中国はB型肝炎大国で.肝がんの多くはB型肝炎の肝硬変を基盤に発症しますが.C型肝炎の認知度も徐々に高まり.C型肝炎の患者数も徐々に増えてきています。 現在.世界の肝臓がん罹患率の半分以上.患者数の55%を中国が占めており.国民の健康と生命を脅かす大きな脅威となっています。
I. 肝臓がんとはどのような病気ですか？ 肝臓がんの原因は何ですか？
肝臓に発生する悪性腫瘍には.原発性肝癌と転移性肝癌があり.肝臓癌といえば原発性肝癌を指す人がほとんどです。 原発性肝がんは.臨床現場で最もよく見られる悪性腫瘍の一つであり.最新の統計では.全世界で年間約60万人が新たに肝がんを発症し.悪性腫瘍の中で第5位にランクされています。 原発性肝がんは.細胞の種類によって.肝細胞性肝がん.胆管細胞性肝がん.混合性肝がんに分けられる。 腫瘍の形態により.結節型.巨大型.びまん型に分けられる。 原発性肝細胞がんは中国での発生率が高く.一般に女性よりも男性に多くみられます。
注目すべきは.世界的に原発性肝がんの発生が増加し.毎年約25万人が亡くなっており.そのうち約40％が中国で発生していることで.肝炎ウイルス感染が関係している可能性が指摘されていることです。 中国では近年.肝がんの予防と治療に関する研究が大きく進展しています。 不顕性肝細胞癌や小型肝細胞癌の発見が増加しており.上海医科大学中山病院によると.小型肝細胞癌の外科的切除後の5年生存率は69.4％であるとのことである。 これが世界のリーダーです。 不顕性肝細胞癌の概念の導入は.肝細胞癌の理論的理解に新たな変化をもたらすだけでなく.治療の著しい進歩を促進するものです。
肝細胞癌の原因は何ですか？
一般に.原発性肝がんの原因はまだ十分に解明されていませんが.以下のような要因が密接に関係していることが分かっています。
1.ウイルス性肝炎：疫学統計によると.B型肝炎が流行している地域は肝臓がんの発生率も高く.B型肝炎にかかっている人は.かかっていない人に比べて肝臓がんになる確率が100倍も高いと言われています。 長期の臨床観察により.肝炎.肝硬変.肝癌は進化する三部作であることが明らかになっています。 最近の研究では.肝臓がんに関連する主なウイルス性肝炎として.B型肝炎（HBV）とC型肝炎（HCV）があり.B型肝炎が最も多いことが分かっています。
中国はB型肝炎大国であり.中国の肝がんの多くはB型肝炎の肝硬変を基盤として発症しますが.C型肝炎の認知度も徐々に高まり.B型肝炎やC型肝炎を患った後に肝がんになる患者さんも出てきています。 現在.世界の肝臓がん罹患者の半分以上と55％を中国が占めており.国民の健康と生命を深刻に脅かす一大キラーとなっており.その危険性を過小評価するべきではありません。
2.食事関連要因：肝がんの発生は生活習慣と密接に関係している
(1) アルコール
飲酒は肝臓を痛める」と言われるように.飲酒は肝臓がんの直接的な原因ではありませんが.その役割は触媒に近く.肝臓がんの発生や進行を促進させることがあります。 アルコール依存症歴が長い人は.肝臓がんになりやすいと言われています。 これは.アルコールが体内に入ると主に肝臓で代謝されるためで.肝細胞に対するアルコールの毒性により.脂肪酸の分解・代謝が悪くなり.肝臓に脂肪肝が沈着してしまうのです。 アルコールを摂取すればするほど.脂肪肝は重症化し.肝線維化.肝硬変.肝臓がんなどを引き起こす可能性があります。 肝炎の患者さんがお酒をたくさん飲むと.肝硬変の形成・進展が促進され.肝臓がんの発生が促進されます。
(2) アフラトキシン
アフラトキシンB1は.確実な発がん性が証明されている物質で.主にトウモロコシ.ピーナッツ.米などのカビの生えた穀物に含まれる。 中国では江蘇省Qidong.広西チワン族自治区撫順などの地域の住民の主食はトウモロコシ.ピーナッツなどである肝臓がんの発生率が高い。 不適切な収穫や保存方法によってカビの生えた食品が発生し.そのようなカビの生えた食品を長期間摂取した人は.肝臓がんの発生率が高くなると言われています。
