Q1：転移性大腸がんに対する超音波診断のメリット・デメリットを教えてください。
A1: かつて超音波（US）は.その利便性と価格の安さから肝転移の評価に広く用いられていましたが.現在ではMDCTやMRIに大きく取って代わられています。 典型的な転移性大腸がんは.境界が明瞭な低エコーの固形病変として現れ.時にハローや特徴的な “target sign” や “bull’s eye sign” を伴い.カラードプラーUSで一般に血液供給の欠如を示す。 US イメージングは現在 FDA の承認を受けていないが.転移性大腸癌の動的増強の評価において MDCT と同様の特性および精度を有することが研究により示されている。
術中USは.外科手術にUSを応用した貴重な方法であり.特に術中US血管造影と組み合わせることにより.術前腹部USより高い感度と特異性を有する。 術中USは.33-42%の患者さんで新たな転移を発見するのに役立ち.術中US画像は.化学療法後に「消失」した肝転移を発見するのに役立ちます。
USの限界としては.オペレーターの経験に依存すること.手術計画に重要な肝区域の位置が不明であること.脂肪肝やびまん性肝疾患.慢性肝疾患では結果が良くないことなどが挙げられる。
Q2：転移性大腸癌の評価におけるMDCTの長所と短所を教えてください。
A2：MDCT は現在.転移性大腸癌患者の検査に最も広く用いられている画像診断装置である。 MDCT はあらゆる均質性の等ボリュームスキャンが可能であり.高画質のマルチプラナー画像の再構成により.小さな病変の検査や病変の正確な分節定位を向上させることができる。
肝転移のプレーンCT検査では.腫瘍化学療法による薬剤性の脂肪肝の存在が多く.発見が困難です。 1cm未満の小さな血管腫や嚢胞は.CTの体積効果により転移との鑑別が困難な場合がある。 MDCT（67％）はMRI（81％）に比べ.良性・悪性病変の描出において特異度が低い。
Q3：転移性大腸癌のCT症状について教えてください。
A3：強化CT（ヨウ素含有造影剤を肘正中静脈から注入）で.肝転移の動脈相は血液供給不足で低輝度.病変の辺縁はぼやけて血液豊富な円形増強が見られる場合もあり.門相は不均一な低輝度を示します。 門脈相（造影剤注入開始後約60～70秒）は.MDCTで肝転移を検出するための最も信頼性の高い相であり.検出率は85％.陽性適中率は96％である。 大腸がん肝転移の約11%に石灰化が見られる。 肺転移は.肺結節.癌性リンパ管炎.胸水として現れることがあります。 腹膜転移は.腹膜の肥厚と腹水（時に限局した被包）を伴い.大網や腸間膜に軟部組織移植の病巣として現れる。 偽粘液性腹膜腫瘍は.虫垂癌の一部の症例で認められ.CT上.扇状の臓器表面を覆う低密度の粘液性病変として現れる。 骨転移は典型的な溶骨性または溶骨性-硬化性の混合型であるが.非特異的である。
Q4：転移性大腸癌の評価におけるMRIのメリット・デメリットを教えてください。
A4：MRIは軟部組織の解像度が非常に高く.肝臓病変の評価には欠かせないキーツールです。 MRIは転移性大腸癌の評価において高い感度（95％近く）.1cm以下の転移の検出において高い精度（83％）を持っています。
肝転移はT1WIで低信号.T2WIで高信号で正常な肝実質と同等である。 画像診断に重T2WI技術を適用することで.血管腫や嚢胞と固形の悪性病変を区別することができます。 拡散強調画像（DWI）は.組織内の水分子の動きを調べ.組織内の細胞の密度を反映する機能的MRI技術である。 見かけの拡散係数（ADC値）は.拡散制限を定量的に評価するものです。 転移性大腸がん病巣は拡散制限を受け.DWIで高信号を示し.ADC値は低い。
従来の造影剤（ガドリニウム）を用いたMRIは.既知の病変をよりよく映し出すことができ.また.プレーンMRIでは映らない病変をより多く発見することができます。 強化MRIでは.肝転移は強化CTと同様の増強パターンを示し.肝実質の正常動脈相および門脈相に比して低信号であることがわかる。 肝臓特異的造影は.従来のGa強調MRIよりも多くの転移を検出し.それぞれ95％.87％の感度を示し.特に全身あるいは肝臓への直接治療後の転移を追跡する場合に有用である。
Q5: MRI肝特異的造影剤とは.具体的にどのようなものですか？
