目的
高グレードの胸椎・胸腰椎の脊椎結合に対して.胸椎前方病変の切除と骨移植による内固定術の臨床的有効性を検討する。
メソッド
胸椎前方病変の摘出と骨移植による内固定術を.高齢の胸椎・胸腰椎結核患者35例に対して行い.術後は通常のプロトコールで治療した。
結果
12～36ヶ月の経過観察後.このグループの35名全員が切開部の正常治癒.6～12ヶ月の骨移植の部分癒合.最後の経過観察までに癒合を認め.後弯の著しい改善.病変の再発なし.チタンメッシュの変位なし.内固定の緩みなしを示した。
結論
高齢者の胸椎・胸腰部結核に対する前胸部病変からの骨移植除去による内固定術の臨床効果は良好であり，骨移植の癒合率も良好で，固定も確実である．
1.材料と方法
1.1 症例データは.2009年5月から2012年1月に当院に入院した進行性胸椎・胸腰部脊椎結核患者35名（男性19名.女性16名.年齢61-77歳（平均68.4歳））から抽出したものです。 いずれも前胸部病変の摘出と骨移植による内固定を行った。 入院後.全例に病変部位を特定するためのX線検査.CT検査.MRI検査.および血沈.CRP.肝機能検査.腎機能検査を実施した。 術前総合画像所見：T4-T 78例.T8-T 1010例.T11-L 212例.L2-L 45例。
1.2 術前準備 診断が確定した患者には.手術の3～4週間前に通常の4剤併用抗結核治療（イソニアジド0.4g.リファンピシン0.45g.エタンブトール0.75g.ストレプトマイシン0.75g.ストレプトマイシンアレルギーにはピラジナミド）および全身栄養補給が行われた [3]． 手術は結核中毒症状が改善し.ヘモグロビンが100g/L以上になり.血漿蛋白量が正常で.ヘモグロビンが40mm/h以下または著しい減少傾向を示し.全身状態が良好な場合に実施した。 術前の神経機能はFrankel [4]によって評価され，このグループの35例中9例がBランク，15例がCランク，11例がDランクであった．
1.3 手術方法は.気管内挿管による全身麻酔で.病変の位置によって手術方法を使い分けた。 胸部脊椎結核の患者には経胸壁的アプローチ.胸腰部結核の患者には胸膜外切開または胸膜外アプローチの併用が行われた。 ヘラで術野を広げ.病巣部を分離し.穿刺して膿腔を確認してから切開し.膿を十分に吸引し.病巣部の壊死組織を掻き取り.膿壁と盲端に付着した壊死組織を除去し.患椎を確認.分節血管を結紮し.結紮した分節血管を含む平面を相対する椎弓に露出し.患椎付着肋を切除.最も圧迫されているセグメントの弓部の一部を切除して入り.その部分を その後.脊柱管を減圧し.より強く圧迫されたセグメントの椎体の一部を切除し.壊死した椎間板を取り除きます。MRIで後縦靭帯下の膿を示唆した場合は.後縦靭帯の一部を慎重に切除し.十分な減圧を実現させます。 前方病変を除去した後.術野を多量の生理食塩水で洗浄する。 骨欠損の大きさや高さに応じてチタンメッシュを選択し.切除した肋骨を棒状にして椎間骨移植材としてメッシュに埋め込む。 正常な上下の椎体を支えて後弯を矯正し.椎体の間に骨移植を施したチタンメッシュを挟んで支えます。 適切な長さの椎骨スクリューを上下の正常な椎骨の外側と前方に配置する。 前方椎体固定装置を装着し.適切な圧力で固定します。 ストレプトマイシン2g（またはイソニアジド0.2g）を温めた生理食塩水1Lに溶かし.2Lの生理食塩水で術野を洗浄する。 ストレプトマイシン2g（またはイソニアジド0.2g）を結核病巣部に散布し.固定部を丁寧に覆い.閉鎖式胸腔ドレーンを設置し.解剖学的レベルに従って外科的切開を閉じた[3,5,6]。
