[概要】 目的 踵の粉砕骨折に対する側方切開とpry-out repositioning plateによる内固定術の臨床的有効性を検討すること。 方法 2003年より当院整形外科では，踵骨の粉砕骨折に対して修正側切開こじ開け再ポジショニングプレート内固定法を採用し，これまでに162名の患者に対して本手術法を行った． 結果：160名の患者が良好な機能回復を示し.満足のいく結果を得た。2名の患者が早期に自力で体重を支えるようになり.再ポジショニング後に踵の高さが失われ.プレートの変形とプレート破断を引き起こした。 結語 改良型外側切開法によるリポジションプレートこじ開けによる内固定法は，踵の粉砕骨折の治療において，適応が広く，早期に機能発揮が可能であり，合併症が少ないという利点がある．
[キーワード】 外切開.こじ開け.体位変換.内固定.踵の粉砕骨折
踵の骨折は全身の骨折の2％を占め.足根骨の骨折の中では最も多く.約60％を占めます。 粉砕骨折では.踵の高さが著しく低下し.アーチが崩れ.距骨下関節面が破壊されるため.治療が困難となり.障害が残る。 踵の粉砕骨折の多くは.高い位置からの落下によるケガで.踵の骨に強い衝撃が加わることで起こります。 2003年9月から2010年3月までに，当院整形外科において162例の踵の粉砕骨折に対して，modified lateral incision pry-out repositioning plateによる内固定を行い，良好な結果を得た．
1.臨床データおよび方法
1.1 ケースデータ
男性107例.女性55例.年齢19〜65歳.平均36歳.右側92例.左側62例.左右8例であった。 X線写真ではBohler角は-5oからl0oで平均3.9o，踵骨の幅は健側より0.9-2.8cm広く，平均1.5cmだった． Sandersの分類ではI型35例，II型33例，III型94例，腰椎骨折を合併したのは8例である． 手術のタイミングは.局所の腫れ具合を見て.腫れの軽い人は受傷後1週間前後.腫れの重い人は2週間前後で腫れがひいてから手術するのが一般的であった。
1.2 手術の方法
硬膜外（または腰）麻酔と止血帯のもと.踵の外側面に「L」字型の切開を行い.アキレス腱と外踝の中間点から垂直に踵の下後弧に下り.踵の外側黒白接合線に沿って踵趾関節まで進み.腓骨神経と腓骨長・短腱を守るように注意して踵表面を直接切り.骨表面に対して踵の外側面が全て露出するまで骨膜を鋭くはがし.腓骨の外側面を露出させます。 踵の外側面全体と崩れた関節上面を電気ナイフを使用せずに露出させる必要があります。 踵の外側隆起を解除し.崩れた関節面をこじ開けて.正常なBohler角とGESAN角.連動する距骨関節を回復させることができます。 一般的には骨移植は不要ですが.重度の粉砕圧迫骨折の場合は自家腸骨.同種骨.人工骨充填剤などを用いて骨移植を行います。 この症例群では，手術時間は最短で30分，最長で60分であり，術後は陰圧ドレナージの設置，適切な圧迫包帯の装着，患肢の挙上，抗凝固剤の使用などを行った． 術後2～3週間で抜糸し.レントゲンフィルムを見ながら2～3ヵ月後に徐々に体重をかける活動を行いました。
1.3 結果
症例の経過観察では.2例は術後に医師の指示を十分に実行できず.自己判断で早期の体重負荷活動を行ったため.体位変換後に踵の高さが失われ.鋼板の変形や破損が生じた。他の2例は皮弁の角が壊死して鋼板が露出したが.薬剤変更期間後に滑らかな肉芽と皮弁の被覆が成長することにより治癒し.残りの患者は満足な回復結果を得ている。
2.ディスカッション
踵骨は海綿状の骨であり.骨折するとその長さの短縮.高さの減少.下距骨関節面の凹凸.関節面の崩壊.ボーラー角の縮小・消失・反転などの変化が起こり.足関節の機能に直接影響を及ぼすことがあります[1]。 踵の粉砕骨折の治療では.良好なリポジショニングが重要な原則です。 踵の骨折治療の目的は.良好なリポジショニングを実現するために.可能な限り踵の解剖学的形状を正常に戻し.平坦な関節面をめざすことです[2]。 踵の粉砕骨折の治療では.通常.pry-out repositioning plateを用いたmodified lateral incisionによる内固定は骨移植を必要としませんが.重度の粉砕圧縮骨折では自家腸骨.同種移植骨.人工骨充填剤による骨移植が行われます。
重症の粉砕性圧迫骨折では.踵の骨に自家腸骨.同種移植骨.人工骨充填インプラントを用いて治療します。 重度コミューテッド
手術後の再ポジショニングでは.X線所見にもよりますが.早期の体重負荷活動を避けることが重要です。
(i)早期の機能訓練が容易であること.(ii)長期の石膏による外固定による骨粗鬆症や関節硬直の発生を回避できること.(iii)適用範囲が広く.術後合併症が少ないこと.(iv)外傷性関節炎.関節機能障害.廃用性骨粗鬆症の発生を有効に抑制できることが利点である。
手術前に側面および軸方向のX線写真をよく観察し.骨折の種類を明らかにしてから針を刺す位置.方向.深さを選択すること[4].②手術全体は止血帯下で行うこと.③患部の皮膚の張りに注意を払い.無菌操作に注意し感染を防ぐ.④術中の皮膚筋膜再侵害は避け.皮膚縁への血液供給に影響を避けるために皮下に自由に切開しないことなどがあげられる。 皮膚切開は深く縫合し.間隔をあけ.マージンを広くとる [5].⑤骨膜はメスで踵の外側骨面近くまで鋭く剥がし [6].電気メスは禁止する.⑥術後に陰圧ドレナージを行い.血腫形成の感染予防に適切な圧迫ドレッシングを行い.血液活性化剤.抗凝固剤を補う [7,8]．
参考文献
[1] Tan H L, Wang S J, Zhao J K, et al. 切開・粉砕とリン酸カルシウムセラミック骨移植を併用したサンダースII型踵骨折の治療法 中国骨関節傷害学会誌.第23巻.第10号.2008年10月.828-830。
[2] Li Junqi, Jiang Shiping, Zhang Lianying. 踵のアナトミックプレートの内固定によるこじ開けと再配置による踵粉砕の治療。
フラグメント骨折が24例。実用医学誌.2006年.第22巻.第lO号.1124頁。
[3] 王仙遊。カットアンドリピート内固定による踵の粉砕骨折の治療法 メディカルフォーラム誌 2007年7月号
28巻3号 82頁
[4] 李冰源（リ・ビンゲン）。 中央平原.医学雑誌。 Vol.28, No.6 June 2001, 46-47.
[5] 徐興明。踵の解剖学的プレートの内固定によるこじ開けと再配置による踵の粉砕骨折の44例の治療。 中国外国人医療.2008年No, 33, 37-38.
[6] Peng, A. Chin. 原著 Joseph Schatzker Marvin Tile. 骨折の外科的治療の原理。 第3版 人民健康出版社.2005.478.
[7] Chen Zhengzeng, Tou Daxiong, Sun Fanggui, et al. 踵の骨折に対する小切開式短時間再建プレート。中国骨関節傷害学会誌.第23巻.第1号.2008年1月.62-63頁。
[8] Lu H D, Cai D Z, Jin W T, Wang K K. 踵の関節内骨折に対するAOヒールプレートの適用。中国骨関節傷害学会誌.第23巻.第1号.2008年1月.64-65頁。