内反足の原因は複雑で.変形の種類も多様で他の変形と併存することも多く.外科的治療の選択肢も数百種類に及びます。 Xunziで。 学問のすゝめ』には.”まっすぐな木は車輪の縄.その曲線は規則 “とある。 孟子です。 孟子』には.”遼楼の明哲.羅子の工夫は.規則がなければできない “とある。 したがって.ルールを策定するためには.法律を把握し.患者の具体的な状況や足の変形変化の法則.馬蹄足の分類に基づいて.治療の決定や効果判定を行う必要があります。
1.カブトムシの足の分類
変形の原因によって.先天性内反足.麻痺性内反足.外傷性内反足.痙性内反足などに分類される。 先天性内反足.麻痺性内反足.痙性内反足の分類と治療方針を中心に解説しています。
(1) 麻痺性内反足の変形
馬蹄形や内反足は.足が下がる.前足の中央が反転する.踵が反転する.プロネーションが起こるなど.よく見られる変形である。 足指の上反を伴うこともあります。 原因は複雑で.他の下肢の変形と併存することも多い。 秦教授は.手術計画の策定を容易にし.治療成績を向上させるために.変形を馬蹄形と内反足に分類しています。
内反足の原因や変形が起こる主な部位によって.次のように分けられます。
(1)アキレス腱拘縮性内反足：足の骨関節に明らかな変形変化を認めない。
(2) ハイアーチ内反足：すべて中足骨腱膜の拘縮を併せ持つ。
(3）中足骨頭脱出型内反足：主に第1中足骨頭の脱出と中足楔状関節の反りを伴う。
(4) 複合内反足：2つ以上の変形があり.成人に最も多いタイプです。
(5）麻痺性アキレス腱足：ふくらはぎ下腿三頭筋の麻痺と著しい下腿変形を併せ持つ。
(5) アキレス腱の麻痺を伴う内反足：ふくらはぎ下腿三頭筋の麻痺と著しい下腿変形を併発する。
(1) 足関節が緩い内反足：アキレス腱の拘縮が強いが.足根間関節が緩く.体重をかけると馬蹄形になるが.手で受動的に足を出すことができ.内反足の変形を矯正することが可能である。 主に小児や青年.または足首足部の筋肉に広範な麻痺がある人に見られます。
(2) 馬蹄形前足部転位：アキレス腱の拘縮が重く.主に前足部に足部転位変形が現れ.中足骨腱拘縮を伴い.踵骨の転位は固定しない。 足の前縁と外縁に体重を乗せて歩くこと。
(馬蹄形内反足：後脛骨筋の麻痺が多く.アキレス腱の拘縮やプロネーション変形は軽度で.プロネーションは主に踵にあり.前足部の固定性プロネーションは認めないタイプです。
このタイプでは.足全体が前突し.思春期のほぼ全員が足の骨や関節に変形をきたしています。 しかし.筋肉のバランス.足の後内側の軟部組織の拘縮.プロネーションの種類や程度.特徴などにはいくつかの違いがあります。 重症になると.歩行に足背側しか使われなくなり.足背側の体重がかかる部分に大きなタコができます。
(2) 先天性内反足
先天性内反足は.通常.出生後に発見されるか.徐々に変形が現れ.先天性要因が関係しています。 先天性内反足には様々なタイプがありますが.出生後の臨床症状には共通の特徴があります。 足首と踵の下垂と内返し.中足部と前足部の内返しが特徴です。 レントゲン.病理.解剖学など様々な分類があり.重症度や治療法も様々です。 内反足の術前変形と術後転帰の重症度を評価するための統一された分類法がないことが.治療成績の比較の妨げになっています。 Carroll.Goldern.Catterallなど.多くの臨床的な分類法が提案されている。 最近では.PiraniらとDimeglioらによって.身体検査のみに基づき.X線写真やその他の特別な調査を必要としない2つの分類法がさらに提案されている。 この2つのシステムは信頼できることが証明されましたが.まだ受け入れられてはいません。 治療前の変形の程度と治療後の結果について標準化されたスコアリングシステムは.異なる治療法についてより正確な評価と比較ができるかどうかの判断に役立つだろう。 中国では現在.臨床症状から3種類の奇形があるとされています。
