I.
現在の状況/> 世界保健機関（WHO）によると.世界には毎年1000万人以上の新規がん患者が発生し.600万人以上が死亡しており.そのうち少なくとも500万人のがん患者が痛みに苦しんでいる。進行がん患者の70％ががんの痛みを主症状とし.30％が耐え難い激痛を抱えているという。/> 中国には260万人のがん患者がおり.毎年180万人以上の新規患者が発生している。
がん性疼痛の発生率は62％で.そのうち30％は激痛.30％は中程度の痛みである。/> II.がん患者さんの痛みの原因/> がん性疼痛の発生機序については.現在.次の3つの経路があると考えられています。/> (1)がんの発生による痛み/> (2)がんの診断や治療による痛み/> (3)
感染症.慢性疼痛疾患.がん性疼痛症候群を併発したがん患者に発生する痛み。
この3つの経路のうち.軟部組織.骨髄.神経系への腫瘍の浸潤によるものが75%〜80%.がんの診断・治療時に発生するものが15%〜20%.疼痛疾患の併発によるものが5%〜10%である。/> III.がん性疼痛の特徴/> がんの痛みには多くの特徴がありますが.顕著な特徴の一つは.比較的強い痛みであること.常に発作的に悪化する持続的な痛みであることが多いこと.夜間に重いこと.不安や抑うつを伴うことが多いことなどが挙げられます。/> IV.がん性疼痛の一般的な治療方法/> 現在.がん性疼痛に対する一般的な治療法は.1982年にイタリアのミラノで開催された世界保健機関の会議で開発された「WHOがん性疼痛治療3ステッププログラム」である。/> V.
スリーステップ療法とは？/> スリーステップ」治療プログラムは.3つの治療段階から構成されています。
痛みの程度が軽度.中等度.重度に応じた治療が行われます。
痛みが軽度の患者さんには.治療の第一段階として.非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤を使用します。
古くはアスピリン.現在ではイスタチンやフェンベンダゾールといった薬がその代表で.軽度の痛みの患者さんの痛みを和らげることができます。
中等度のがん性疼痛患者に対しては.主に弱オピオイド系鎮痛薬＋非ステロイド系抗炎症薬である第2次医薬品で治療することになります。
弱オピオイド系鎮痛薬としては.チマンチン（トラマドール塩酸塩徐放錠）.ルコサード（アミノフェノールジヒドロコデイン錠）.トンガン（アミノフェントラマドール錠）などがよく使われます。
これらは.中等度のがん性疼痛の患者さんに対してより効果的です。
重度のがん性疼痛に対しては.第3段階の薬物療法として.強オピオイド系薬剤＋非ステロイド系薬剤を投与して鎮痛を図る方法がとられます。
一般的に使用される強オピオイド鎮痛薬は.メスカリン（硫酸モルヒネ徐放錠）.オキシコンチン（塩酸オキシコドン徐放錠）.ドレジン（フェンタニル経皮パッチ）です。/> VI.トリプルステップ療法の原則は何ですか？/> スリーステップ療法の一般的な原則は.非侵襲的投与.適時投与.段階的投与.個別化投与.細部への配慮です。/> 1.非侵襲的投与：これはすべての鎮痛剤を基本的に筋肉内注射や静脈注射.また神経破壊.手術などの外傷性.疼痛性の方法ではなく.口.皮膚.直腸から投与することで.簡単.経済的.便利なだけでなく.患者が受け入れやすく.薬剤が規則的に吸収されるので.医師は投与量を容易にコントロールでき.正確な有効性と高い安全性を備えています。/> 2.定時投与：痛み止めを痛い時だけでなく.到着した時点で服用することを意味します。
このようにして初めて.血中の痛み止めの濃度を安定に保つことができ.継続的に痛みを緩和することができるのです。/> 3.段階的な投与：痛み止めを使用する場合.最初の段階から使用するのではなく.患者さんの痛みの程度に応じて段階的に使用する。
例えば.中等度から重度の痛みを持つ癌患者さんには.最初から第2.第3段階の薬剤を使用することができる。/> 痛みの原因や程度.緩和の方法.薬剤耐性は患者によって異なるため.治療においては.患者の状況に応じて個別に治療計画を立てるよう.特に注意を払う必要がある。/> 5.具体的な内容に注意を払う：痛み止めを使用している患者さんは.その反応をよく観察する必要があります。
私たちの目標：患者さんは最小限の副作用で最高の結果を得て.生活の質を向上させることができるのです。/> 7.トリプルステップ療法の効果とは？/> WHOの統計によると.3ステップ療法を定期的に実施することで.90％以上のがん患者さんが痛みを効果的にコントロールできるようになると言われています。/> VIII.がん疼痛治療に関するよくある誤解/> 誤解1：非オピオイド系薬剤を使用した方が安全/> 正解：NSAIDs（エストラジン.フェンベンダゾール.フォータリンなど）を長期服用している患者さんは.長期服用により消化器.肝臓.腎臓.血小板の毒性反応のリスクが高まるが.オピオイドは長期服用しても肝・腎臓の毒性作用はない。