(3) 飲料水の汚染
飲料水の汚染が肝臓がんの発生と密接な関係があることは多くの調査で明らかになっており.江蘇省の啓東や海門.上海の南匯区など肝臓がんの発生率が高い地域では.井戸.特に深井戸の水を飲む人に比べて.溝や池の水を飲む人の肝臓がんの死亡率が著しく高いことが示唆されています。 有機塩素系農薬.多次元健康パートナーは.非晶質水をブロックする目的で水を選択する：など.水の中に100以上の有機発がん性.発がん性.変異原性物質があります。
遺伝的要因：遺伝的な観点から見ると.確かに肝臓がんになりやすい家系がありますが.生活環境が似ているのか.遺伝子の変異なのか.まだはっきりとは分かっていません。
肝がんの症状は？
肝がんの初期症状は非常に非典型的で.見過ごされやすいことが多い。
肝臓がんの代表的な症状には.病気が中・後期に進行して初めて現れるものもあり.その時には手術の可能性がなくなっていることも多いので.自己検診がとても大切です。 疲労感や脱力感が続き.それが解消されない場合は.肝臓病のサインである可能性が高く.心窩部の鈍痛や右上腹部の鈍痛.圧迫感や違和感.体重減少.時には原因不明の発熱や黄疸がある場合は.早めに病院へ行き.検査をする必要があります。
以下のような症状が出た場合.すでに中期・後期に入っている可能性があります。
1.著しい食欲不振：腹部膨満感.消化不良.時に吐き気.嘔吐がある。
2, 右上腹部の漠然とした痛み：肝臓のあたりに持続的または断続的な痛みがあり.時には体位を変えることによって悪化する。
3.脱力感.消耗感.原因不明の発熱.浮腫。
4.黄疸.腹水.皮膚のかゆみ。
5.鼻血.皮下出血などで現れることが多い。
肝臓癌の合併症
多くの患者さんは.肝臓がんそのものではなく.合併症で亡くなられます。 では.肝臓がんの合併症にはどのようなものがあるのでしょうか。
肝臓癌の破裂と出血：肝臓癌患者の重大かつ致命的な一般的合併症で.発生率は約5.46％～19.8％.肝臓癌患者の主な死因の一つで.肝臓癌の死因の9～10％を占め.肝臓癌の死因の中で4位を占めている。 突然の発症のため.ショックを伴うことが多い。 そのため.治療が難しく.予後も良くないので.ほとんどの患者さんがすぐに亡くなってしまいます。
2.肝性脳症：肝性昏睡とも呼ばれ.末期の肝細胞癌によく見られる合併症です。 中枢神経系の機能障害と代謝障害を特徴とし.精神遅滞.意識障害.神経症状.肝障害などが主な臨床症状として現れ.肝臓がんでは約30％の患者さんを死亡に至らせる.よくある死因の一つでもあります。
3.肝腎症候群：これもよくある合併症の一つです。 肝臓がん患者の病状が重篤化すると.門脈圧亢進症や肝機能障害による低アルブミン血症や内毒素血症が引き起こされます。 排尿困難.あるいは無尿による死亡の可能性もある。
4.消化管出血：肝硬変や癌塞栓症による門脈圧亢進で食道胃底静脈が破裂して起こる出血がほとんどです。
消化管出血を併発した肝細胞癌の患者さんは.以下のような状態になる可能性があります。
(1) 食道胃底静脈瘤：肝細胞癌の患者さんでは.肝硬変を合併していることが多い。
(2) 門脈圧亢進性胃腸症：門脈圧亢進症により損傷した胃粘膜バリアの機能が低下している。
(3) 凝固機能障害：肝細胞癌の患者さんは.肝機能の低下により凝固因子の合成が低下し.凝固機能障害となり.いったん消化管出血が起こると.なかなか自力では止まらないことが多いのですが.この凝固機能障害により.消化管出血が起こりにくくなります。
(4）肝臓がんの結節が破裂して出血すると.胆道系から血液が流れ出て腸に排出されることがあります。
