近年.国民の生活水準が向上し続ける中で.「動脈硬化」という言葉がますます人々の目や生活に登場し.高齢者に多い病気となり.その発症率は上昇傾向にあります。 動脈硬化の発症率は60歳以上で80％と高く.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患も含まれます。 日常生活において.冠状動脈性心臓病（心臓動脈硬化症）.脳血栓症.片麻痺（脳動脈硬化症）はよく耳にしますが.下肢動脈硬化性閉塞性疾患という言葉を知っている人は少ないのではないでしょうか？ 下肢のような太い動脈がどうして硬くなったり詰まったりするのか.人々の頭の中にはある。 実際.食生活の変化や脂質食品の増加.家系的な遺伝的要因や代謝的要因も相まって.人がイメージする太い動脈血管も硬くなるのは必然的なことなのです。 A. 下肢動脈硬化性閉塞性疾患の症状 下肢動脈硬化性閉塞性疾患は症状から.初期.中期.後期の3段階に分けることができます。 初期は虚血期で.「間歇性跛行期」とも呼ばれることがあります。 主な症状は.患肢の冷感.しびれ.針刺し.足の甲の点状変化.足の指先と爪の著しい肥厚と蒼白.患肢の皮膚温度の低下.足の甲の動脈脈動の弱化または消失などです。 その後.歩行困難.すなわち歩行速度の低下.距離の短縮が起こり.跛行を発症する。 そのため.この症状は「間歇性跛行」とも呼ばれています。 間歇性跛行の主な原因は.動脈の狭窄や閉塞による下肢への血液供給不足で.下肢の筋肉の痛み.痙攣.脱力が起こり.数分の休息をとってから歩き続ける必要があり.さらに進行すると中等症に入る。 中期の主な特徴は.上記のような症状の漸増に基づく痛みである。 歩けば歩くほど安静時の痛みが強くなり.夜中になると痛みが強くなって眠れなくなり.寝ている途中で目が覚めることもしばしばです。 また.足の皮膚温が著しく低下し.場合によっては患肢の皮膚の色が著しく蒼白になったり.紫色の斑点ができるなど変化し.足に脈を感じることができないため.「安静時疼痛」と呼ばれるようになりました。 アテローム性プラークは.動脈の内腔を部分的または完全に塞ぎ.狭い範囲で血液の流れを止めたり.血液が急速に凝固して長くなるほど流れを遅くし.動脈の内腔を完全に塞ぎ.主に足指.外くるぶし.かかとなどの末梢に黒ずみや壊死を起こし.壊死の上に感染.潰瘍ができ.ついには切断に至るのです。 下肢動脈硬化の発症年齢は進行する傾向にあります。 一般に.下肢の動脈硬化の発症率は加齢とともに増加します。 しかし.生活水準の向上に伴い.豊かさの病である高血圧.高脂血症.肥満.糖尿病の発症率が上昇し.発症者の低年齢化が進んでいます。 現在.50歳代でこの病気にかかる人は少なくなく.私たちも50歳代でこの病気にかかった人を何人も治療してきました。 江蘇省北部の江堰市に住むZhaoという名の患者は.51歳の時に「左下肢血管炎」を発症し.地元の病院で左下肢の高位切断術を受けたという事例がある。 それから5年後の今日.患者さんの右下肢には再び動脈硬化と閉塞の症状が現れ始め.昼夜を問わず脚にしびれや痛みがあり.眠れない夜が続いているそうです。 来院時.すでに病状は重く.下腹部大動脈は完全に閉塞し.右足の2.3.4指に壊死性潰瘍が発生していました。 また.江蘇省北部の西紅県に住む交通警察官のLuさん（49歳）は.2年前から右下肢の間欠性跛行に悩まされるようになりました。 南医科大学第二付属病院に来たときは.普通に歩くこともできず.右足の指はひどく潰瘍しており.毎晩痛くて眠れない状態だった。 下肢動脈硬化の原因はよくわかっていないが.高脂血症.高血圧.糖尿病.低HDL.肥満.高凝固性血液.喫煙.遺伝が関係していることは明らかである。 病変の初期には.動脈の内膜に血漿リポ蛋白の浸潤と脂質の沈着が起こり.