目的：Poppenアプローチによる松果体領域の腫瘍のマイクロサージャリー治療について検討すること。
方法：病理学的に確認された松果体領域の腫瘍32例のマイクロサージャリー治療と水頭症の管理について.レトロスペクティブに分析したものである。
結果：手術はPoppenアプローチを採用し.腫瘍全切除25例.亜全切除4例.部分切除3例が行われた。 良性腫瘍は12例.悪性腫瘍は20例であった。 水頭症は術後合併症の1つで.術中のトーチコリスシャントや第2期心室-腹腔シャントが必要であった。 経過観察は1ヶ月から3年で.24例中.13例が普通に生活し.6例が自活.3例が要介護.2例が死亡しています。
結論：Poppenアプローチによる松果体領域の腫瘍のマイクロサージャリー切除は有効であり.術中の脳室-後頭骨シャント（torticollisシャント）は安全で.非交通性水頭症の患者の多くに必要である。 Poppenアプローチ（後頭蓋経小脳アプローチ）は.南京軍事総合病院において松果体腫瘍に対する最も尊敬される外科的アプローチの一つである。 2001年4月から2010年4月までに.32例の松果体腫瘍がPoppenアプローチによるマイクロサージャリーで治療され.良好な結果を得ました。
1.被験者と方法。
(1) 臨床データ：男性24例.女性8例.年齢15ヶ月~63歳.平均30.63歳.そのうち18歳未満が12例.18歳以上が20例。 臨床症状：頭痛.嘔吐.目のかすみ.視力低下の程度が異なる頭蓋内圧亢進症27例.パリノー症候群10例.運動失調9例.片麻痺9例.複視4例.多尿2例.意識障害2例である。
（2）画像検査：このグループでは.手術前にCTとMRIがルーチンに実施された。 腫瘍の最大径は1.6cmから7cmで.32例が異なる程度の側脳室・前三室液貯留を伴い.5例が石灰化を伴い.1例が鞍部と松果体部の両方に位置していた。
(3)治療：全員伏臥位とし.骨フラップを開いた後.脳室後頭角を穿刺する前に硬膜を切断し.脳脊髄液を徐々に排出して頭蓋内圧を下げ.後頭葉の下内側を後退させ.小脳幕を直洞の外側と平行に1cm程度切開しました。 腫瘍が小さく境界が明瞭な場合は.主に大脳静脈と脳底静脈に囲まれた隙間.または脳底静脈と上小脳静脈の隙間で腫瘍を分離・切除し.腫瘍の完全除去を試みる。 脳脊髄液の正常な循環を取り戻すために.第三脳室は可能な限り開放される。 左側Poppenアプローチの症例は21例で.そのうち術前に側脳室ドレナージと脳室-腹腔シャントを行った症例は1例.術中に脳室-後頭部シャントを行った症例は19例.術後に側脳室-腹腔シャントを行った症例は1例である。 右ポッペンアプローチを行ったのは11例で.そのうち1例は術前に心室-腹腔シャント.6例は術中に心室-後頭蓋シャント.2例は術中に側脳室ドレナージ.2例は術後に心室-腹腔シャントが行われた。 2例では術後脳室-腹腔シャントが行われた。 術後病理学的に悪性腫瘍が確認されたものについては.放射線治療が行われた。
2.結果
（1）腫瘍の切除範囲：術中顕微鏡検査および術後MRIで全摘出と確認された25例.亜全摘出4例.多数摘出3例である。
（2）術後病理：良性腫瘍は12例で.松果体腫瘍7例.髄膜腫3例.成熟奇形腫1例.海綿状血管腫1例であった。 悪性腫瘍は20例で.胚細胞腫瘍10例.松果体芽細胞腫3例.混合胚細胞腫瘍2例.未熟奇形腫1例.絨毛がん1例.混合松果体実質細胞腫瘍1例.びまん性星細胞性グリオーマ1例.低悪性度ムチン性腫瘍1例でした。
（3）.経過観察：24例を1ヶ月から3年間経過観察し.13例は普通に働いて生活し.6例は自活し.3例は要介護.2例は死亡した。 頭蓋内圧亢進の症状は23例で有意に緩和されたが4例では改善せず.運動失調は5例で改善したが4例では改善または悪化.術後筋力は6例で改善し.片麻痺は3例で術前と同じ.複視は2例で改善し2例で術前と同じ.術後の精神改善は2例である。 追跡調査時にMRIを再撮影したのは24例で.亜全摘した1例は術後12カ月で再発し（病理結果は混合胚細胞腫瘍）.再度手術を受けたが.それ以外は腫瘍の目立った再発はみられなかった。 追跡期間中.1例が肺感染症で.1例が術後硬膜外血腫により脳ヘルニアを起こし血腫除去10日後に死亡した。
（4）術後合併症：硬膜外血腫3例.一過性意識障害の悪化1例。 (4) 術後合併症：症状の新規または悪化：統失半盲3例.視力低下3例.Parinaud症候群3例.複視3例。
3.考察
松果体部の腫瘍は深部に位置し.重要な血管や神経構造に隣接しているため.手術は困難である。 さらに.松果体領域の腫瘍の病理学的タイプは複雑で.混合腫瘍の割合が比較的高く.放射線治療および/または化学療法に対する感受性も様々である。 松果体腫瘍の治療法として.顕微鏡による全摘出術が選択されることが多くなっています。
