良性ノトコルドセル腫瘍（BNCT）は.ノトコルドセル残骸から発生し.近年.脊索腫の良性の対応物.前駆体の可能性があると認識されています。 脊索腫瘍は一般に脊索残骸が存在する骨内側に発生するが.稀に軟組織や内臓を中心に発生する脊索腫瘍もある。 興味深いことに.現在までに臓器由来の脊索腫瘍は肺にしか認められていない。 このような腫瘍は稀であるため.この現象の原因についてはまだ解明されていない。 最近.医学書院の高橋らは.肺由来の骨外BNCTの症例を発表し.病理所見と脊索腫瘍の信頼できるマーカーであるブラキユリーの免疫組織化学的発現により.その診断が確定されたことを報告した。 症例は.胸部単純X線写真で右肺中葉に結節性陰影を認め.東京都の駒込病院を受診した57歳女性（無症状.喫煙歴なし）の報告である（図1A）。 PET-CTでは.骨や軟部組織など他の病変は認められなかった。 身体検査および臨床検査では.重大な異常は認められなかった。 さらに検査を行ったところ.血清腫瘍マーカーは上昇していなかった。 画像所見から.肺結節は汚れた胸膜に隣接していると考えられたが.気管支内視鏡生検による組織学的検査は困難であった。 そこで確定診断のために胸腔鏡下右肺下葉楔状切除術を施行したが.術中.肺に他の結節は認められなかった。 肉眼的には.切除した肺実質に最大径10mmの均質で透明なゼリー状の腫瘍が認められた（図2A）。 組織学的検査では.腫瘍は境界がはっきりしていて.細胞はまばらで.核形質比が低く.細胞内の空胞化が著しい大型細胞で構成されていた（図2B）。 腫瘍には線維性間充織がなく.血管やリンパ管もほとんどなかった。 その代わり.腫瘍細胞は顕著な粘液性の背景で増殖していた。 腫瘍内には脂肪細胞.二重空胞細胞.多空胞細胞が散在し.後者は脊索腫によく見られる空胞細胞に似ていた。 腫瘍周辺部にはリンパ球の袖口状の配列と肺胞構造の軽度の崩壊が見られた（図2C.図2D）。 また.ほとんどの腫瘍細胞は.細かいクロマチンを持つ小さな丸い核を持ち.目立つ核小体はごくわずかであった。 一部の腫瘍細胞は不規則な形状で.大きな核を有していた（図2E）。核分裂や脈管侵襲は観察されなかった。 空胞化した腫瘍細胞の細胞質には粘液状の物質が見られ.アシンブルー染色や周囲の肺胞内腔の染色では小さな小胞が確認された（図2F)。 免疫組織化学染色では.脊髄分化の特異性の高い診断マーカーであるブラキユリーが腫瘍細胞の核に限局して強く陽性であった（図3A）。 ブラキユリー陽性細胞の割合を.本症例と.100個の核をカウントした中軸骨に発生した古典的脊索腫の3症例で比較したところ.ブラキユリー陽性細胞の割合が高かった。 本研究は.ユニット倫理委員会（KH-1460）の承認を受け.患者から書面による同意を得た。 その結果.本症例のブラキリー陽性細胞の割合（14％）は.対照の脊索腫症例（90～98％.平均93.3％）に比べて非常に低いことが判明した（図3B）。 正中骨に発生した脊索腫やBNCTに陽性な免疫組織化学マーカーは.本症例でもCK.AE1/AE3（panCK）.CAM5.2（低分子CK）vimentin.S-100.CK7.CK18.CK19が陽性だった（図3C.図3D）。 免疫組織化学的に陰性なマーカーは.CK5/6.TTF-1.napsinA.CD68.CD163であった（図3E, 図3F.） 腫瘍内のMIB-1（Ki-67）陽性細胞の割合は極めて低い（2.2％）。 原発不明部位から肺への腫瘍の転移を除外するため.全身CT.全脊椎のMRI.骨シンチなどの広範な画像検査が実施された。 全身に腫瘍は見つかりませんでした。 術後5年経過した現在も.腫瘍の再発・転移はありません。 脊索腫やBNCTなどの脊索腫瘍は.一般的に脊髄の残骸から発生すると考えられています。 一方.BNCTは脊髄由来の良性腫瘍で.