脂肪の筋ができる。 これが内膜の過形成や粥状プラークの形成につながる。 やがて.動脈は狭くなったり.詰まったりします。 初期には病変の進行が遅く.無症状のこともありますが.進行すると急性または慢性の四肢虚血を起こします。 主な臨床症状は.冷感.しびれ（神経虚血）.疼痛.間欠性跛行.動脈脈の減少または消失.四肢組織の栄養障害.足指または足部の潰瘍または壊疽などである。 最終的な原因は証明されていないが.動脈硬化性閉塞性疾患の患者の多くは.血中総コレステロール.中性脂肪.β-リポ蛋白が正常値より高い。 特に近年.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の患者では.HDLの低下とLDLの上昇が認められ.脂質代謝異常と疾患の発症・進展との密接な関係が示唆されている。 また.糖尿病患者では.糖尿病でない人に比べて動脈硬化性閉塞性疾患が多く.動脈硬化の発症をより早く.より重篤にする。 また.血液凝固の亢進は.下肢の動脈硬化性閉塞を悪化させる可能性があります。 また.統計的な研究により.喫煙と動脈硬化性閉塞の発生との関係も明らかにされている。 下肢の動脈硬化の診断は難しくない。 一般的には.下肢の慢性虚血の症状があり.発症年齢は45歳以上と言われています。 病変は主に下腹部の大動脈.腸骨動脈.大腿動脈などの大・中動脈に生じ.大腿動脈.N動脈.足背動脈の脈動が減少または消失し.X線写真では動脈に斑状の石灰化が認められることもあります。 非侵襲的血管検査での足首/上腕指数は1以下.重症例では0.5以下となることもあります。 上記の症状や検査により診断が可能です。 動脈造影では.細長くねじれた複数の動脈.内腔のびまん性不規則狭窄.分節性閉塞が認められることがあります。 患者さんは高血圧.高脂血症.高血糖.冠動脈疾患.脳卒中などを患っている場合があり.これらも診断に役立つ場合があります。 しかし.X線写真で動脈の石灰化がなく.脂質が正常であっても.動脈硬化性閉塞の存在を決定的に否定することはできません。 下肢の動脈硬化性閉塞性疾患の診断には.鑑別が必要な疾患が数多く存在します。 一つは血栓閉塞性血管炎で.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患とは異なり.血栓閉塞性血管炎は若年・中年男性に多く.一般に高血圧.糖尿病.冠動脈疾患の既往がない患者さんが多いのが特徴です。 全身の中小動脈・静脈の炎症性閉塞性疾患で.主に足背動脈.後脛骨動脈.N動脈.大腿動脈など下肢の動脈が慢性的に悪化する疾患である。 約40％の患者さんが初期または経過中に下肢の蛇行した表在性血栓性静脈炎を再発し.90％以上に喫煙歴があり.鑑別すべき2番目の疾患は大腿多発動脈炎です。 次に鑑別が必要な病気は.若い女性に多く.主に大動脈とその分枝の始まりである頚動脈.鎖骨下動脈.腎動脈などが侵される多発性動脈炎です。 この病変により.動脈が狭窄または閉塞し.脳.上肢.下肢.腎臓に虚血の症状が現れます。 臨床症状としては.記憶障害.頭痛.めまい.失神.冷感.しびれ.痛み.脱力感.患肢の間欠性跛行などがあるが.安静時痛や下肢の壊疽はなく.一般に下肢の動脈硬化性閉塞性疾患と区別しやすく.3番目に結節性動脈周囲炎があげられる。 この病気は.歩行時の下肢の痛み.しばしば皮膚に散在する紫斑.虚血や壊死.発熱.倦怠感.体重減少.赤血球沈降速度増加などの徴候や症状を特徴とし.内臓の病変を伴うことが多いが.より大きな動脈の閉塞や動脈の脈動喪失を起こすことは稀である。 この病気の診断を確定するためには生検が必要です。4番目は特発性動脈血栓症です。 膠原病（全身性エリテマトーデス.結節性動脈周囲炎.