下出血（頭蓋内動脈瘤.脳血管性奇形）
その他：血液疾患.脳腫瘍出血.凝固異常など。
2.高血圧性脳出血
(1) 定義：高血圧性脳出血は.脳出血または出血性脳卒中とも呼ばれ.高血圧の存在下で発生する脳実質内の出血を指します。 具体的には.高血圧による脳血管の病変によって起こる脳内出血のことである。
(2)特徴
a. 高い罹患率：脳血管疾患の年間発症率は150-200人/10万人で.そのうち75-85%が虚血性.10-15%が脳出血性である
b. 高い死亡率：40〜60％.そのうち50％は24時間以内に.75％は3日以内に死亡する。
c. 高障害率：生存者の50-85％.生存の質が低い。
d. 高い再発率：年間再出血率2％～。
(3) 病因
a. 1734年.ウェッファー脳動脈破裂事故
b. 1928年.アバクロンビーによる脳血管壁病変の仮説
c. 病的根拠： a. 高血圧 b. 高血圧に起因する慢性小動脈病変
d. 三つの傍証（三つの教義）
脳軟化症に伴う出血
脳血管壁の損傷による出血
微小動脈瘤の形成と破裂：粟粒動脈瘤とも呼ばれる微小動脈瘤の形成と破裂が.高血圧性脳出血の主な病態として認識されるようになりました。
e. 急激な血圧上昇の誘因：精神的ストレス.過度の疲労.精神的緊張.激しい運動.飲酒.咳.排便.急激な気温の変化.寒い季節など
(4)病態生理
一次脳障害.二次脳障害.脳脊髄液循環障害 – 頭蓋内圧亢進
a. 一次脳損傷.脳組織の直接的破壊.重度の神経学的障害
血栓 —– 身体的.圧迫的.押すこと
b, 二次脳障害
脳組織水腫：血管新生水腫.細胞毒性水腫
脳組織の虚血：圧迫.血管攣縮：血液と血液から放出される化学製品
ブリーディング材 —– 化学物質
c. 脳脊髄液の循環障害
脳室内出血 血腫が脳室内に侵入 血腫の支配効果 脳組織の水腫 脳脊髄液循環障害 ICP ↑ 脳ヘルニア
(5) 出血部位の分布図
大脳皮質基底核領域 60
視床下部10
脳内ローブ 10
セレブリティ・ブリッジ 10
小脳10
原発性脳室内出血 2
(6) 臨床症状：出血部位.出血量.出血の進行速度により異なる。
一般的な症状としては.意識障害.片麻痺.失語症.頭痛.嘔吐.痙攣.尿失禁などです。
(7) 診断
臨床的予備的判断（中略）
補助検査
a. 脳内出血の診断には頭部CTが望ましい
(b) 出血部位.出血量.脳室への侵入.脳浮腫の程度.正中線構造の変位.動態観察などを迅速かつ正確に表示することができる。
治療法の選択において重要である。
b. MRI は亜急性および慢性血腫の診断において CT よりも感度が高い。
(8) 治療
a. 内科的治療と外科的治療の選択に統一された基準はない。
高血圧性脳出血に対する内科的治療と外科的治療の選択は.高齢.血腫量の変動.出血部位の変動.出血後の二次脳障害の程度の変動.病理学的退行の推定の困難さなど多くの要因に影響されるため.議論のあるところである。
理由：血腫の分類に統一された基準がないため。
手術の適応と禁忌の基準が統一されていないこと。
統一された基準の下での外科的治療と保存的治療の大規模サンプル無作為化対照試験に関する情報はない。
b. 内科的治療と外科的治療の選択-歴史的考察
従来は保存的な治療が常識でしたが.満足のいく結果は得られませんでした。
脳出血の手術は.1903年にヘイヴィー・クッシングが初めて提案した。
1950年代.脳血管撮影の誕生
1961年.メキソックが180例の前向き研究を初めて行い.両者に有意差はないことを示した。
Hankeyらは.手術後に死亡と障害の割合が増加すると結論づけた。
