脳梗塞は.脳血栓症.ラクナ梗塞.脳塞栓症などの虚血性脳卒中の総称であり.脳卒中全体の約70％を占めると言われています。 脳梗塞は.脳組織の血液供給動脈の血流が急激に減少または停止することにより.虚血・低酸素状態となり.脳組織が壊死・軟化して.片麻痺.失語症などの臨床症状・徴候を対応する部位に伴うものである。
臨床症状
脳梗塞は.50～60歳以上で.動脈硬化.高血圧.風心疾患.冠動脈疾患.糖尿病などの患者さんや.喫煙.飲酒などの悪習慣を持つ患者さんに多くみられます。 約25％の患者さんが発症前に一過性脳虚血発作の既往があるそうです。 通常.頭痛.めまい.立ちくらみ.一過性の手足のしびれや脱力感などの前駆症状が発症の前に現れます。 通常.発症は遅く.患者さんは無言で睡眠中に始まる傾向があります。 ほとんどの患者さんでは.数時間後.あるいは1〜3日後に症状がピークに達します。
脳梗塞発症後.ほとんどの患者は意識があるが.少数の患者は程度の差こそあれ意識障害があり.一般にバイタルサインに大きな変化はない。 大脳半球の梗塞.虚血.水腫の面積が大きいと.中脳や脳幹の機能に影響を与え.意識障害や.発症後すぐに脳ヘルニアになり死亡することもあります。 発症直後に意識障害がある場合は.椎骨脳底部系の脳梗塞を検討する。
1.主な臨床症状：脳梗塞の臨床症状は複雑で.脳損傷の部位.脳虚血血管の大きさ.虚血の重症度.発症前の他の疾患の有無.他の重要臓器疾患の有無などに関係します。軽症では全く症状がない場合.すなわち無症候性脳梗塞となり.手足の麻痺やめまいの再発.すなわち一過性虚血発作として表れることがあります。
重症の場合は.四肢の麻痺だけでなく.急性の昏睡状態に陥り.死に至ることもある。 病変が大脳皮質に及んだ場合.脳血管障害の急性期には発作が出現し.発症から1日以内に発症するものが最も多く.てんかんを初発とする脳血管障害は稀である。 一般的な症状としては.以下のようなものがあります。
(1) 自覚症状：頭痛.めまい.ふらつき.めまい.吐き気・嘔吐.運動・感覚失語.さらには昏睡状態。
(2) 脳神経症状：病巣側への両側視線.中心性顔面・舌麻痺.水のむせや嚥下障害などの偽髄膜性麻痺。
(3) 身体症状：四肢の片麻痺または軽度の片麻痺.片麻痺の感覚の喪失.歩行の不安定.四肢の脱力.失禁など。
2.脳梗塞部位の臨床分類 脳梗塞の梗塞部位はラクナ梗塞が多く.臨床症状は以下の通り：亜急性発症.めまい.歩行不安定.四肢脱力.少数に水が詰まる咳.飲み込みにくい.半身不随や半盲症.一部の患者は局在症状がないなどである。
臨床症状は.突然の頭痛.めまい.頻繁な吐き気と嘔吐.錯乱.半身不随.半身不随.中枢性顔面・舌麻痺.偽髄膜炎.失語症などです。
大きな梗塞の患者さんでは.急性に発症して重症の臨床症状を呈し.片麻痺.片麻痺.あるいは四肢麻痺.脳ヘルニア.昏睡などを呈することがあります。
(1) 内頚動脈閉塞症：内頚動脈閉塞症は無症状のこともある。 症候性閉塞では.中大脳動脈閉塞と同様の病変の対側の片麻痺.半盲症.同名半盲症.優位半球の病変による失語症などの症状が現れる場合があります。 内頚動脈の頭蓋内または頭蓋外閉塞は虚血性脳血管障害の1/5を占めている。
内頚動脈の動脈硬化性閉塞症では.15％近くがTIAによる単眼失明や同側の網膜動脈虚血などの前兆を認めます。 内頚動脈閉塞の症状は.頭蓋底の動脈輪の作用により複雑化する。 前後連絡動脈.眼動脈.表在性大脳動脈などの側副血行の代償機能により.局所症状なしに内頚動脈閉塞が起こることもある。 また.一過性の失明やホルネル徴候を伴うこともあります。
(中大脳動脈閉塞：虚血性脳血管障害では中大脳動脈の供給部位が最も多く.その部位によって現れる臨床症状は異なる。
(1) 中大脳動脈幹閉塞症：双葉動脈から発した中大脳動脈の近位に発生する。 中大脳動脈閉塞で起こる脳血管障害のうち.血液供給領域全体が侵されるため.最も重症となる。 体幹閉塞の臨床症状は.病変の対側で半身不随.半盲症.半盲症.利き手側の半球動脈体幹閉塞では失語症.構音障害.失読症などである。 梗塞の面積が大きいと.頭蓋内圧の上昇.昏睡.脳ヘルニア.あるいは死亡に至ることもあります。
(ii) 中大脳動脈深部枝または二枝動脈の閉塞：病変の対側に片麻痺を生じ.通常は感覚障害や等方性半盲を伴わず.支配半球の障害と失語の可能性がある。
(3) 中大脳動脈各皮質枝の閉塞：対側半身麻痺を起こし.顔面.上肢に好発する。 利き手側の半球では運動失語.感覚失語.失読.失読.失認を.非利き手側では対側半盲等の体幹障害を起こすことがある。
