2009年10月15日から18日まで.第16回中国放射線学会総会が杭州で開催されましたが.連日.胸部セクションが満席になっていることに気がつきましたよ。 全国の放射線科では.胸部疾患の画像診断が盛んになっているようです。 その根底にあるのは.胸部疾患の画像診断や鑑別診断が本当に難しいということです。 特に.孤立性肺結節（SPN）の鑑別CT診断はさらに難しいのです 誤診はどこの病院でもあることですが.ほとんどの誤診は正当化されます。 これはなぜでしょうか？ 研究によると.SPNの約70％はCT画像上では良性から悪性までの区別がつかないという。 悪性病変の患者さんをタイムリーに治療するため.また.診断がつかない患者さんの心理的ストレスを軽減するために.画像診断における良性・悪性の割合は半々.つまり半分が良性SPN.半分が悪性SPNの症状を呈し.一部の患者さんは短期間の経過観察やPET-CTなど他の検査を推奨しています。 ほとんどの場合.医師は手術を勧める。 最終的な診断は.術後の病理検査によって行われます。 それぞれの病院にはそれぞれの手順があるので.それぞれの経験があります。しかし.これらの経験は学術的な議論の精神で共有されますが.異なる機種.異なるスキャン手順.異なる技術パラメーターから得られた経験を.自分の作業環境に直接適用することはできません。 しかし.このやり取りから.いくつかの気づきを得ることができます。 そのため.今年の心臓外科グループはとても充実していました。 現実的な話として.日々の診断業務で騙されたことがあり.他に学ぶべきことはないかと考えている人は多いはずです。 胸部は人体の中で最も自然なコントラストを持つので.X線は昔から臨床で使われており.臨床で最も使われている検査で.医療関係者は胸部フィルムを「読む」ことができるようです できそうなことは.実は詳しく研究されておらず.専門家もまだ少ないことを忘れてはいけない。 これも胸部疾患の画像診断が注目される理由なんですね。 胸部診断で他の人の体験がそのまま再現できないものがあることを不思議に思った人はいないだろうか。 現在までに.この本質的な問題に取り組んでいる人を見たことがありません。 個人的には.30年近く熟考し.特にこの15年間観察してきた結果.画像診断の品質管理の問題であり.その中でも画像作成の品質管理の標準化が最も重要であると考えています。 現在.全国の病院の放射線科で使用されている画像診断装置は多種多様で.同じ機種の装置でも検査方法は異なり.それぞれ独自の処理方法.スキャン方法を採用しています。 そのため.同じ患者さんでも病院によってスキャナーが違ったり.同じ機種のスキャナーでも方法が違ったりして.検査結果が異なることがあります。 そのため.医師が胸の病気を診断することは困難です。 最近.医療資源の共有という考え方が提唱され.すべての病院の患者付帯検査データをコンピュータネットワークで共有することで.医療費の節約を図ろうとしているのです これは素晴らしいアイデアですが.元々の設計者.つまりアイデアを出した人は.この共有情報が各ユニットでどのように生成されるのか.全く知らなかったのでしょうか？ 共有リソースの中には.画像もありました ラボからの情報は.厳格な品質管理の検証に合格すれば.ネットワークに明確にアクセスでき.同じ品質管理条件のユニット間で相互認証ができるようになったのです。 目先の画質管理は.本当にすべての工程で標準化されているのでしょうか？ もちろん.標準的な品質管理をクリアするのは至難の業ですが.遭遇する疾患の形態的バリエーションは多様で.人体における自然の有形世界の縮図であり.画像診断は認識と診断のために形態がすべてです したがって.患者の体内の病変の真の形態を明らかにするためには.まず.画家の手になる画材のような優れた機器.すなわち「ハードウェア」が必要であり.次に.それぞれの患者の特定の状況に応じて設計された検査技術.CTの場合はスキャンの特定の技術パラメータ.これは現在の流行語でいえば画家の芸術的技術に相当するものである。 今風の言葉で言えば.これが「ソフトウェア」です。 ハードとソフトの両方が理想的であればあるほど.病変の形態がよりリアルに再現されることになります。 責任ある医師として.現実的に.病変の病態を現代の画像に反映させ.診断精度を向上させるよう努力しています。 SPNの鑑別診断は常に困難な問題であり.最大径3cm以下のSPNの診断は.検査方法が整っていない場合.さらに困難である。 このような場合.従来の検査に加えてHRCT検査を行うことが重要であり.現在ではほとんどの医療機関で多列式スパイラルCTを使用しているため.検査漏れの可能性はほとんどありません。 また.多列スパイラルスキャン後の画像の後処理は豊富であり.診断上困難な特定の症例を総合的に検討するためには.ボリューメトリックスキャンデータを駆使して異なる角度からの多軸ビューを表示することが重要である。 私は講演や論文を書くたびに.上記で何度も述べたテクニックを強調するようにしていますが.そのテクニックがあって初めて.このSPNの画像表現について議論することができるのです。 まず患者さんの画像データを.病歴や検査データと一緒に頭の中で丁寧にスキャンして.ああ.これこそ専門医院で.発症以来.常に患者さんに関連する質問をたくさん.たくさんして.そして.HRCT画像上のSPNの兆候を一つ一つ検討していく作業は.脳を使うし.確かに時間がかかると思うんです この時.私たちは何を考えているのでしょうか。 これらの兆候の病的な本質は何なのか.ということに焦点が当てられています。 映し出される映像はリアルなのか？ 画像に映し出された病態を科学的・合理的に解釈し.臨床症状と検査所見が一致していることを示すことができるか。 これは.複雑な思考回路ですね その際.読者が過去に遭遇した実証済みの事例を.比較のために頭の中に堆積させていることが多く.これを「臨床経験」と呼んでいます もちろん.いわゆる本筋は.やはり映像の情報を解読することです SPNの診断・鑑別診断では.良性・悪性の診断に非常に役立つ徴候がいくつかあります。 病変の形態.密度.隣接する胸膜の変化などである。これらのうち最も価値があるのは.やはりSPNに隣接する胸膜の変化である。 患者さんがインターネットで調べると.PET-CTが一番実力があるようですし.現場の同志の中には.胸部フィルムで肺の問題が見つかり.真っ先にPET-CTを行う人もいます。 実はPETの感度は非常に高く.特異度は実は非常に低く.さらに突っ込んだ検討が必要なのだそうです。 現在.私たちの日常診療では.SPN自体の画像的な現れである形態学的な研究がまだ中心であり.他方.SPN周辺のいくつかの徴候は.診断の助けとなるものである。