そのため.CTが登場し.マイクロサージャリーが臨床で使われるようになるまでは.ほとんどが内科的治療を優先することを提唱していました
外科的治療は脳ヘルニアが起きてからしか選択肢がなく.しかも治療成績は悪く.外科医はそのような手術に非常に消極的であった。
CTの導入により診断方法は大幅に簡略化され.出血の正確な局在と定量化が可能となり.保存的内科治療か外科治療かを選択するための重要な基礎となりました。
CTの普及とマイクロサージャリーの発展により.血腫の正確な位置確認と微細な手術が可能となり.高血圧性脳出血の外科治療は再び外科医の関心を集めています。
血腫除去のための単回開頭手術から.いくつかの外科的アプローチへと発展しています。
c. 保守的な治療
薬剤は.血圧のコントロール.再出血や合併症の予防.脳内水腫の軽減.頭蓋内圧の低下などの目的で使用されます。 患者さんは.発症が早く.併存疾患も多いため.死亡率（40～60％）.障害率（生存者の50～85％）が高いのが特徴です。
適用範囲は以下の通りです。
1.出血が少なく.意識と軽度の神経障害がある。
2.深い昏睡.瞳孔散大.光反射消失.呼吸不規則 GCS＜6点
3.手術を伴う総合的な治療
d.外科的治療
目的
1.血腫を除去し.周囲の脳組織の圧迫を和らげる。
2.頭蓋内圧（ICP）を低下させ.脳血流を改善する。
3.急性の閉塞性脳浮腫を緩和するため。
4.脳ヘルニアの緩和と予防。
外科的治療の適応
統一された基準はないが.一般的に以下の原則が適用される。
1.出血量 葉状出血.基底核出血≧30ml.視床出血・小脳出血≧30ml
2.意識状態：意識の深化が進むこと。
3.出血量が.手術適応量に達していないものの.重度の神経障害がある。
(iii) 相対的な禁忌事項
1.出血量が少なく.意識と軽度の神経障害がある。
2.脳幹の障害。
3.脳幹出血
4.心臓.肺.腎臓などの重篤な全身疾患をお持ちの方。
HICH手術のタイミング 超早期：発症から6時間以内 早期：発症から72時間以内 遅期：＞発症
手術のタイミングの選択については.より議論がある
遅延手術（4d~14d）の根拠は.（1）血腫の自己融解が容易である（2）状態が安定し死亡率が低い（3）再出血の発生率が低い
外科的治療による死亡率を下げることはできても.全体の死亡率を下げることは困難である。
早期または超早期手術
現在では.ほとんどの学者が早期または超早期手術を提唱しています。
理由
1. 出血後30分で血腫が形成されること。
2. 6-7時間後に血腫周囲の脳組織で二次的な脳障害が起こり始める。
3. 血腫周辺の脳組織に不可逆的な二次障害が24時間後に発生する可能性があります。
4.Brottの研究では.CTによる動態観察で脳出血後24時間以内に少なくとも38％の血腫が拡大することが判明した。
血腫を早期に除去することで.血液や血漿製剤の毒性作用による周辺脳組織の二次的損傷を軽減し.血腫周囲の水腫や虚血を抑え.出血後の一連の二次的病態変化を中断・軽減し.血腫拡大を防ぎ.頭蓋内圧を低下させることができます。
外科手術の方法
血腫除去のための開頭術
小骨窓血腫除去
定位的血腫除去術
血腫穿刺のための低侵襲なチューブ留置法
神経内視鏡下血腫除去術
外科的アプローチ-頭蓋内血腫の除去
開腹血腫除去：最も一般的に行われている手術で.最も伝統的な方法です。
メリット
1.直視型：血腫を完全に除去し.確実に止血する。
2.完全減圧：術前の脳ヘルニアがある場合.骨片の減圧が可能です。 血腫除去＋骨片の減圧手術
デメリット