松果体腫瘍に対する様々な手術アプローチがあり.適切なものを選択することで手術の成功率を高め.合併症を減らすことができます。Poppenアプローチは.1966年にPoppenによって開拓され.松果体腫瘍を除去するために後頭部の経allosalアプローチを使用していました。 ポッペンアプローチは現在最も一般的に用いられている手術法の一つであり.以下のような利点がある：（i）深部静脈系が直視下にあり.損傷を受けにくく.大部分の脳脊髄静脈を犠牲にする必要がない；（ii）腫瘍の供給動脈を早期に制御できる；（iii）視野が広く.腫瘍を側方や上方に切除することができる。 ポッペンアプローチは.側方に成長する大きな腫瘍や脳室内に突出する腫瘍に適しており.側脳室-後頭蓋プールの術中シャントが可能で.操作が簡単で空気塞栓のリスクも回避できる。 しかし.Poppenアプローチには.(1)対側の被蓋部や視床の露出が難しい.(2)腫瘍を完全に露出するためには深部静脈系を完全に剥離する必要がある.(3) 内側後頭静脈が損傷し後頭梗塞や水腫を起こし.半盲となることがある.といった欠点がある。 当科では松果体部の腫瘍の多くはPoppenアプローチで治療しているが.臨床に応じて変更されている。 手術の概要は以下の通りです。
(a) 姿勢切開の修正。 手術がしやすいように左後頭部の馬蹄形切開を提唱しています。 しかし.腫瘍が明らかに片側に成長している場合は.同側開頭術を選択する。このグループの11例は.腫瘍が右側に成長していたので.右Poppenアプローチを使用することにした。 松果体部の解剖学的な隙間を利用し.後頭葉を縦裂の内側から外側と上方に引き出して.より広い手術スペースを確保します。
(ii) 水頭症の管理。 松果体の腫瘍が中脳水道管を塞ぐと.非交通性水頭症になり.頭蓋内圧亢進症になることがあるため.松果体の腫瘍が中脳水道管を塞ぎ.頭蓋内圧亢進症になることがある。 Poppenアプローチによる開頭手術後.側脳室後頭角を直接穿刺して脳脊髄液を放出し.頭蓋内圧を下げることができる。 ほとんどの場合.良好な露出が得られ.効果的に牽引を軽減でき.後頭葉内側の牽引が術後の等方的半盲につながるのを回避できる。 心室外ドレナージのための追加切開は必要ない。 遠位中隔に硬膜外血腫や硬膜下血腫が形成されないように.脳脊髄液をゆっくりと放出し.ドレナージポートを手術部位より低くしないよう注意する必要がある。 このグループの3例に硬膜外血腫があったのは.脳脊髄液が急速に放出されたことと関係があると思われる。 術前の脳室外ドレナージや脳室-腹腔シャントは.患者がすでに術前の頭蓋内圧亢進の危険にさらされている場合を除き.可能であれば使用すべきではない。 術前の脳室外ドレナージは.術中の脳組織の十分な崩壊に寄与せず.頭蓋内感染の危険性を増大させる。 深部静脈.特にバシリック静脈とその枝は.表在性脳静脈と広範囲に吻合連絡しており.側副循環の代償能力が強いが.側副循環が開通するまでに時間がかかるため.術後に一時的に脳血流の局所閉塞が起こり.局所浮腫を悪化させ.その結果として そのため.非交通性水頭症の発症につながる可能性があります。 また.長期にわたる腫瘍の圧迫により第三脳室が癒着する可能性があり.術後に中大脳導管の再疎通が可能かどうか.またその時期は不明である。 このグループでは.術後短期的に中大脳導管の開通性を維持することが困難であった。 このグループの患者の大半は.術中に側脳室-後頭蓋プールシャントを行い.術後に水頭症は有意に緩和され.非交通性水頭症の発症はなかった。
(iii) 術中の静脈保護と静脈出血の管理。 松果体部の深部静脈の間には4つの隙間が形成されていた。 腫瘍切除にどの静脈ギャップを使用するかは.基底静脈の中基底部セグメントとその従属枝の豊富さに基づいて決定される。 第3の間隙は脳底下間隙で.片側の脳底静脈と大脳静脈の間の空間であり.Poppenアプローチの大部分はここで行われる。 深部大脳静脈と表在大脳静脈の間には豊富な吻合があり.一本の血管を切断しても深刻な事態には至りません。 静脈が切れて出血した場合.ゼラチンスポンジで血管の裂け目を圧迫すれば十分止血でき.必要に応じて腫瘍から静脈を鋭く切断して電気凝固で止血します。 後頭部内側静脈は.後頭部内側皮質を支配する主要な深部静脈として.脳底静脈のすぐ下で大脳静脈に合流しており.術後の後頭葉皮質失明を避けるために.損傷を避けるよう注意する必要がある。
(d) 松果体部の腫瘍に血液を供給する動脈の多くは.脈絡膜後大脳動脈の後内・後外枝からであり.一部は上小脳動脈からである。 この方法を用いることで.腫瘍の供給動脈を早期に処理し.腫瘍の出血を抑え.視野を確保することができます。
松果体領域の腫瘍手術の主な合併症は.等方性半盲.パリノー症候群.複視.水頭症などです。 私たちのグループでは.松果体腫瘍に対するポッペンアプローチによるマイクロサージェリーは有効であり.合併症は少なく.一過性のものが主であった。 術中の側脳室-後頭蓋プールシャントは.ほとんどの患者にとって必要かつ安全であり.水頭症を効果的に緩和し.非交通性水頭症による術後の悪化や.術後の二次手術を回避することができます。