現在.慢性咳嗽の定義は.肺疾患の明らかな証拠がなく3週間以上続く咳とされており.患者が呈する唯一の症状であることも少なくありません。 慢性的な咳の原因は.呼吸器系の臨床症状の中で最も一般的なものの一つです。
3週間以上続く咳を慢性咳嗽といいます。 8週間の咳を慢性咳嗽とする人もいます。 慢性咳嗽の主な原因は.点鼻後症候群.咳嗽型喘息.胃食道逆流症.好酸球性気管支炎.慢性咽頭炎.心因性咳嗽の6つとされています。
最も一般的な慢性咳嗽は咳嗽型喘息であり.咳嗽が唯一の症状であるため特異性に乏しく.誤診率が非常に高いことが特徴である。 したがって.慢性的に繰り返す咳発作の場合は.本疾患の可能性を考慮する必要があります。 小児の咳嗽性変型喘息の約50〜80％が古典的喘息を発症し.成人の咳嗽性変型喘息の約10〜33％も古典的喘息を発症することから.咳嗽性変型喘息を喘息の前兆と考える著者も多く.喘息の予防には早期診断・早期治療が非常に重要であると考えられます。 主な臨床的特徴は以下の通りです。
(i) 集団：小児で発生率が高く.小児の乾性咳嗽の30％以上が咳嗽性変力喘息と関連していることが分かっています。 成人では.咳嗽型変型喘息の発症年齢は定型喘息よりも高く.50歳以上の患者さんが約13％.中年女性に多くみられます。
(ii) 臨床症状：咳は喘息の唯一の症状であることもあり.主に長引く持続的な乾いた咳で.刺激臭の吸入.冷気.アレルゲンへの暴露.運動.上気道感染などが誘因となることが多いが.誘因がない患者もいる。 夜間や早朝に悪化する傾向があります。 患者さんによっては.春と秋によく起こる季節性の発作があります。 ほとんどの患者さんは.受診時に咳止めや抗生物質でしばらく治療を受けていますが.ほとんど効果がなく.グルココルチコイド.抗アレルギー剤.β2アゴニスト.テオフィリンなどの塗布で緩和されます。
(iii) アレルギー歴：患者自身がアレルギー性鼻炎や湿疹などのアレルギー性疾患の既往がより明確な場合がある。 患者さんの中には.家族のアレルギー歴に行き着く方もいらっしゃいます。
(iv) 徴候：気管支痙攣を起こすこともあるが.ほとんどが末端の細い気管支に起こるか.一過性の痙攣なので.身体検査ではクループは聞こえないか.ほとんど聞こえない。
(v) ラボテスト。
1.気道反応性亢進.多くは軽度から中等度。 試験方法は.発症時に見られるような刺激性の咳を誘発する可能性があります。
2.肺機能障害が正常と典型的な喘息の間であること。
3.皮膚アレルゲン検査が陽性になることがある。
4, 血清IgE値が上昇する。
5.患者さんによっては.気管支拡張剤検査が陽性となる場合があり.これが陽性であれば.気道の痙攣や閉塞がある状態であることが示唆されます。
6.末梢血好酸球数の増加及び血清ECP値の上昇。
鼻炎は慢性の咳を引き起こすことがある
慢性的な咳というと.すぐに気管支炎や慢性咽頭炎を思い浮かべる人が多いでしょう。 しかし.専門家の中には.鼻炎も慢性的な咳の原因の1つであると言う人もいます。
鼻炎や副鼻腔炎は.鼻咽頭からの鼻汁がのどに戻り.そこに咳の原因となる因子が含まれていて.のどや気管を刺激して咳を引き起こすため.慢性の咳を引き起こします。
分類と原因
咳は通常.その持続時間によって急性期.亜急性期.慢性期の3つに分類されます。 急性咳嗽は3週間未満.亜急性咳嗽は3〜8週間.慢性咳嗽は8週間以上継続する。
1.急性咳嗽：急性咳嗽の原因として最も多いのは風邪である。 その他.急性気管支炎.急性副鼻腔炎.アレルギー性鼻炎.慢性気管支炎の急性発作.気管支喘息（喘息と呼ばれる）などがあります。
2.亜急性咳嗽：風邪の後の咳（感染後咳嗽ともいう）.細菌性副鼻腔炎.喘息などが主な原因です。
3.慢性咳嗽：慢性咳嗽には多くの原因があり.通常.肺炎.結核.肺がんなど.胸部X線フィルムに明確な病変があるものと.胸部X線フィルムに明らかな異常はなく.咳が主症状または唯一の症状である.通常原因不明の慢性咳嗽（以下.慢性咳嗽）に分けられる。 慢性咳嗽の原因としては.咳変形性喘息（CVA）.点鼻後症候群（PND）.好酸球性気管支炎（E）.胃食道逆流症（GERC）が多く.呼吸器内科外来における慢性咳嗽の70～95％を占めています。 その他の原因としては.慢性気管支炎.気管支拡張症.気管支内結核.アレルギー性咳嗽（AC）.心因性咳嗽など.頻度は少ないが広く関与しているものである。
診断と鑑別診断
診断名
統一された診断基準はありませんが.筆者の臨床経験から.咳嗽性変型喘息の診断基準として.以下のようなものが参考になると考えています。
(a) 1ヶ月以上続く再発性の咳で.主に乾性咳嗽であり.しばしば夜間.早朝または運動後に悪化する。
(ii) 咳は.刺激臭への暴露.冷気.アレルゲンへの暴露.過度の運動と関連していることが多い。
(iii) アレルギー性鼻炎やその他のアレルギー疾患の既往や家族歴.アレルゲン検査陽性.IgE値の上昇などが考えられる。