(3）前大脳動脈の閉塞：前大脳動脈の閉塞はまれである。これは.頭蓋外や心臓からの塞栓は.径が大きく血流量の多い中大脳動脈に入ることを好むためと思われる。 片側の近位前大脳動脈が閉塞しても.前交通動脈の循環が良好であれば無症状である場合がある。 前交通動脈後方閉塞では.ある場合があります。
(皮質枝閉塞症：病変の反対側の下肢に感覚障害と運動障害を生じ.尿閉を伴う。
(2) 深部貫通枝閉塞症：病変の反対側に中枢性顔面神経麻痺.舌神経麻痺.上肢麻痺を生じ.感情鈍麻.多幸感.強い握力反射などの精神障害も生じることがあります。
(後大脳動脈閉塞：後大脳動脈閉塞は対側視野に等方性半盲を生じるが.黄斑部を支配する皮質に中大脳動脈と後大脳動脈の二枝動脈が供給されているため黄斑部の視力が保たれ.中大脳動脈領域の梗塞による視覚障害と異なり後大脳動脈による視覚障害はより深刻なものである。
(皮質枝閉塞症：主に視覚経路の虚血による視覚障害で.病変の対側に等方性半盲または上半盲を伴う。
(ii) 深部貫通枝閉塞症：典型的な視床下部症候群で.視床下部痛と病変部の対側四肢の振戦がみられる。
また.中脳レベルの後大脳動脈閉塞は.垂直注視性麻痺.光線性神経麻痺.核内眼筋痛.垂直眼球剥離などの視覚障害を引き起こすことがあります。 後大脳動脈の閉塞が利き手側の後頭葉に及ぶと.病名付きの失語症が出現する。
(5）脳底動脈閉塞症：脳底動脈は主に脳幹.小脳.後頭葉に血液を供給しているため.この動脈の閉塞による臨床症状はより複雑である。
一般的な症状は.めまい.眼振.複視.交差性麻痺または交差性感覚障害.四肢の運動失調などです。 脳底動脈本幹が閉塞すると.四肢麻痺.眼筋麻痺.瞳孔狭窄.しばしば顔面神経.蝶形骨神経.三叉神経.迷走神経.舌下神経の麻痺.小脳症状などを伴うことがあります。
椎骨脳底動脈が部分的に閉塞すると.脳橋の腹側軟化が広範囲に起こり.四肢麻痺.無表情.沈黙.会話不能.しかし意識ははっきりしている.人の話しを理解できる.目の動きで意味がわかるなどの症状が現れ.臨床的に無肢症症候群を発症することがあります。
(6）後下小脳動脈の閉塞：後下小脳動脈は主に延髄背外側に血液を供給しており.閉塞すると.めまい.吐き気.嘔吐.眼振.同側外側感覚障害.同側ホルネル徴候.嚥下困難.声がれ.同側肢体失調.対側下の痛みや温度感覚の喪失などが現れる延髄外側症候群（ワレンバーグ症候群）の原因になります。 . 後下小脳動脈の閉塞による臨床症状は複雑かつ多様であるが.後群片側の脳神経麻痺と対側の疼痛・温熱の消失・喪失という2つの基本症状が存在することが診断の条件である。
3.臨床症状の種類：脳梗塞の発症の速さや程度.病状が安定しているかどうか.重症度などによって.以下の5つのタイプに分類されます。
(1) 完全脳梗塞：脳虚血後6時間以内に病状がピークに達し.完全片麻痺を伴うことが多く.一般に重症となる。
(2) 進行性脳梗塞：虚血発作後6時間以降に病勢が進行するものを指し.40％以上の患者を占める。 進行の原因は.血栓の拡大.他の血管や側副血管の閉塞.脳浮腫.高血糖.高熱.感染.心肺機能不全.電解質異常などさまざまですが.そのほとんどは前2項の原因によるものです。
(3)緩徐進行性脳梗塞：発症後2週間以内でも症状が進行しているもの。
(4) 安定型脳梗塞：発症後.状態が大きく変化していないものは安定型脳梗塞となる傾向がある。 一般に内頚動脈系で24時間以上.椎骨脳底部系で72時間以上の虚血エピソードがあるものは状態が安定していると考えられ.安定型脳梗塞と判断することができる。 このタイプの脳梗塞では.脳のCTスキャンで臨床症状と一致する梗塞巣が高い確率で確認され.脳組織に不可逆的な損傷が起きていることが示唆されます。
(5) 可逆的虚血性神経障害（RIND）：虚血性局所神経障害が24～72時間以内.遅くとも4週間以内に回復し.後遺症がなく.CTスキャンで梗塞に相当するものがないもの。
診断テスト
高血圧.糖尿病.心臓病の既往がある高齢者で.静かな安静時に片麻痺.失語症などの局所的な脳症状を呈し.通常は明らかな意識障害がない場合は.脳梗塞の可能性を考え.速やかに脳CTスキャンまたは脳MRIを受けて診断確定に役立てる必要があります。
急性期脳梗塞の診断によく用いられる検査は頭蓋内CT.MRIは脳梗塞.特に脳幹や小脳の病変を早期に発見できる.DSA.CTA.MRA.経頭蓋ドプラ（TCD）は主に脳血管障害の血管面の発見を目的とした検査です。 と脳底動脈）。