脊索腫と部位が似ていますが.発生率は不明です。BNCTは4mm程度の小さな腫瘍として現れる傾向があります。 まれではあるが.脊索腫は内側以外の部位にも発生することがあり.最も一般的なのは軟部組織である。 軟部組織に加えて.肺由来の症例が数例報告されている。 肺は.すべての報告において脊索腫が骨外に発生する唯一の内臓臓器である。 興味深いことに.菊地らは最近.BNCT を示唆するブラキリー発現を伴う肺の付随性脊索腫の 2 例を報告し.さらに.Lee らは両肺に BNCT を有する症例を報告した。 今回報告された症例の組織学的.免疫組織化学的所見は既報の症例と非常に類似しているが.本症例では中心部の嚢胞性領域の形成は見られなかった。 本症例では腫瘍からの粘液産生があり.アシンブルー染色で確認されたが.これは典型的なBNCTでは珍しく.脊索腫ではよく見られる。 しかし.歯槽構造のわずかな破壊.軽度の核異型性.最小限の核分裂から.本症例はまだ良性の腫瘍であると考えられる。 本症例を加えた3例の肺BNCTの組織学的・免疫組織化学的発現は.中央骨のBNCTとほぼ同じであり.ブラキリー発現が認められる。 一方.軟部組織のBNCTはこれまで報告されていない。 高度に発達した胸部画像診断技術により.BNCTのような小さな腫瘍が時折検出されるため.肺がノトコルド細胞腫瘍の特異的な部位であるというよりも.このことが部分的に説明できるかもしれない。ブラキユリーは.血管新生細胞とノトコルドの両方の発生を含む後中葉発生初期における重要転写因子であることが示唆されている。 近年.ブラキユリーはノトコルド分化の高感度かつ特異的な免疫組織化学的マーカーとして同定され.ノトコルド腫瘍と他の組織学的類似病変を明確に区別することができるようになりました。 本症例ではブラキユリーが陽性であったが.その陽性発現は局所的なものに過ぎなかった。 ほぼすべての脊索腫の細胞はびまん性にブラキユリー陽性であると報告されているため.著者らは本症例とブラキユリー陽性細胞を有する古典的脊索腫3例を比較したが.その陽性率は著しく低かった。 著者らの知る限り.BNCTと脊索腫のブラキユリー陽性発現の違いを比較した研究は他にない。 しかし.少なくとも一部のBNCTでは.ブラキユリー陽性は局所的にしか発現していなかったことに留意すべきである。 この現象が本症例に特有のものなのか.すべてのBNCTに共通する特徴なのかは明らかではない。 脊髄腫瘍におけるブラキユリー発現のこのパターンを確認するためには.さらなる研究が必要である。 転移の可能性を除外した後.原発腫瘍の鑑別診断には.脊索腫.骨外粘液性軟骨肉腫.筋上皮腫/混合腫瘍.粘液性変化を伴う良性末梢神経鞘腫瘍.軟骨肉腫.粘液性脂肪肉腫.EWSR1-CREB1融合肺原発粘液肉腫.多形腺腫.索状髄膜腫および粘液癌といった可能性がある。 病理組織学的解析によると.腺濾胞構造の最小限の破壊.核異型性の欠如.腫瘍細胞の最小限の核分裂といった特徴的な良性の特徴から.悪性腫瘍は除外された。 さらに.この腫瘍は.脊索腫とBNCTに非常に特異的なマーカーであるブラキユリーを発現する一方で.他の特異的な免疫組織化学マーカーの発現を示さなかった。実際.この症例の腫瘍細胞は.組織学的表現において.ほぼ確実に骨のBNCTの症状である。 これまでの報告と同様に.肺のBNCTは画像検出可能な良性腫瘍であるが.脊索腫の前駆病変とみなせるかどうかは不明である。 さらに.画像所見のみでは他の原発性・転移性粘液性腫瘍との鑑別が困難である。 そのため.腫瘍切除後の病理検査でブラキリーテストを行うことが適切であると考えられる。 また.肺に原発性BNCTが存在することから.ブラキリー腫瘍が既知のブラキリー発症とは無関係の臓器に発生する可能性があることが示唆されています。