1.ペインクリニックでよく見られる頭痛の種類は？
頭痛は最も一般的な痛みの種類で.ほとんどの人が一生のうちに頭痛に悩まされた経験があると言われています。 頭痛は.一過性の症状や他の疾患の随伴症状である場合もありますが.それ自体が疾患である場合もあります。 頭痛疾患には様々な種類があり.ペインクリニックでは頚性頭痛.片頭痛.緊張型頭痛.群発頭痛が代表的であるが.病因・病態が複雑あるいは不明確であり.治療が非常に困難な疾患である。
2.頚椎症性頭痛の病態は？
頚性頭痛は.神経の関与する部位の違いにより.神経原性疼痛と筋原性疼痛に分けられる。 神経根の感覚根線維を刺激すると神経原性疼痛となり.その腹側運動神経根を刺激すると筋原性疼痛となる。
(1) 頚性頭痛に関する解剖学的根拠
第2頚神経の線維は.第3頚神経の線維とともに.大後頭神経.小後頭神経.大耳介神経を形成し.頚性頭痛の主要な伝導神経となっています。 これらの神経の枝は.大後頭孔から頭蓋内に入る前の椎骨動脈の角部に近く.椎骨突起や筋肉付着部からの刺激や傷害を受けやすくなっています。
炎症.虚血.損傷.圧迫.あるいは軟部組織の不適切なマッサージは.神経の働きに影響を与え.頚性頭痛を誘発することがあります。
(2) 頚椎及び椎間板の退行性変性により椎間孔の狭窄を生じていること。
頚椎椎間板が変性またはヘルニアになり.「線維化」して「硬く」なります。 その後.組織が修復されて石灰化すると.骨棘が形成されて椎間孔が変形し.椎間孔が侵されるため.そこを通る神経が刺激されて痛みや神経機能障害が生じることがあります。 その結果.痛みや神経機能障害を引き起こすのです。
(3) 頚椎椎間板の退行性変性及びヘルニアによる非細菌性炎症
頚椎椎間板の変性やヘルニア.椎間板物質の放出は.直接的に非細菌性の炎症や水腫を引き起こす可能性があります。 体の免疫システムが椎間板物質を異物とみなして免疫拒絶反応を起こし.頚椎椎間板症性神経根症を引き起こします。 放射性疼痛は.直接的に発生する以外に.末端で炎症性メディエーターが放出され.分布域内の軟部組織に炎症を起こすことによっても痛みが発生することがあります。 これが難治性の頚性頭痛を起こす患者さんのメカニズムです。
(4) 筋肉けいれん
また.頸部の筋肉組織にも頸性頭痛の原因があり.運動をつかさどる神経の圧迫や炎症が反射的に頸部筋痙攣を引き起こしたり.慢性的な筋痙攣が続くと組織の虚血や筋組織に代謝物が集まり筋膜炎や痛みを引き起こし.軟部組織を走行する神経幹や神経終末に直接刺激を与えて痛みを発生させることがあります。
頭を下げての長時間の作業や.姿勢を保つために筋肉の収縮を続ける必要があるため.筋肉への血液供給が減少して筋肉の痙攣が起こり.靭帯や筋膜が傷つきやすくなります。長時間.退屈な精神活動や肉体労働は.体のあらゆる部分の中で最も頸部の神経や筋肉に緊張が起こりやすく.これが青年の頸性頭痛の共通の原因になっているのです。
3.頚性頭痛の臨床症状にはどのようなものがありますか？
頚性頭痛の患者さんは.20歳代から60歳代が多く.女性に多くみられます。 初期には後頭部や耳の後ろ.耳の下などに違和感を感じることがほとんどで.その後鈍痛や痛みに変わり.徐々に痛くなっていきます。 痛みは.額.側頭部.頭頂部.頸部にまで及ぶことがあります。 場合によっては.同側の肩や背中などの上肢の痛みも同時に起こることがあります。 痛みは.寒さ.労作.飲酒.精神的ストレスによって悪化することがあります。 耳鳴り.耳の腫れ.目の充血.首のこりなどを訴える患者さんもいます。 ほとんどの患者さんは.痛みのある部分を手で押して緩和することを好みます。 非ステロイド性抗炎症薬の内服で頭痛を軽減することができます。
頸性頭痛はデスクワークの人に多く見られます。 経過の長い人では.生産性の低下.集中力や記憶力の低下.抑うつ.イライラ.過敏性など.生活や仕事の質が著しく低下します。
頚椎はX線検査で程度の差こそあれ.椎間孔の狭小化.椎体の前後縁の過形成.棘突起の拡大・肥厚.棘上靭帯の石灰化などが認められる症例があります。
4.偏頭痛について知っていますか？