(iv) 気道反応性の増加。
(v) 抗生物質またはアロパシー治療が2週間以上無効で.抗アレルギー治療または気管支拡張剤が有効であった場合。
(vi) 他の慢性呼吸器疾患による慢性咳嗽は除外する。
診断の補助手段
咳嗽性喘息の可能性は.慢性咳嗽（2週間以上）のみを訴える患者に遭遇した場合に考慮すべきである。 診断は.詳細な病歴.注意深い身体診察.臨床的特徴の要約に基づいて確認することができ.さらに.以下の事項を組み合わせることができる。
(a) 来院時に測定したFEV1またはPEFRが正常値の70％以下の場合.気管支拡張剤.例えば2％アルブテロール200μgの吸入を指示し.15分後にFEV1およびPEFRが15％以上改善すれば診断確定とすることができる。
(ii) FEV1およびPEFRが正常期待値の70％以上で来院した場合.気管支誘発試験を慎重に行うことができる。 具体的な診療・診断基準については.章を参照すること。
(iii) 連続する3日間の24時間のPEFRの日内変動を測定することは.このタイプの気管支喘息の診断において簡便かつ有効なスクリーニング方法であり.PEFR変動が20％以上であれば本疾患の診断を確定することが可能である。
このような喘息の早期発見には肺機能指標の測定が有効ですが.日中の咳の頻度と肺機能障害の程度には相関がないとの研究報告もあります。
(iv) 診断的治療：臨床的に咳嗽型喘息が疑われる患者には.吸入または経口β2受容体刺激薬.テオフィリンなどの気管支拡張薬を試すことができる。 咳が有意に減少または消失すれば.咳嗽型喘息の診断を支持し.効果が著しくない場合は.吸入グルココルチコイドまたは経口プレドニゾン（30～40mg/日）を代わりに使用することが可能だ。 咳変形性喘息患者の大半は1週間以内に症状の大幅な軽減を経験しますが.2週間程度の治療を必要とする患者も少数ながら存在します。
鑑別診断
咳は多くの疾患の非特異的な症状であるため.慢性的に続く咳を引き起こす他の疾患を除外するために.詳細な臨床歴.徹底した身体検査.胸部X線またはCT.気道反応性測定.肺機能.心電図.ファイバースコープ気管支鏡.特殊検査が必要です。
COPD.慢性気管支炎.胃食道逆流による咳嗽.再発性呼吸器感染症（RRTI）.古典的喘息.鼻汁後症候群（PNDS）.内気管支結核など.咳症状を伴う疾患は多く.咳消失型喘息との鑑別が必要である。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤による咳嗽は.慢性咳嗽の一般的な原因であり.咳嗽型喘息を診断する際には.慎重に除外する必要があります。 また.慢性心不全.食道裂孔ヘルニア.高血圧.気道炎症.腫瘤.異物.さらに煙による刺激や不安などが慢性咳嗽の原因となります。
合併症
COPD.慢性気管支炎.胃食道逆流による咳嗽.再発性呼吸器感染症（RRTI）.古典的喘息.鼻汁後症候群（PNDS）.内気管支結核など.咳症状を伴う疾患は多く.咳消失型喘息と鑑別する必要があります。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤による咳嗽は.慢性咳嗽の一般的な原因であり.咳嗽型喘息を診断する際には.慎重に除外する必要があります。 また.慢性心不全.食道裂孔ヘルニア.高血圧症.気道炎症.腫瘤.異物.さらに煙による刺激や不安などが慢性咳嗽の原因となることがあります。
治療方法
咳嗽型喘息は通常.生命を脅かすものではありませんが.古典的な喘息に発展し.睡眠.仕事.学校に深刻な影響を与える可能性があるため.早期に診断し.積極的に治療する必要があります。
咳嗽型喘息と診断されたら.抗生物質や抗ウイルス剤を中止し.アレルゲンに触れないように注意する必要があります。 特に.小児の咳嗽型喘息では.Th1に対する細胞応答を促進・増強する目的で.喘息の一次予防が実施されています。
咳嗽型喘息の治療の原則は.典型的な喘息と同様に.吸入ステロイドによる抗炎症治療が中心です。 具体的な治療方針と吸入ステロイドの投与量は.拡大読本の詳細治療プロトコルに掲載されています。 通常.5～7日間の継続的な吸入が必要で.気道の炎症がコントロールされれば.咳の症状は徐々に減少または消失することがあります。 吸入ステロイドは.再発を防ぐために少なくとも3ヶ月は継続する必要があります。 咳がひどい場合は.必要に応じて吸入または経口のβ2受容体刺激薬.および/または経口のテオフィリンなどの気管支拡張薬の適用により.咳の症状を一時的に緩和することができます。 レボセチリジン.デスロラタジンなどの抗アレルギー剤.ネドクロミル.クロモグリク酸ナトリウムなどの肥満細胞安定剤も有効ですが.2週間以上継続して塗布する必要がある場合が多いです。
投薬停止後に再発した患者には.速やかにアレルゲンを特定し.有効な予防策を講じるとともに.必要に応じてアレルゲンのワクチン接種を行う。