大腿骨頚部骨折にプレートを使用するにはどうしたらよいですか？
大腿骨頚部内骨折は高齢者に多く.若年層では骨質の関係で発生頻度が低い。 大腿骨頸部骨折は.正しく治療されないと障害が残り.重症の場合は死に至ることもあります。 大腿骨頚部骨折の治療には多くの戦略があり.治療法の選択は.患者の年齢.運動能力.内科的合併症.その他の関連する条件によって決まります。 大腿骨頚部骨折に対するプレート固定は年々進歩し続けており.AnthonyらはJOT誌の別冊で.大腿骨頚部骨折の適応とプレートの種類の選択について詳しく解説しています。
大腿骨頚部骨折の治療法には.閉鎖的内固定術（CRIF）.切開的内固定術（ORIF）.股関節半置換術.股関節全置換術など.さまざまな方法があります。 治療法の選択は.患者さんの年齢.機能.内科的合併症.骨質.骨折の特徴によって決まります。 大腿骨頚部骨折にプレートを使用すると.適切な適応の患者さんでは良い結果を得ることができます。
手術の適応
大腿骨頚部骨折に対するプレート内固定術の適応は.65歳未満の患者.または機能的要求が高い高齢者.または大腿骨頚部骨折の変位や軽度の外骨挿入のない高齢者です。 大腿骨頚部骨折の治療の目標は.良好な機能を獲得し.関節を温存し.医学的合併症を予防することである。
外科的手法の選択
大腿骨頚部骨折のプレート固定には.大腿骨近位部を十分に露出させる必要があり.場合によっては骨折した大腿骨頚部も露出させる必要があります。 大腿骨頚部骨折の早期解剖学的整復は.治癒と長期的な股関節温存に重要であり.整復が不十分な患者は治癒合併症や再手術を受ける可能性が高くなる。 通常.頸部骨折は閉鎖骨折で満足のいく結果が得られますが.頸部の位置が満足に変更されない場合は.解剖学的に満足のいく縮小を得るために切開を検討する必要があります。
大腿骨近位部を露出させる方法としては.直接前方アプローチ.前外側アプローチ.後外側アプローチが一般的です。 前外側アプローチと後外側アプローチは.骨折の再配置と大腿骨外側プレートの設置を容易にするために大腿骨頸部を十分に露出させます。 これら2つのアプローチで骨折の解剖学的再配置ができない場合.大腿骨頚部の露出を容易にするために前方アプローチを追加することがあります。 大腿骨頚部骨折の部位によって手術方法を選択すべきであるとする著者もいます。
経頸部または大腿骨頸部遠位端骨折は単一の外側アプローチで.経頸部または大腿骨頸部近位端骨折は2つの外科的アプローチで治療することができます。 これらのアプローチは大腿骨頚部前面を露出させるだけであり.手術中に大腿骨頚部前面骨折線の平坦度だけで骨折を判断してはいけないことに注意することが重要です。
内部固定
大腿骨頚部近位部骨折の内固定プレートには.SHS.大腿骨近位部ロッキングプレート.パワーロッキングプレート.アンギュラープレートなどがあります。
SHSプレート
SHSプレートは.大腿骨頚部の非置換骨折.埋伏骨折.転位骨折の治療に適した角度固定式パワーロード固定装置です（図1）。 これらのデバイスは.テンションスクリューよりもせん断力に対する機械的安定性が高い。 術中にプレートを適切に選択するためには.術前に頸部ステム角度を注意深く測定することが必要です。 パワーヒップスクリューの最適な位置は.スクリューが前後左右の中心に.プレートが側面から見て大腿骨茎の中心にある状態です。 場合によっては.ヒップスクリューの上に回転防止用のスクリューを追加することも検討されます。 大腿骨頚部とステムの複合骨折の治療にSHSと逆行性髄内釘打ちを併用する場合.SHSスクリューを髄内釘の端に接線方向に打ち込んで髄内釘を回避するか.SHSスクリューを髄内釘の端のロック孔に打ち込むか.その位置に注意が必要である。 骨折の可能性を減らすために.SHSヘッドネイルを装着する前に一時的な回転防止スクリューを追加することがあります。
図1：大腿骨頚部骨折に対するSHSプレートとアンチローテーションスクリューの併用状態を示す前後・左右のX線写真
大腿骨近位部ロッキングプレート
理論的には.大腿骨近位部ロッキングプレートのような一定の長さの内固定具は.SHSにおける大腿骨頸部の短縮の可能性を減らし.機能的予後を改善し.再置換率を下げ.十分な機械的安定性を提供することができるかもしれません。 死体実験では.大腿骨頚部骨折の固定にロッキングプレートを用いると.最高の機械的強度が得られることが示されています。 これは.ロッキングプレートの剛性が高く.骨折端の微小運動や骨折端の圧迫など.骨折治癒の促進に関連する好条件を妨げていることが原因であると考えられています。 骨折の治癒が進まない状態が長く続くと.やがて内固定具の破損につながります。 現在の臨床結果に基づけば.大腿骨近位部ロッキングプレートは大腿骨頚部骨折の治療においてルーチンの選択肢となるべきではありません。 大腿骨茎部の骨折と大腿骨頚部の骨折を併発し.髄内釘で治療できない場合.大腿骨近位部ロッキングプレートを検討することがあります（図2）。
図2：大腿骨近位部骨折に大腿骨頚部骨折を併発し.大腿骨近位部ロッキングプレートで治療された例。
アングルプレート
角度付きプレートタイプは.大腿骨頚部骨折の非結合または結節不全の骨切り術の固定によく使用され.大腿骨頚部骨折に角度付きプレートを日常的に使用することを支持する研究データはない。 少数の臨床研究で.AOの130度角度のプレートが大腿骨頚部骨折の治療に有効であることが分かっています。しかし.手術の結果は.内固定そのものよりも.プレートに関する外科医の経験に依存することが示唆されています。
大腿骨近位部パワーロックプレート
大腿骨近位部パワーロックプレートは.大腿骨頚部骨折の治療において優れた利点を示す新しいデバイス（図3.例えばTargon FN）です。 テンションスクリューとSHSの長所を取り入れたプレートで.回転安定性の向上.大腿骨頭の倒れ込み抑制.スクリューのカットアウト防止を実現しました。 臨床的なフォローアップでは.大腿骨頚部近位部ロッキングプレートはSHSやtension screwと同様の結果を示したが.SHSよりも大腿骨頭の崩壊が少なく.tension screwよりも骨折の非結合と再置換の割合が低いことがわかった。 臨床的な有効性を確認するためには.さらなる研究が必要です。
図3：最近登場した大腿骨近位部パワーロッキングプレート
概要
大腿骨頸部の骨折は.より深刻な事態につながる可能性があります。 大腿骨頚部骨折に対して.プレートを用いたopenまたはclosed reductionによる内固定術は.一部の選択された患者において良好な結果をもたらすことがあります。 大腿骨頚部骨折の治療の目標は.機能の回復.患者さんの股関節の温存.治療後の内科的合併症の予防です。 術後合併症を減らすためには.術前の慎重な評価と綿密なプランニングが必要である。 最良の結果を得るためには.適切な手術方法と内固定器具の選択が非常に重要です。