世間では.片頭痛についてさまざまな誤解があります。 片頭痛は頭の片側に起こる頭痛で病気ではない」と思い込んでいる人.「脳の血液不足や腫瘍のせいだろう」と思い込んで検診を受けまくるが何も出ない人.「片頭痛は治らない」と思って治療を受けずに痛みを放置する人.市販の鎮痛剤をやみくもに購入したり.麻薬を使って長期に渡って症状をこじらせる人.などなどです。 患者さんの中には.やみくもに市販の鎮痛剤を購入したり.麻薬性鎮痛剤を長期に渡って使用し.症状を悪化させたり.薬物依存症になる方もいます。
実際には.片頭痛は脳や植物神経系の一時的な機能障害の有無にかかわらず.血管拡張の不安定さや特定の体液性物質の一時的な変化などのエピソードによって起こる頭痛である。 約10人に1人が罹患する一般的な疾患であるため.世界保健機関（WHO）では.人間の生活や仕事に深刻な影響を与える生涯障害トップ20に挙げられています。 また.女性は男性の約2倍の確率で偏頭痛に悩まされると言われています。 片頭痛は1種類しか存在しないことは稀で.数種類の片頭痛や.緊張型頭痛など他の種類の頭痛が同時に存在することも少なくありません。
5.片頭痛の症状にはどのようなものがありますか？
片頭痛は.主にエピソード性の頭痛が特徴です。 一人当たりの年間発作回数は約13回で.女性では月経と重なることが多い。 1回の発作は4時間から2日間続くが.通常は10時間以上続く。
主な症状は以下の通りです。
(1)ズキズキする激しい頭痛。 手で脈を触ると.動脈脈のリズムで次々と頭がズキズキするのがわかる。 痛みの多くは頭の片側にありますが.両側性の頭痛として現れることもあります。 患者さんの中には.病名の誤解から.片頭痛は片側だけの頭痛に違いないと思っている人もいます。
(2) 強い光.大きな音.鋭い音.一部のにおいなどに過敏に反応し.しばしば静かで暗い場所に一人でいたいと思うようになる。
(3)吐き気・嘔吐。
(4) 歩くとき.特に階段を上り下りするときに頭痛がひどくなる。
(5) 患者さんによっては.発作の前や最中に.閃光.ギザギザ模様.視野の暗点などの視覚異常を感じることがあります。 頭痛発作の前に起こる視覚的な異常は.片頭痛の「前兆」と呼ばれています。
6.片頭痛の原因とは？ トリガーは何ですか？
現在までのところ.片頭痛の正確な原因は分かっていません。 まず.同じ家系に片頭痛の患者さんが複数いることが多いことから.遺伝的な素因があると考えられています。 次に.片頭痛の発作時には.5ヒドロキシトリプタミン（別名セロトニン）という脳内化学物質の濃度が低下し.脳血管の機能異常や他の脳内化学物質のバランスが崩れて.頭痛などの症状が出ることが分かってきました。 また.片頭痛の発作は.片頭痛の誘因と呼ばれる様々な要因が引き金となって起こります。
一般的なものをいくつか紹介します。
(1) テレビやパソコンの画面などの映像表示装置を長時間見続けるなど.強い閃光を浴びること。
(2) 一定した鋭いノイズ
(3) 喫煙.またはタバコ.香水などの臭いを吸い込むこと。
(4)寝坊.夜更かし.夜間勤務など睡眠リズムの変化
(5) 過度の疲労（肉体的または精神的な労力を含む）。
(6) 朝食を抜くなど.食事の量が少ない.または食事と食事の間隔が長すぎる。
(7) 赤ワイン.チーズ.燻製魚.ベーコン.鶏レバー.ホットドッグ.チョコレート.ナッツなど特定の食品。
(8)体内の水分の不足
(9) 思春期.月経.経口避妊薬.更年期障害.ホルモン補充療法などの内分泌障害。
片頭痛は個人差のある病気であり.患者さん一人ひとりの発作が上記の誘因のうちの1つ以上と関連している場合もあれば.他の誘因によって引き起こされる場合もあります。
7.偏頭痛はどのように治療するのですか？
片頭痛の治療には.発作時の治療と発作と発作の間の治療の両方があります。
発作や.前兆が現れたらすぐに.鎮痛剤.パラセタモール.ベナドリル.タイレノールなどの痛み止めを市販で服用する必要があります。 これらの薬は街角の薬局で購入できるので.緊急時に備えて携帯しておくと安心です。 また.同時に嘔吐する場合は.痛み止めが吐き出されて効かなくなるのを防ぐために.胃腸薬などの制吐剤を服用する必要があります。 これらの薬は.軽度から中等度の片頭痛発作に適応されます。