関節リウマチなど）や赤血球増加症など他の疾患を合併することが多く.手術後や動脈損傷後に発症することもある稀な臨床症状です。 急性に発症し.四肢の壊疽を引き起こすことがあります。5つ目は急性下肢動脈塞栓症です。 年齢に関係なく発症し.突然の痛み.蒼白.冷感.しびれ.運動障害.患肢の動脈脈動が弱くなったり消失したりします。 心臓病（心房細動.心臓弁膜症など）の患者さんに多く見られ.塞栓の多くは心臓で形成され.下肢の動脈に転位するものです。 下肢動脈硬化性閉塞性疾患との鑑別は.過去に間欠性跛行や安静時疼痛がなく.発症が早いことから比較的容易とされています。 結論として.下肢動脈硬化症は全身性動脈硬化症の局所症状であることが多いため.冠状動脈硬化性心疾患や脳動脈硬化症など他の重要臓器の動脈硬化性病変と合併している患者も少なくないのです。 経過中に心筋梗塞.脳出血.脳血栓などの重篤な合併症を起こすことがあり.血栓閉塞性血管炎など他の慢性動脈閉塞性疾患に比べ予後が悪く.糖尿病を伴う場合は.予後も悪くなります。 V. 下肢動脈硬化症の治療 下肢動脈硬化症の治療では.初期にはより側副血行の形成を促す目的で血管拡張剤を使用し.また症状を緩和する目的でいくつかの漢方薬を補助的に使用することができる。 臨床の現場では.中医学治療に専念したために手術のために貴重な時間を失い.四肢が壊死して最終的に切断せざるを得なかった患者さんがたくさんいることは重要なことです。 これは軽く考えてはいけないことです 動脈硬化性閉塞は器質的な病変であり.病んだ動脈に弾性を回復させ.再疎通させる薬剤はまだ存在しない。 現在使用されている薬剤の主な目的は.病気の進行を止め.患肢の側副血行を改善し.痛みを和らげ.潰瘍の治癒を促して切断を回避することである。 高脂質の患者さんで.食事管理をしても脂質が減らない場合は.脂質低下剤による治療が行われることがあります。 イノシトールニコチネート（マイルドな末梢血管拡張作用があり.コレステロール低下作用もある）などがよく使われる。 0.2～0.4g 1日3回または100mg 1～2回筋肉注射）；ビタミンC：ビタミンCを多量に摂取すると.コレステロール低下作用があることが報告されています。 (0.5g 1日3回；）アトロピン：高脂血症効果はより確実であるが.肝臓にダメージを与えるので.適用する場合は肝機能を確認するなどの注意が必要である。 1～2錠を1日3回.パルス：2カプセルを1日3回。 動脈硬化性閉塞症の患者さんの約40～50％は高血圧を伴っており.手術に一定のリスクを伴うことが多いので.高血圧の治療も同時に行う必要があります。 一般的に使用される降圧剤には.複合降圧剤とレセルピンがあります。 腎動脈狭窄が考えられる場合は.抗レニン薬であるメルカプトメトプロリン.25mgを1日3回で試してみて.低血圧の状況に応じて量を調節します。 また.血管拡張剤であるジバゾール.ニフェジピン.トルトラズリン.ナイアシンも使用可能です。 血管攣縮を緩和し.側副血行を促進することで.患肢への血液供給を改善することができます。 一方.複合サルビアや麻黄湯などの生薬製剤には.血行を活性化し.瘀血を解消する効果があり.本症に有効であるとされています。 化合物サルビア注射液20mlを500mlの低分子デキストランに入れ.点滴することにより.血液粘度の低下.赤血球表面の陰性荷電の増加.抗血小板凝集などの効果がある。微小循環の改善.側副血行の促進などに一定の効果があり.動脈硬化の閉塞疾患の治療によく用いられる薬剤の1つである。 しかし.症状が重い場合は.やはり外科的な治療を行う必要があります。 間欠性跛行があり.動脈造影により下肢動脈の高度の狭窄（正常径の50％以下）が確認された患者さんでは手術が必要となります。 また.