(5）肝臓がんが胃に転移し.消化管の粘膜血管に直接浸潤し.消化管出血を起こす。
(6) 胸水・腹水：低蛋白血症は全身のむくみや胸水・腹水を引き起こし.横隔膜にできた肝臓がんも直接浸潤したり.血流やリンパ節転移によって胸水を引き起こし.一般的に右側にできることがある。
(7) 二次感染：癌の長期服用により抵抗力が弱まり.特に放射線治療や化学療法を行うと血液中の白血球が低下し.肺炎.腸炎.真菌感染など様々な感染症を合併しやすくなります。 肝臓がんの中・後期で発症することが多く.肝臓がん患者の主な死因の一つとなっています。
(8) 体内環境の乱れ：酸塩基平衡.電解質平衡の乱れ（そしてこれらは順番に肝性昏睡や肝腎症候群の原因となっている）
2.診断方法
臨床症状とは別に.いくつかの検査によって肝細胞癌の診断を明確にすることができます。
(1)フェトプロテイン
フェトプロテインは.肝臓がんのスクリーニング検査として一般的に使用されています。 肝炎の患者さんには定期的な検査が必要で便利ですし.肝がん症例ではAFPが上昇することが多いのです。
(2) 超音波診断装置
超音波検査は肝臓がんを発見するための一般的なツールであり.治療後のフォローアップや.超音波検査で最初に発見されることの多い病気のスクリーニングにもよく使われます。
(3) CT検査
CT検査では.腫瘍の大きさや形.数.境界線などをはっきりと確認することができます。
(4) 磁気共鳴イメージング
この診断方法は.より軽度で小さい腫瘍の検査に適しており.早期診断が可能で.CT診断を補完することも多い。
肝臓がんになったらどうすればいいのですか？ 治療できるのか？
前世紀の肝臓がんの生存期間は6カ月未満でした。 がんは怖い.肝臓がんは不治の病と思っていた人が多かったのですが.今はそんなに警戒する必要はありません。 現在.中国は肝がんの予防と制御において一定の成果を上げています。 肝臓がんと診断された場合.まず安心することが大切です。肝臓がんには多くの治療法があり.多くの分野が連携しているからです。 肝がん治療の大原則は早期発見・早期診断であり.標準化・包括的治療の実施が重視される。
1.処理方法
(1) 肝臓癌の化学療法。
(2) 肝臓がんに対する放射線治療：一般的な放射線治療と微細な放射線治療。
(3) 肝細胞癌の誘導療法
(4) 細胞生物学的免疫療法
(5)遺伝子治療
(6) 肝臓癌の局所治療：高周波.冷凍.レーザー.マイクロ波.アルコール注入などを含む。
(7) 肝臓癌の外科的治療（肝移植を含む）。
2.外科的治療
肝臓がんの治療法としては.腫瘍組織を完全に除去することで治癒を実現する手術が望ましいとされています。 切除できるかどうか.切除の効果は.腫瘍の大きさや数だけでなく.肝機能.肝硬変の程度.腫瘍の位置.腫瘍の境界.intact envelopeの有無.静脈癌血栓などが非常に密接に関係しているのです。 また.肝外への転移はなく.腫瘍部位は多発性あるいはびまん性ではなく.限局性である。 早期肝臓がんの生存率は.外科的切除後1年で80％以上.5年で50％以上と言われています。 術後の治療は.複数の治療法を組み合わせて補完することで.より良い結果を得ることができます。
外科的治療としては.肝切除のほか.肝移植も選択肢の一つで.特に肝硬変や肝不全の患者さんには.肝移植が最適な選択となります。 現在.中国では年間約4,000件の肝移植が行われていますが.そのうち最大40％が肝臓がんの患者さんに対するものです。
手術を受けられない患者さんは.他の治療法に頼るしかありません。
高周波焼灼療法.マイクロ波焼灼療法.高密度焦点式超音波療法.動脈化学塞栓療法.アルコール注入療法.凍結療法.放射線療法.分子標的治療.免疫療法.漢方薬などがあり.主に諸事情により手術ができない患者さんに対して行われます。