上記の薬が効かず.頭痛がひどい場合は.現在中国で臨床使用されているトリメトプリム.スマトリプタン（インミンガー.ユース）.ゾルミトリプタン（ゾーミッグ）.臨床試験中のリザトリプタンを使用することができます。 これらの薬は.脳内の5ヒドロキシトリプタミンのアンバランスを調整し.片頭痛発作の治療に有効ですが.処方箋が必要で高価な薬です。 発作がひどくても頻度が少ない患者さんに適しています。 上記の薬を服用し.適切な休息をとれば.通常2時間以内に頭痛は消失します。
8.片頭痛の発作を防ぐにはどうしたらよいですか？
片頭痛の発作は特定の誘因と関連しているので.日常生活の中でその誘因を特定し.回避することが頭痛発作の頻度を減らすことにつながります。
また.患者さんは以下のような対策をとることができます。
(1)偏頭痛日記をつける これには.頭痛発作の持続時間.服用した薬の効果.誘因となりうるものなどを含める必要があります。 片頭痛の発作と.片頭痛前の日常生活や食事を分析し.片頭痛の引き金を探します。
(2) 日常生活の中で.これらの誘因となるもの（例えば.点滅する光.騒音など）を避ける。
(3) パソコンなどの映像表示機器を長時間使用しなければならないときは.仕事中に休憩をとる。
(4) 水をたくさん飲み.アルコール飲料やカフェインを含む飲料は控える。
(5)規則正しい睡眠時間を確保する。
(6) 屋外に出て.新鮮な空気を吸い.運動する。
(7)食事は規則正しく.適量を食べること。 頭痛を誘発する可能性のある食品を避ける。
片頭痛の方は.適切な治療と生活習慣の改善により.頭痛発作の回数を減らし.発作時の痛みを和らげ.QOL（生活の質）を向上させることができます。
9.緊張型頭痛とは何ですか？
緊張型頭痛は成人の頭痛の中で最も多く.心理社会的ストレス.不安.うつ.精神的要因.筋肉の緊張.鎮痛剤の乱用などと関連するとされています。 成人.特に女性に多く.持続期間は長く.数十年続き.発作を繰り返す。 通常.頭全体に及ぶ両側の鈍い後頭部や前頭部の痛みが持続し.しばしば頭の周りの圧迫感や重苦しさを伴いますが.時に軽いめまいや目のかすみ.耳鳴りがあることもあり.吐き気や嘔吐.全身倦怠感などはほとんど認められません。 緊張や不安は病気の引き金になります。
10.緊張型頭痛の臨床症状にはどのようなものがありますか？
典型的な症例は20歳前後から始まり.年齢とともに増加する。男女を問わず発症するが.女性に多い。 ほぼ毎日起こる両側後頭部の非拍動性頭痛が特徴で.慢性連日頭痛とも呼ばれる。 通常.頭の周りに帯状に広がるような持続的な鈍痛や.頭の周りの締め付け感.圧迫感.重苦しさなどがあり.吐き気や嘔吐.羞明や幻覚などの前駆症状は伴いません。 めまい.不眠.不安や抑うつに悩まされる患者さんも少なくないでしょう。 あるいは.頭痛の間.日常生活に支障がない程度の頻度の頭痛の場合もあります。 痛みのある部位の筋肉に圧痛や圧点があり.時には髪を引っ張ると痛みがあります。肩甲骨の後ろの筋肉に硬さがあり.筋肉はつまんで押すと心地よい感じがします。 従来.緊張型頭痛と片頭痛は別の疾患と考えられていましたが.中には両方の頭痛の特徴を併せ持つケースもあります。 したがって.緊張型頭痛と片頭痛は.臨床的には対極にあるものと考えた方が正しいかもしれません。
11.緊張型頭痛はどのように治療するのですか？
この症状の治療に使われる薬の多くは.片頭痛に使われる薬と同じものです。 急性発作には.アセトアミノフェン.アスピリン.非ステロイド性抗炎症薬.エルゴタミンまたはジヒドロエルゴタミンが効果的です。 アミトリプチリン.プロメタジン.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（リンデン.クロキセチンなど）による予防的治療はしばしば有効であり.プロメタジンは一部の症例で有用である。 不眠症の人には.ジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系を10〜20mg/d経口投与することができます。 星状神経節ブロックは緊張型頭痛に有効であるが.遵守する必要がある。