安静時の痛みが強い場合や足指の潰瘍や壊疽がある場合は手術の適応となりますが.満足のいく結果が得られないことが多いようです。 動脈の狭窄や閉塞が限定的な場合には.局所麻酔または全身麻酔下で経皮的に穿刺し.狭窄または閉塞をバルーンで拡張した後.1つまたは複数のステントを留置して動脈への血流を回復させることができます。 この手術は侵襲性が低く.過去に体調不良で手術を受けられなくなった高齢者でも.手術成功の機会を取り戻すことができる場合があります。 経動脈的バルーン拡張術と動脈内ステント装着が失敗した場合.四肢の救命が間に合うように血管バイパス手術が必要です。 間欠性跛行を発症するまでの歩行距離が長いために注意を受けない患者さんもいれば.間欠性跛行発症後.長い間.一般の腰痛や下肢痛.カルシウム不足と誤診されている患者さんも多く.個々の患者さんは整形外科手術まで受けていることも忘れてはいけません。 下肢動脈硬化症は全身疾患であるため.症状がない.あるいは症状が軽く.動脈の狭窄が軽度であれば手術を控えることができ.最近では狭心症.脳血管障害.肝不全.腎不全などの重要臓器の病変があれば.手術も不適当とされています。 しかし.過去に心筋梗塞の既往がある患者さんは.一概に手術の禁忌とするのではなく.最近の心機能.全身状態に応じて対応することが必要です。 例えば.閉塞した動脈の近位端と遠位端にバイパス（またはブリッジ）吻合を行うために.インターベンションによるバルーン拡張.内部ステントの設置.人工血管（または自己の伏在静脈）による動脈バイパスグラフトによって.動脈の流れを再確立することができる。 動脈出力路に狭窄や閉塞がある場合.つまり動脈の閉塞部位が全距離にわたって閉塞している場合.従来の動脈バイパス移植は失敗することが多く.現在では腰部交感神経切除術.静脈動脈化術（病動脈に伴う静脈を外科的に動脈に変換）.造血幹細胞移植などの方法が.虚血肢への動脈血供給改善にはよく用いられています。 私自身の経験や諸外国の経験では.上記の方法はほとんど有効である。 下肢の動脈硬化予防 人間の一生を支える重要な役割を担う両脚を大切にしたいものです。 動脈硬化は.脳や心臓.腎臓など重要な臓器の動脈血供給にも関わることが多いびまん性の病変であるため.特に予防が重要です。 まず.高血圧.高脂血症.糖尿病の人は.原疾患の治療を積極的に行う必要があります。 状態をよく観察し.軽く考えないようにしましょう。 肥満の患者さんは体重を減らすこと.次に脂質代謝障害や高血中コレステロールを予防するために食事を調整することが必要です。 中年以降は.動物性脂肪やコレステロールの多い食品の摂りすぎに注意しましょう。 新鮮な野菜.豆類.大豆製品.植物油.各種果物など.ビタミンを多く含む食品を多く摂りましょう。 高脂肪食.高砂糖.難消化性.刺激性の食品を避け.軽い食事をする; 第三に.若い年齢から.我々は良い習慣に注意を払う必要があり.しばしば適切な身体運動や物理的な仕事を実施し.通常はいくつかの適切な定期的な歩行運動を行うことができ.喫煙.アルコール.その他の悪い習慣をあきらめる; 第4に.下肢動脈硬化閉塞性疾患限りタイムリーと症状治療として心配することはありません一回。 第四に.下肢動脈硬化を発症したら.慌てないことです。 普通の病院に行って.専門医の指導のもと血管拡張剤を飲んで.患肢の血行をよくする必要があります。 運動する。ただし.虚血症状を引き起こす可能性があるので.早歩きは禁物である。 重いものを持ち上げないこと。 患肢を温めることが大切です。 足が冷たくなったときに.温水バッグで足を温めたり.お湯につけたりすると.下肢の虚血状態を悪化させ.病状を悪化させるので.やめましょう。 患者の足は乾燥させて清潔に保ち.足の爪は定期的に切り.怪我をしないように適切な靴を履く必要があります。