1.4 術後管理 術後は脱水.感染予防.対症療法.点滴.抗結核薬の経口投与が行われた。 バイタルサインを定期的に確認し.閉鎖式胸腔ドレナージと肺の開きをよく観察した。24時間閉鎖式胸腔ドレナージを行い.胸部X線で肺の開きが良好と判断された時点でドレナージチューブを抜去した。 術後は.肝機能.腎機能.血沈.血球数を毎月確認し.画像検査（X線.CT.MRI）を定期的に実施した。 イソニアジド.リファンピシン.エタンブトール.ストレプトマイシンの4剤併用抗結核療法を9〜12ヶ月間行います。 患者さんの内固定具の安定性により.地上に降りることを判断し.装具を装着して3ヶ月以上活動を保護しました。
2.実績
高齢の患者35名全員を退院後12〜36ヶ月間フォローアップした。 インプラントの部分癒合には6～12ヶ月を要し.最終フォローアップ時にはすべて癒合し.胸椎・胸腰椎の前弯が有意に改善された。 病変の再発.チタンメッシュの変位.内固定具の緩み.骨折はなかった。 術後2ヶ月で赤血球沈降速度が正常値になり.抗結核治療中の肝機能.腎機能にも大きな異常はなかった。 術後1年間の神経機能回復（Franke1分類）：グレードBの9例がグレードCに2例.グレードDに4例.グレードEに3例回復.グレードCの15例がグレードDに9例.グレードEに6例回復.グレードDの11例がグレードEに9例回復.2例が回復せず。
3.ディスカッション
脊椎結核は.骨・関節結核の約半数を占める整形外科疾患であり.腰椎結核が最も多く.次いで胸腰椎.胸椎.仙骨.頸椎の順で多い[6]。 脊椎は前中柱と後柱からなり.前中柱は圧迫側.後柱は緊張側で.前椎間内固定が主支持帯.後椎間内固定が主緊張帯として機能する。 そのため.骨移植を伴う前方病巣除去型内固定がより生体力学的固定の原則に合致しており.一般的に行われています[7]。 当院の高齢者35例では.全例に胸腔より前方摘出したインプラントで固定し.固定の確実性.インプラントの癒合率.チタンメッシュの変位や内固定の緩みもなく.後弯も著しく改善され.病変の再発も認められなかった。
3.1 手術の適応
脊椎結核の手術適応は.傍脊椎膿瘍.死骨.洞道.神経症状.脊椎変形.手術以外の治療の失敗.抗結核薬の定期投与中に不可逆的または持続的に悪化する疼痛などである[8]。 胸部脊椎結核の治療で最も重要なのは抗結核薬治療で.早期.定期的.適切.併用.フルコースの原則に従うことです。 手術の目的は.脊髄を減圧し.脊椎を安定させ.後弯を矯正し.変形の悪化を防ぐことである[9]。 結核菌の膿.カゼ状の壊死物.結核菌の肉芽組織や死骨が脊柱管内に突出し.脊髄や馬尾を圧迫すると.神経障害が起こる可能性があります。 しかし.神経損傷はこの病気の最も深刻な合併症であり.積極的な抗結核薬による治療と早期の外科的減圧手術によって.不可逆的な神経障害を避ける必要があります[5,10]。
3.2 サージカルアクセス
現在.脊椎結核の治療には.経前方病巣切除.椎体移植固定.前方内固定.経後方病巣切除.後方内固定.前方切除.椎体移植固定を伴う経後方内固定が主な手術方法となっています。 本疾患の外科的治療の主な目的は.結核性病変を完全に除去し.脊髄圧迫を軽減すると同時に.後弯を防止または矯正し.脊椎の安定性を再確立することです[6]。 特に経胸壁アプローチ法は.両肺の正常換気を確保し.手術による肺機能への影響を最小限に抑え.明確な手術視野を提供し.病巣を完全に除去できるように選択されます。 また.経胸腔的あるいは腹腔外からの手術アプローチには.病変を完全に除去できる.硬膜を直接可視化でき.神経損傷を軽減できる.後方柱を無傷に保ち.正常後方柱に病変を導入しない.などの利点がある[3]。