1) 姿勢性内反足：足は内反足の状態ですが.柔らかく.中立位.背屈位.外反位に容易に矯正できます。 骨と骨の関係は正常で.内側の足首と舟状骨の間に隙間があることが触知できる。 踵は顕著で.ふくらはぎの筋肉は正常かやや萎縮しています。 背側伸展筋と大腰筋を積極的に収縮させることができる。
(2) 再現性内反足：変形が顕著で.受動矯正では中立位.背屈位.外反位まで完全に矯正できないが.軟らかくなる。 骨の関係に異常な変化がある。 足背に距骨の突出が触知でき.舟状骨は内側に変位しているが内側の足首と舟状骨の間に隙間が触知でき.前足は約56°の倒立位で安静であること。 背中側の皮膚ひだがあり.かかとが顕著である。 足底や後面に深い皮膚のひだはなく.ふくらはぎの筋肉は軽度に萎縮しています。
(iii)硬性内反足：変形が非常に顕著で.前足が脛骨に対して90°の角度で内反している。 距骨は明らかに足の甲から皮膚の下に突き出ている。 舟状骨は距骨頭に対して内側に変位している。 足の内側深部と足首内側の間に隙間がない。 ダイス骨が著しく側方に突出し.前足部は内側に引っ込み.内側に回った状態である。 踵は足底屈曲して内側を向き.後方は脛骨と腓骨の間に上方へ隠れる。 足全体の皮膚は薄く.皮下脂肪がない。 ふくらはぎの筋肉は著しく萎縮している。
(3) けいれん性内反足
馬蹄形足部変形は.筋痙縮の程度.カジュアルコントロール.拮抗筋の状態.固定変形の有無によって分類されます。 ふくらはぎ下腿三頭筋の痙縮は.他の筋肉の痙縮を伴うことがあります。
(1) 前脛骨筋の痙攣が主体の変形：前足部のプロネーションと踵骨の反転で表わされる。 歩行の全サイクルで足は馬蹄形になり.時折背屈と外旋を起こし.前脛骨筋腱が皮下に突出します。 外反母趾や足指の変形.力瘤.筋肉の痙攣を伴うことが多い。
変形は後脛骨筋の痙攣が主体で.前足部の反転.踵骨の反転.つま先のテストが陽性となることで発現する。 歩行周期を通じて後脛骨筋腱の皮下突出が見られ.足部はパワー変形である馬蹄形倒立位となる。 また.膝の部分的な屈曲.足首のクローヌス陽性.部分的なクリッピング歩行が見られます。
(iii) 前脛骨筋の痙攣に伴う後脛骨筋の変形：腱が明らかに皮下に突出している。 馬蹄形内反足は.持続性の痙性疾患であることが多い。 筋肉の持続的な痙攣.前足の反転.距骨の亜脱臼.踵骨の反転.骨変形の固定.すべて馬蹄形変形であり足関節クローヌス陽性である。
2 .馬蹄形足部変形に対する外科的治療方針
良い手術計画は.痛みのない足.足底で体重を支える能力.美しい歩行と外観.通常の靴を履く能力.足の柔軟性.そして患者さんとご家族の満足を達成するために設計され.実行されるべきです。 後者が最も重要です。
麻痺性内反足変形に対する外科的治療戦略
内反足の変形矯正は.まず内反足の変形を引き起こす要因や発生に影響を与える要因を取り除くことが重要であり.内反足のタイプによって手術のアプローチを使い分けます。 矯正の目標は.小児や青年では馬蹄形変形を完全に矯正すること.若者や成人.上腕三頭筋の筋力が弱い人は中程度に矯正することです。
アキレス腱拘縮馬蹄足：アキレス腱の伸展による矯正ですが.成人の患者さんの中には.長期の廃用により距骨前面の関節面が変性し.アキレス腱を大幅に伸展させると.変性した関節面が足関節孔になり痛みを生じる方がいらっしゃいます。