したがって.長期間の鎮痛剤が必要な慢性がん疼痛患者さんや.NSAIDsの服用が限界に達してもまだ痛みが十分にコントロールできない患者さんには.オピオイドを使用する方が安全です。/> 迷信2：鎮痛剤は痛みがひどいときだけ使用する/> 正：がん疼痛患者が効果的な鎮痛治療を長期間受けないと.痛みによる神経障害性疼痛に関連した交感神経機能障害を起こしやすくなり.難治性疼痛に発展する。/> 誤解3：鎮痛治療は.痛みの部分的な緩和をもたらすだけで十分である/> 正解：疼痛管理の目的は.痛みを和らげ.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることです。
したがって.疼痛管理の最低条件は痛みのない睡眠であり.より高い条件は患者のQOLを真に向上させるために痛みのない休息と痛みのない活動を達成することである。/> 誤解4：オピオイドで嘔吐や鎮静などの副作用が出た場合.すぐにオピオイドを中止する必要がある/> 正解：副作用である便秘を除けば.オピオイドの副作用のほとんどは一時的なもの.あるいは耐えられるものである。
嘔吐や鎮静などのオピオイドの副反応は.通常.使用開始後数日間に起こり.数日後には症状が自然に消失する傾向がある。
オピオイドの副反応の症状は.積極的な予防治療によって軽減または回避することができます。/> 誤解5：ダルコールの使用は.最も安全で最も効果的な鎮痛剤である/> 正解：WHOは.塩酸ペチジンの鎮痛効果がモルヒネの1/10しかないこと.その代謝物であるデスメチルペチジンはクリアランス半減期が長く.神経毒性および腎毒性を有する可能性があること.塩酸ペチジンは経口吸収率が低く.ほとんどが注射による投与で.がん疼痛に対する慢性治療には適さないという理由から.がん疼痛の治療に用いることを推奨しない薬剤として分類している。/> 誤解6：オピオイド系鎮痛剤の最大耐量は末期がん患者にのみ使用すべきである/> 正解：オピオイド鎮痛薬の用量は個人差が大きく.オピオイドのキャップ効果もないため.オピオイドの最大耐量は.腫瘍の臨床病期や予想生存期間にかかわらず.鎮痛治療で望ましい痛みの緩和が得られるのであれば.激しい痛みを持つどの患者にも使用可能である。/> 誤解7：オピオイド系鎮痛剤の長期使用は必然的に中毒につながる/> 正：国内外の臨床では.がん性疼痛患者にオピオイド系鎮痛剤を長期間投与しても.特に経口投与などの長時間作用型製剤を期限内に投与した場合.中毒（精神依存）になる危険性はほとんどないことが示されています。/> 誤解8：オピオイドは広く使われると誤用につながるに違いない/> 正解：WHOのがん疼痛管理のための3ステップアプローチの積極的な実施によるオピオイド鎮痛薬の合理的使用は.大多数のがん患者さんに理想的な疼痛緩和をもたらすだけでなく.オピオイド乱用のリスクを回避・低減することができる。
事実：WHOが1982年にスリーステップがんガイドラインを発行して以来.世界の医療用モルヒネの消費量は約2.2トンから約30トンに増加しましたが.オピオイド乱用のリスクは増加しませんでした。/> 誤解9：一度オピオイドを使用すると.一生薬が必要になる可能性がある/> 正：がん性疼痛の原因がコントロールされ.痛みが消失すれば.オピオイド鎮痛剤はいつでも安全に中止でき.特にモルヒネの1日投与量が30～60mgであれば.突然中止しても通常事故は起こりません。
なお.長期間大量に服用していた患者さんについては.痛みが消失してから中止するまでの間.例えば最初の2日間は25％～50％.次の2日間は25％ずつ.1日量が30～60mgになるまでオピオイドを徐々に減量する必要があります。
なお.減量中に痛みなどの異常反応が出た場合は.病院に行って相談しましょう。/> 誤解10：オピオイドによる疼痛治療は安楽死を与えることを意味する/> 正解：がん性疼痛の状態に応じてオピオイド系鎮痛剤を使用すれば.痛みを効果的にコントロールできるだけでなく.激しい痛みによる死亡リスクを減らし.生活の質を向上させ.患者の生存期間を効果的に延長することができます。/> 迷信11：肺がん患者はオピオイドを使うべきではない/> 正解：オピオイド鎮痛薬の中枢性呼吸抑制の副作用は.一般に過量投与時.特にピーク血中濃度が急激に上昇する場合（静脈内大量投与）.あるいは蓄積による毒性（腎不全など）の場合にのみ現れるものである。
がん性疼痛患者がオピオイドを合理的に使用しても呼吸抑制がほとんど起こらないのは.疼痛が呼吸抑制の副作用の自然な拮抗薬であり.疼痛が止まらない限り呼吸抑制は起こらないからであり.がん性疼痛患者はオピオイドの長期使用により.薬剤の呼吸抑制副作用にすぐに耐性を獲得することになる。
したがって.オピオイド鎮痛薬は.肺がん患者の痛みに対して安全かつ効果的に使用することができます。/>