12.緊張型頭痛の発作を防ぐには？
(1)朝晩の保温に注意し.朝・昼・晩の衣服の増減に気を配る。
(2) トマト.ユリ.緑黄色野菜.イチゴ.オレンジなど.陰を養う酸味や甘味のあるものを多く食べるように注意し.辛いものや脂っこいものは避ける。
(3) 感情をコントロールする.自分にプレッシャーを与え過ぎない.昼夜を問わず本に頭を埋めない.屋外での運動を頻繁に行い.感情を和らげリラックスするよう心がける。
13.群発頭痛とは何ですか？
群発頭痛は.片頭痛神経痛.ヒスタミン頭痛.ロック神経痛.翼口蓋神経痛.ホートン頭痛などとも呼ばれる。 ある期間.突然激しい頭痛が連続して起こり.通常.前兆はありません。 痛みは片側の眼窩または（および）前頭側頭部に多く.同側の結膜充血.涙.眼瞼浮腫または鼻づまり.鼻水を伴うことがあり.時にはミオシス.眼瞼下垂.潮紅.頬の腫脹を伴うことがあります。 頭痛はほとんどが非脈動性で激しく.患者はそわそわしたり.前や後ろに揺れたりし.中には痛みを和らげるために頭を殴る患者もいます。 多くの患者さんは.頭痛が一定間隔で起こり.1回の発作は15分から180分程度で.自然に治ります。 発作は2週間から3ヶ月続き（クラスターと呼ばれる）.多くの患者さんは1年のうち同じ季節にクラスターを起こします。 数ヶ月から数年の間.断続的に症状が続き.その間に症状は完全に消失します。 約10％の患者さんが慢性的な症状を抱えています。
この病気は若い人（20〜40歳）に多く.男性が女性の4〜7倍多く.家族歴はないのが普通である。 鎮痛剤による頭痛発作が有効でない場合.酸素吸入（フェイスマスク使用.10ℓ/分.15分以上）または2％リドカイン点鼻が適用されることがある。 また.Imodium 6mgを皮下投与で使用する。 副腎皮質ホルモン.炭酸リチウム.エルゴタミン.カルシウム拮抗薬などが.群発期の予防や短縮に使われることがあります。 プレドニゾン（40-60mg/日から開始し.10日後に減量）はより効果的で.群発期を短縮または停止させることができます。 慢性期には炭酸リチウム（600mg/日）が使用可能です。
14.群発頭痛の臨床症状は？
頭痛の発作がまとまって起こるようなのが特徴です。 発作は周期的に起こり.前兆症状はない。 痛みは片側の眼窩のあたりから始まり.前頭側頭部に急速に広がり.ひどい場合には反対側にも広がります。 脈打つように.ドリルや焼けるような痛みを伴い.睡眠中に目覚めることもあります。 特徴的な併発症状は.顔面紅潮.発汗.患側の流涙.結膜充血.鼻づまりです。 表在性側頭動脈怒張のほか.患側の瞳孔が狭く.眼瞼下垂を伴う不完全型ホルネル症候群もある。
発作は1日に1～2回.1回あたり数十分から2～3時間程度で起こり.すぐに消えて寛解時間が長くなります。 後遺症である疲労感や眠気はほとんどなく.頭痛は毎日ほぼ同じ時間に規則的に起こり.多くは午後遅くか早朝に起こります。 頭痛の発作はアルコールやニトログリセリンで誘発されることがあります。 頭痛は多くの場合.同じ側に限定される。
15.群発頭痛はどのように治療するのですか？
頭痛発作時には.鎮痛剤や精神安定剤は効きません。 酸素吸入（100％酸素 8-10L/mim 10-15分）；スマトリプタンまたはジヒドロエルゴタミンは速やかな緩和をもたらすかもしれない；プレドニゾン 40-60mg/d 1週間経口投与.劇的な改善が典型的に見られる。 痛みは数時間以内に.多くは2d以内に治まることがあります。 漸減し.2週目で停止
発作時の再発防止：メキシガルギン2～8mgを1日1回経口投与；カルシウム拮抗薬（イソボジン徐放型）。
夜間発作の予防：エルゴタミンの直腸座薬及び就寝時のジヒドロエルゴタミンの皮下注射。 星状神経節ブロックは.痛みのエピソードを緩和するためにペインユニットで使用されることがある。必要であれば翼口蓋神経節ブロックまたは破壊も考慮されることがある。