その中でも.肝がんのラジオ波焼灼療法やマイクロ波焼灼療法は.マイクロ波や高周波の熱効果を利用して.標的部位に熱凝固（俗に言う腫瘍を焼くこと）を起こし.肝がん切除や肝移植に匹敵する根治性を実現することができる治療法です。 重要な血管から離れた小さな孤立性肝細胞がん.外科的切除後に再発した肝細胞がん.肝予備機能が低下して外科的切除に耐えられない患者さんに適しています。
肝動脈塞栓化学療法：動脈を留置して肝動脈に到達し.塞栓剤や抗がん剤を注入する方法です。 外科的に切除できない中・進行期の肝細胞がんの患者さんに多く用いられ.病気のコントロールと延命の目的を達成することができます。
肝細胞癌の放射線治療：全肝照射.局所照射.全肝移動帯照射.局所超断層照射.三次元照射などの変遷を経てきた。 放射線治療は.腫瘍がまだ限局している切除不能な肝癌に適しています。 また.切除不能な肝がんに対するジャイロナイフ治療でも良好な結果が得られています。
細胞免疫療法は.人体自身の免疫細胞を集めて体外で培養し.その数を数千倍に増やして標的を殺す機能を高め.それを人体に戻すことで.血液や組織に存在するがん細胞やがん組織を殺す体の免疫力を活性化して強化し.がん治療に用いるものです。 現在.最も成熟し.生存期間の延長が明らかな腫瘍生物学的療法は.自己免疫細胞療法である。
漢方薬は臨床的に肝臓がんを切除できない患者さんがほとんどなので.今でも保存療法が主な治療方法となっています。
中医学の肝臓がん治療における主なメカニズムは.免疫機能の向上と微小循環の改善です。
近年登場した分子標的薬のソラフェニブは.腫瘍の進行を遅らせ.生存期間をある程度延長することができますが.価格が高く.下痢.発疹.高血圧.手足症候群などの重篤な副作用を伴う場合があり.その有効性はさらに評価されるべきと考えられます。
肝がんの治療は個別化されるべきであり.それぞれの肝がん症例には.外科.画像診断.介入医療.腫瘍内科の補完的かつ有機的な組み合わせが必要です。 早期治療の選択は.肝臓がん患者さんの予後を大きく左右します。 そのため.早期発見.早期診断.早期治療.予防が特に重要です。
肝臓がんは手術を中心とした総合的な治療法を選択し.特定の患者さんには個別化された計画を用いるべきです。 診断された患者さんは.まず外科的治療が可能かどうかを判断します。 健康状態が良く.肝硬変の程度が軽く.腫瘍が小さい場合は.外科的切除を第一選択とします。 外科的切除が不可能で病巣が限定されている場合は.外科的な経静脈的治療や手術による局所治療が選択されます。 より広範な病変に対しては.インターベンション治療が選択されることもあります。 超音波ガイド下経皮的局所治療法は.病巣が小さく穿刺しやすい患者さん.体調の悪い患者さん.手術に耐えられない患者さん.再発した患者さんに適しています。 ジャイロスコープなどの治療法は.特に腫瘍の圧迫による閉塞性黄疸の患者さんに適しています。 細胞免疫療法と漢方薬の役割を正しく理解すること：中等症から進行症の患者さんに対する主な治療法として。 手術.放射線療法.化学療法の補助療法として。
3.予防
肝炎.肝硬変.肝がんは.肝がん発症の三部作である。 したがって.肝炎の前に肝がんの予防をしなければならないのだ。
日常生活では.次のような点に注意する必要があります。
(1) 悪い生活習慣をやめる：喫煙やアルコールを避ける.カビの生えた穀物を食べない.生肉製品をあまり食べない.など。
(2) 規則正しい生活.日常生活.屋外活動.食事と栄養.身体運動.規則正しい生活。
(3) B型肝炎.C型肝炎に感染しないようにする。 これは.肝臓がんの予防と治療において.長い道のりです。
(4)気分の落ち込みを避け.楽観的な精神状態を維持し.気分の落ち込みの原因となるあらゆる種類の刺激を避けるか.可能な限り減らす。
