グルココルチコイドは腎移植の成功に貢献し.半世紀にわたり.最も古典的で広く使われている免疫抑制剤で.今でも腎移植においてかけがえのない役割を担っている。 また.ホルモン剤の副作用はよく知られているため.その使用を最小限に抑える.あるいは中止する試みが常に行われてきた。 ホルモン離脱レジメンは腎移植の分野でホットな話題であり.現在.ホルモン離脱レジメンに関する国際的な対照臨床試験が多数行われているが.その結論は完全に一致しているわけではない。 レシピエントの糖代謝.脂質代謝.骨粗鬆症の改善は明らかであり.いくつかの研究で共通の知見が得られています。 同時に.ほとんどの臨床研究で.ホルモン離脱後に腎移植患者の拒絶反応の発生率が程度の差こそあれ上昇することも示されており.ホルモン離脱の弊害と懸念される。 したがって.臨床医は.どの患者がホルモンの休薬に適しており.どの患者が長期のホルモン維持療法を必要とするかをより慎重に評価する必要があります。 個人的には.以下の2点が注目すべき点だと思います。 まず.原発性腎臓病は.ホルモン剤を中止する際に考慮すべき重要な要素です。 尿路結石の引き金となる原疾患を.免疫的要因と非免疫的要因に分類すると.IgA腎症や慢性糸球体腎炎などの免疫的要因と.多嚢胞性腎や糖尿病性腎症などの非免疫的要因に分類することができる。 長期生存で10年以上生存している腎移植患者のうち.IgA腎症などの尿毒症を引き起こす免疫要因が原疾患の場合.約半数以上が腎炎を再発し.移植腎の機能低下やタンパク尿の出現を招くことが分かっているが.多発性嚢胞腎の尿毒症など免疫要因以外の患者ではその心配はない。 免疫性腎症の治療にはホルモン剤がよく使われますが.移植後の使用でも.原発性腎炎の再発をある程度抑えることができると言われています。 また.このような患者は.術前ホルモン療法が長引いたために.生体内の痛覚過敏や内因性グルココルチコイド不足に陥ることがあり.ホルモンを完全に中止すると.時に副腎皮質機能不全の兆候が現れ.ホルモン使用の再開が必要な場合があります。 このように.免疫性腎症の患者さんでは.ホルモンは拒絶反応の抑制だけでなく.原発性腎疾患の再発予防効果もあります。 したがって.免疫性腎症が原発の患者さんでは.低用量のホルモン剤による維持療法がより賢明であり.糖尿病や多嚢胞性腎などの非免疫性因子が原発の患者さんでは.ホルモン剤の中止がより安全であると思われます。 次に.免疫抑制剤の併用療法もホルモン離脱に影響を与える重要な要因の一つです。 第一は.周術期の免疫誘導レジメンである。 周術期は.患者さんの免疫システムが劇的に変化する重要な時期で.この間.体の免疫システムは新しい腎臓を受け入れるためにリバランスを行います。 ポリクローナル抗体やモノクローナル抗体による治療など.適切な免疫誘導を行うことで.体本来の免疫系の活性化やリモデリングをよりよく抑制・調整することができ.移植片の長期生存のためのよい土台を築き.術後のホルモン休薬をこの患者さんにとってより安全なものにすることができるのです。 もう一つは.維持期間中に使用される免疫学的レジメンの組み合わせによる影響である。 近年.多くの臨床研究により.タクロリムスとプリマキンの併用による維持療法は.拒絶反応の発生率が低く.ホルモン中止後のレシピエントの安全性プロファイルが高いことが示されています。 したがって.ホルモン離脱を検討する際には.使用する導入療法薬と維持療法薬の組み合わせに十分配慮する必要があります。 結論として.医師も患者もホルモン離脱プロトコルに期待していますが.実際には.患者の原疾患.免疫導入療法.維持療法に用いる免疫レジメンの組み合わせに注意する必要があると思います。 より科学的なホルモン離脱プロトコルを開発するためには.大規模な多施設のサンプルからより多くの情報を得る必要があります。