1.全身麻酔が必要。
2.長い動作時間。
3.トラウマが大きくなる
4.術中出血量
脳組織に過度な負担をかけ.術後の水腫反応が患者の術後回復に影響し.手術死亡率も高いため.その使用は制限されています。
適用範囲
1.出血部位が少なく.出血量が多く.正中線移動が明らかで.脳ヘルニア形成が存在するが.期間が短い患者。
2.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓等の重要な臓器に重篤な機能障害がなく.手術に耐えられる方。
3.小脳出血の場合にも.迅速な減圧を実現するためにこの方法が推奨されます。
小骨窓血腫除去
頭蓋骨表面の血腫の位置と穴の位置をCTまたはMR Iで決定し.直径2.5～3cmの骨窓を開け.顕微鏡下で血腫を除去します。
利点：1.手術時間が比較的短い.2.術中出血が少ない.3.手術外傷が少ない。
適用範囲
1.主に皮質下出血や側坐核出血で.症状が軽く出血量も多くない場合に使用します。
2.正中線のずれが大きく.血腫量が多い患者には不向きです。
定位的血腫除去術
ステレオタクチック
CT.MRIガイダンスによる標的部位の直接位置確認
チューブ留置とドレナージ＋ウロキナーゼ溶血療法
利点：1.正確な穿刺位置.2.深い血腫の除去.3.最小限の傷害。
デメリット
1. 特殊な装置が必要.操作が複雑.操作時間が長い。
2.緊急の管理を必要とする頭蓋内圧亢進症の患者には適さない。
3.コストが高くなる。
4.定位ヘッドフレーム装着後のポジショニングスキャン時の頭部屈曲による呼吸困難や血圧上昇等のリスク要因。
低侵襲な血腫穿刺の実施
脳内血腫に対する定位的アプローチ
メリット：1.位置決めが簡単で正確.2.局所麻酔で操作が簡単.緊急時にベッドサイドで行える.3.外傷が少なく.手術時間が短く.回復が早い.4.コストが安い.5.適応症が幅広い。
デメリット
1. 血腫を一度に除去することができず.減圧効果が満足に得られない場合がある。
2.線溶剤を複数回注射する必要がある。
3.非直視下での操作では.再出血の危険性があります。
神経内視鏡下血腫除去術
利点：1.直視できる.2.潅流と吸引が同時にできる.3.止血技術が一致する.4.傷害が最小限である。
デメリット
1.視野が狭く.血腫の全体像が見えにくいため.血腫の除去が不完全になる。
2.大量出血のコントロールが容易でなく.大きな血腫の処置が困難である。
Auer氏のみが内視鏡で脳内血腫を除去し.良好な結果を得たと報告している。 しかし.内視鏡は国内外で脳出血の摘出手術の補助として使われているだけで.この技術はまだ手探りの研究段階です。
手術方法の選択は.意識状態.出血部位.出血量.発症から発症までの時間.二次的障害の有無（急性閉塞性水頭症.脳ヘルニアなど）などの患者要因の組み合わせによって決定されます。
高血圧性脳出血の問題は解決には程遠く.高齢化社会の到来とともにその発症率は増加する傾向にあります。
早期の手術.可能な限りの血腫除去.脳組織の最小限の損傷.術後合併症の治療が今後の手術開発の方向性である。
(9) 見通し
大出血や脳ヘルニアの患者さんを救う過程では.顕微鏡技術や新素材を応用した開頭血腫除去がまだまだ重要な役割を果たすと思われます。 脳出血の治療法として期待される微小侵襲手術の応用は.この発展的な流れに沿ったものですが.血腫の液状化を促進し.微小侵襲手術の優位性を真に実証し.それを多数の症例の無作為化比較臨床試験によって実証し.脳出血の標準的治療に新しい地平を開くためには.さらなる飛躍が必要とされています。