(5) 過労を避ける：過度の精神的・肉体的労働は.肝臓がん患者の生体の抵抗力を低下させ.がんの再発や転移を促進するだけでなく.肝機能障害を悪化させ.病気の悪化につながる可能性があります。
B型肝炎ウイルス（HBV）やC型肝炎ウイルス（HCV）に感染し.肝機能に異常がある患者さんにはどのように対応すればよいのでしょうか？
肝細胞がんとB型肝炎ウイルス（HBV）の関係は.HbsAg陽性者（B型肝炎ウイルス表面抗原キャリア）は陰性者に比べて100倍以上肝臓がんになりやすく.中国では肝臓がん患者の約85％がB型肝炎ウイルス表面抗原キャリアであると言われています。
HBVに感染すると.肝細胞の障害と再生結節の形成が起こり.これが肝硬変の発症の基礎となり.さらに肝癌の発症の基礎となる。
あるいは.HBVが宿主の肝細胞に感染すると.遺伝的に統合された形で存在し.肝硬変を伴わずに直接肝癌になることもある。
以上の肝炎.肝硬変.肝がん発症の三部作から.肝炎の治療が肝がん予防の鍵であることは容易に理解できるだろう。
肝炎治療のカギを握るのは抗ウイルス剤治療です。
C型肝炎の抗ウイルス治療の中心はインターフェロン＋リバビリンですが.肝硬変の減圧症患者に対するインターフェロン治療の適応がなくなり.早期の抗ウイルス治療により肝硬変や肝がんの発生を抑えることができます。
B型肝炎には.インターフェロンのほかにヌクレオシド（酸）系薬剤があり.肝硬変を発症して病状が悪化したB型肝炎の患者さんには.やはりヌクレオシド系薬剤による抗ウイルス治療が必要で.これにより肝臓がんの発生を抑制することができるのです。
肝炎の患者さんは.一般的に3ヶ月に1回.また衰弱や食欲不振があれば随時.肝機能.超音波検査.ウイルス量.αフェトプロテインを調べます。 超音波検査で肝占有を認めないAFP>400μg/Lの場合.妊娠.活動性肝疾患.生殖腺における胚由来の腫瘍を除外した上で.CTやMRIなどの検査を行う必要がある。
AFPが上昇しているように見えるが診断レベルではない場合.上記のAFP上昇の原因となる疾患の除外に加え.AFPの動態を注意深く観察し.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTおよび/またはMRIを実施する必要があります。 そして.ハイポメチル化治療を受けることができます。
V. 肝炎・肝硬変・肝がんトリロジーのまとめ
肝臓がんは危険ですが.それでも対処可能であり.予防もできます。
1.予防は.肝炎ワクチン接種と生活習慣の見直しが中心。
2.B型およびC型肝炎の患者さんは.抗ウイルス治療を積極的に行い.血中AFP値や肝臓超音波検査を定期的に行い.肝臓がんの早期発見・診断・治療に努めてください。
3.肝炎や肝硬変を基盤として発症した肝がん患者に対しては.早期の抗ウイルス治療が肝がんの進行を効果的に抑制できるため.抗ウイルス治療の重要性を強調する必要があります。
4.肝臓癌と診断されたら.肝臓癌の大きさ.部位.肝臓内外の転移の有無.患者さんの全身状態に応じて.合理的な個別治療計画を選択する必要があります。 現在.肝臓がんの治療は.外科的切除が最も有効な手段である。 多剤併用包括治療や多職種による共同治療により.患者さんの予後を大幅に改善することができます。 手術ができない患者さんには.放射線治療.局所治療（高周波.温熱療法など）.免疫細胞療法.分子標的治療などを積極的に取り入れていく必要があります。
5.肝移植は.特に肝硬変と肝機能低下を併発した小型肝癌患者にとって.肝癌を治癒する有効な手段ですが.進行した肝癌に対しては.その適応を厳密に把握する必要があります。
6.肝癌手術後の定期的な見直しは非常に重要であり.定期的な画像検査とAFP変化の動的検出を行う必要がある。
最後に.環境を守り.がんにならないために.力を合わせましょう ありがとうございました。