A5：MRI 肝特異的造影剤は.肝細胞に取り込まれ.胆管系から排泄される特徴があります。 これらの造影剤は.造影剤注入直後に第1相.注入後10～120分後に遅延相となる二相性で静脈内投与される。 現在.一般的に使用されている肝臓特異的造影剤は.ガドベンテ・ジメグルミン（Gd-BOPTA, MultiHance = Modis, Bracco, Milan, Italy）とガドクセチン酸二ナトリウム（Gd-EOB-DTPA, Primovist = Promethazine/ Inc.）の2種類。 Gd-BOPTAは1.0 mmol/kgの投与で腎臓から95％.胆道系から3～5％排泄され.遅延時間は1～2時間で.T1緩和が良好でダイナミックイメージング時の強調効果が優れている。Gd-EOB-DTPAは0.025 mmol/kgで.腎臓から50%.胆道系から50％排泄される。 は腎臓から.50％は胆道系から排泄される。10～60分の遅延時間を設けることで.胆道系をよりよく可視化できる利点がある。 肝臓特異的造影剤では.転移巣は典型的な低信号を示し.FNH（focal nodular hyperplasia）などの肝細胞を含む病変は同等または高信号を示す。
Q6：転移性大腸癌の評価におけるPET/CTのメリット・デメリットを教えてください。
A6：PET/CT は PET（Positron Emission Tomography）画像と CT（X 線コンピュータ断層撮影.CT）画像を融合したものです。 FDG-PET は 2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose（2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose, FDG）-Positron Emission Tomography（PET）のことであり.PET-CT は CT と融合した画像です。 ステージIVの大腸癌におけるPET/CTの役割は.主に肝外病変の検出能力と外科的管理の修正能力から増加している。PET/CTは.10mm以上の肝転移の検出に高い感度（78％-95％）を有する（注1)。 PET/CT は.カルチノエムブリオニック抗原の上昇を伴うが解剖学的異常のない潜行性病変の検出にも使用できる。 PET/CT は.1cm 未満の肝転移の検出には感度（36%）が低く.腫瘍が壊死していたり粘液成分を含んでいると偽陰性となることがあ る。
Q7：転移性大腸がんの手術計画を立てるために.画像診断ができることは何ですか？
A7: 転移性大腸癌の外科的切除の主な決定要因は.肝転移の数.腫瘍の大きさとその分布であり.これによって手術断端が陰性で十分な肝機能の確保が可能かどうかが決定されます。 したがって.転移性大腸癌の画像診断の第一の目標は.できるだけ多くの肝転移をできるだけ正確に検出することであり.画像診断によって静脈.動脈および胆道の解剖学的構造の重要な詳細が得られる。 再構成された画像は.外科手術やインターベンションの計画を立てる際に重要な参考資料となります。
Q8：転移性大腸癌の経過観察において.画像診断はどのような役割を果たすのでしょうか？
A8: 治療に先立ち.術前の画像診断ですべての病変が確認されている必要があります。 消失性（消える）肝転移とは.治療した転移のうち.病変が小さすぎて（つまり検出できない）追跡画像に現れないもので.治療後に放射線学的に完全に有効な腫瘍と呼ぶことが多いものです。 このような病変を切除した手術標本の病理学的解析では.特に腫瘍と肝臓の界面に生存腫瘍細胞が存在することが判明しています。 そのため.再発しやすい部位では手術断端が陽性となるため.これらの病変の術前の正確な位置確認が不可欠となります。 また.最近のメタアナリシスでは.MRIは術前のネオアジュバント化学療法の評価に最も適した検査であることが示されています。
CTやMRIの容積測定法を用いて.将来の術後残存肝の容積を算出することができる。
[注）画像診断で原発巣や転移巣が映らないということは.必ずしも腫瘍がないということではなく.現在の画像診断技術では腫瘍が小さすぎて映らないため.検出不能と呼んでいます。 腫瘍は.他の特別な検査（例：インターベンショナルイメージング）により.または腫瘍が大きくなって初めて発見されます。 これが.画像診断で発見できない腫瘍指標の著しい上昇を示す患者に常に遭遇する主な理由の一つである]。
Q9：転移性大腸癌の直接肝治療に画像はどのように役立つのでしょうか？
A9: 肝臓の直接治療の多くは.USやCTでガイドされます。 画像診断は.主にインターベンションの種類や方法の選択.治療後のフォローアップのために行われます。 切除療法を受ける患者は.ヒートシンク効果や胆道系の損傷を避ける必要があり.治療病巣と大血管や胆嚢の関係を術前に知っておくことが重要な役割を果たす。 肝臓への直接治療は全身化学療法ほど有効ではなく.経皮的アブレーションでは一般に腫瘍内出血や凝固壊死により.最初の1ヶ月で治療病巣のサイズが大きくなってしまう。 切除直後は.切除部位の周囲に一過性の増強が病巣の縁に薄いリング状に認められ.切除後1ヶ月で消失します。 この変化は.太く不規則な結節性辺縁増強が見られる残存腫瘍または再発腫瘍と区別する必要がある。 また.アブレーション後には.焦点内気泡や動静脈シャントがよく見られます。 