DSAは.小さな血管病変を検出し.タイムリーにインターベンション治療を行うことができるため.脳血管障害の原因を診断する最も信頼性の高い方法です。
治療方法
1.急性期脳梗塞の治療原則は
総合的な治療と個別的な治療：病気の発症時期に応じて.症状や原因に応じて目標となる総合的な治療と個別的な治療手段を講じる。
虚血部位への血液供給を積極的に改善・回復させ.脳微小循環を促進し.脳梗塞の病態を遮断・終息させる。
虚血性脳浮腫の予防と治療。
急性期には脳細胞保護剤を用いた早期治療を行い.虚血性末梢半規管の脳組織を保護することで増悪させないよう総合的な対策が可能である。
脳梗塞の合併症に対するケアと予防を強化し.原因因子を除去し.再発を防止する。
障害発生率を下げるため.早期に標準化されたリハビリテーション治療を積極的に実施する。
その他：発症後12時間以内のブドウ糖輸液は避けた方がよい。 ヒドロキシエチルスターチ（706血漿代替物）や三リン酸アデノシン（ATP）.コエンザイムA.ビタミンCなどを含むリンゲル液を使用する。急性期の高糖度輸液はアシドーシスや脳障害を悪化させないようにする。
2.急性期の一般的治療：急性期にはできるだけ安静にし.皮膚.口腔.呼吸器.腸のケアを強化する。 脳浮腫の予防と治療（マンニトール.グリセロール果糖.利尿脱水剤.ホルモン.ヒトアルブミンなど）水分と電解質のバランスに注意し.発症48～72時間後でも自力で食事ができない場合は.栄養補給のために経鼻流動食を投与すること。 患者さんのライフケア.食事.他の併存疾患の管理を最優先する必要があります。
3.急性期における血栓溶解療法。
(1) 効能・効果
(1) 少なくとも発症4～6時間以内の早期血栓溶解療法開始により.大規模脳梗塞の予防と虚血半球部および低灌流状態の救命が可能である。
2 年齢が75歳未満
(iii) 意識障害がないこと。ただし.脳底動脈血栓症は昏睡状態であっても予後が悪いため禁忌としない。
脳CT検査で脳出血を除外し.神経障害に相当する低輝度域を認めない。
血栓溶解療法は発症後6時間以内.進行性脳梗塞の場合は12時間以内まで実施可能である。
(6) 患者の家族は.同意書に署名しなければならない。
4.抗凝固療法 抗凝固剤は初期の脳梗塞に治療効果があり.不完全な虚血性脳卒中.特に椎骨脳底部血栓症に使用することができる。 抗凝固療法は.血液凝固過程の凝固因子の一つまたはいくつかに干渉し.抗凝固作用を発揮する抗凝固薬によって行われます。
5.脳梗塞.内頚動脈狭窄症に対するインターベンション治療 脳血管疾患に対するインターベンション治療は.脳神経外科疾患に対する血管内治療とも呼ばれる。 高精細・高解像度のデジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）装置を用いて行い.テレビ誘導下で脳の病巣に細いカテーテルを送り.検査・診断・治療を行うものである。 この技術の応用により.脳血管・脊髄血管疾患の診断・治療に新たな道が開かれたのです。
インターベンション治療は.開頭しない.外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早いなどの特徴があり.疾患によっては手術では困難な治療効果を得ることができる。 同時に.新しい技術や材料の絶え間ない開発により.インターベンション医学の応用はますます広まり.より安全で信頼性の高いものとなってきています。
片麻痺を起こす急性脳梗塞.一過性脳虚血発作（TIA）や可逆的神経障害（RIND）を起こす頸動脈・椎骨脳底部狭窄症.視力低下を起こす網膜中心動脈・中心静脈閉塞症.頭蓋内圧上昇を起こす静脈洞血栓症など.閉塞性脳血管疾患については.いずれも血管内治療（invascular intervention）で改善することができ.そのための方法として インターベンション治療には.血栓溶解療法.血管形成術.ステント留置術などがあり.病変に応じて治療法が選択されます。
その他の治療法：急性期の血圧調整.血管拡張剤.神経保護剤（カルシウム拮抗剤.興奮性アミノ酸受容体拮抗剤.γ-アミノチロシン（GABA）受容体作動剤.フリーラジカルスカベンジャー.神経栄養因子）.血液希釈療法等の使用など。
7.リハビリテーション治療：早期の開始が望ましい。 患者さんにセルフケア再開への自信をつけてもらい.治療やリハビリに協力し.早期回復に努めるとともに.鍼灸・マッサージ・理学療法などで補完し.障害率の低下と生存の質の向上を図ること。