腫瘍周囲の水腫や出血は一過性の腫瘍拡大をもたらすが.放射線治療や化学塞栓療法の効果は.腫瘍の縮小.腫瘍の壊死.腫瘍への血液供給の完全停止（血管造影が完全に有効）により評価される。 このような病変の円周方向の増強は切除後の病変周囲の鬱血に似ており.再発というよりは治療した病変の周囲に線維化の病巣があることを示唆するものである。 血管周囲の水腫は.塞栓血管の分布域における一過性の症状であり.浸潤性病変と混同してはならない。 放射線治療は.正常な肝実質の虚血と肝炎を引き起こし.その後.治療した肝セグメントに実質的な増強の異常パッチが形成され.治療効果の評価が困難になります。 放射線治療によりエンベロープの後退とそれに伴う門脈圧亢進型肝繊維が見られる。
Q10：転移性大腸がんに対する全身化学療法を画像でどのように評価するのですか？
A10 転移性大腸癌の治療成績の評価は治療法の選択に重要な役割を果たす。 治療成績の評価にはMDCTが最も広く使用されている。 従来.固形がんに対するMDCTの有効性の評価には.RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）ガイドラインが使用されてきた。 RECISTとRECIST 1.1では.腫瘍の大きさを一次元で測定し.腫瘍が30％小さくなった場合に治療が有効であると定義しています。 RECISTは.特に分子標的治療において.治療効果を評価するのに不適切であることを示す研究もある。 この欠点を克服するために.腫瘍の形態とサイズを組み込んだいくつかの代替基準が提案されている。Choiらは.消化管間葉系腫瘍の治療効果を評価するために.サイズと密度変化を組み合わせた基準の使用を提案した。Smithらは.サイズとCT密度基準.MASS（Morphology. Attenuation. Size and Structure）を組み合わせた基準を提案した。 Size and Structure）の基準を.スニチニブ（sunitinib, sulforaphane）投与後の転移性腎細胞がんに適用しました。
抗血管新生標的治療薬については.転移性腫瘍における密度の低下.均一な内部密度.腫瘍と肝臓の界面の鋭さは.効果的な形態学的治療の良いまたは最良の指標と考えられている。 また.治療前に腫瘍の縁にある補強リングが消失することも.良好な治療成績とされています。 形態学的な基準に加えて.腫瘍の血液供給の生理学的な変化は.抗血管新生標的治療薬の治療効果を評価する新しい方法として使用されています。 Dynamic enhancement CTにより.肝転移に対する抗血管新生標的治療薬の有効性に関する定性的・定量的な灌流データを評価することができます。
ネオアジュバント化学療法で治療した肝転移の治療効果の3つの珍しいパターンは.腫瘍の進行の「疑似進行」に似ていることは注目に値する。第1に.治療前に等密度で.治療後に低密度で.腫瘍性病変と誤解される病変.第2に.治療後にサイズが増加する特定の病変.同時に新しい腫瘍の存在によりサイズが増加する病変である。 第二に，治療後に病変が増大することがあるが，同時に，腫瘍内水腫や前病変の等濃度成分によって病変の密度や増強が低下し，この増大が従来の効果判定基準では病変の進行と誤認されることがあることである。 新旧の画像を比較し.患者の臨床状態.腫瘍パラメータ.他の病変の治療効果を把握することで.偽進行を回避できる。 また.腫瘍内出血は.腫瘍の内部組織（例えば.液量や均一から不均一な病変への変化）を慎重に分析し.CTやMRIをスキャンすることでより識別しやすくすることができる。
また.ベバシズマブで治療した肺転移では.拡大するものの.典型的な中心低密度や中心壊死による空洞形成が見られるという.珍しい治療効果パターンも見られます。 空洞を呈する胸膜下転移では.自然気胸を起こすことがある。 腹膜転移は肝転移と同様.化学療法が有効な場合.病変の大きさが縮小し.増強が減少します。 腹水や腸閉塞の減少も.腹膜転移の治療が効果的であることの間接的な徴候である可能性があります。 骨転移の治療後の経過観察では.一般的に硬化性の病態が認められる。
MRIは治療効果の評価には有用ではないが.偽進行が疑われる多くの症例を解決することができる。T1WIで高信号であれば腫瘍内出血を特定でき.肝臓特異的造影は消失性（肝胆相で低信号のまま）肝転移の検出に役立ち.化学療法による脂肪肝の文脈でも肝転移の検出に役立つ［MRIはCTよりも1cm以下の肝転移の検出率が高い］。 MRIはCTよりも1cm以下の肝転移を多く検出できる（66％ vs. 11％）］。 Dynamic Enhanced MRIはbevacizumabの効果も評価でき.DWIは他の装置では検出できない病変（10mm以下）も検出できる。 病変)と偽陽性(炎症と手術)である。