概要
パーキンソン病（Parkinson, 1817）は.Paralysis agitansの名でParkinsonにより初めて報告され.黒質におけるドーパミン作動性（DA）ニューロンの変性喪失と小さなレビー小体型が特徴の中高年によく見られる変性疾患である。 中高年に多い神経変性疾患で.黒質におけるドーパミン作動性（DA）ニューロンの退行性消失と小さなレビー小体で特徴づけられる。 有病率は世界各国で10万人あたり10-405人.パーキンソン病の低発生地域である中国では10万人あたり44人であり.PDの発症年齢は0-39歳で10万人あたり20人.70-79歳で約1100人と50-65歳に多く.若年層には非常に少ない有病率とされています。 有病率は60歳以上で1000/10万.年齢とともに増加し.男女間の分布に差はほとんどない。
病因
本疾患の主病変は黒質変性症であることが確認されていますが.その原因は未だ不明であり.農業環境における神経毒（農薬.除草剤）.産業環境における重金属曝露などの環境因子がPD発症と因果関係があると考えられており.PDの重要な危険因子であるとされています。 これはPDの危険因子の一つである。 遺伝的要因のうち.PD患者の家族内有病率は7.5〜94.5％であり.現在多くの学者がPDは遺伝的感受性と環境要因の相互作用の結果であると考えています。
臨床症状]。
PDの発症は通常60歳以降に見られるが.時には20歳代で発症することもある。 発症は陰湿で.ゆっくりと進行します。 症状の出方には個人差があります。 初発症状としては.振戦が最も多く（60％～70％）.次いで歩行障害（12％）.筋痛（10％）.徐脈（10％）となっています。 症状は一側上肢から始まり.徐々に同側下肢.対側上肢.下肢へと広がっていくことが多い。 最も一般的な徴候・症状としては
(一 振動（振戦）
典型的な安静時振戦は.ゆっくりした（3.5～7.0Hz）中振幅または粗振幅で.安静時に存在し.感情の興奮.疲労.緊張.不安によって悪化し.睡眠時には停止し.意図的な動作で減少することを特徴とする。 多くは片方の上肢の遠位部に始まり.顎.唇.舌.頭部にはあまり関与しません。
(ii) 剛性
円錐系の筋緊張の高まりと異なる特徴は.能動筋と拮抗筋の両方を含む受動運動に対する弾性抵抗が増大し.受動運動中.抵抗が一定に保たれることである。 強直は主に体幹と四肢近位部の筋肉に起こり.病変の進行の初期に現れることがあります。 振戦に伴う筋緊張の周期的な変化のため.四肢の受動運動時に歯車動揺が観察されることがあります。
(iii) ブレディキネジア
これらには.自発運動障害.複合運動障害.随意運動障害があり.単独または筋強剛との組み合わせで.様々な特徴的な運動障害を引き起こし.患者の生活能力に影響を与え.障害を引き起こす最も重要な臨床症状である。 顔の表情が乏しく.一過性の動きが少なくなるなど.自発的な動きが減少すると.「マスク顔」になります。 歩行時の上肢の振りの減少または欠如など.関節運動の減少。 随意運動の低下や遅れは.能動的な意図的運動の開始や制動の遅れ.開始や緩慢な動作の困難さによって表れます。 ひげそり.洗顔.歯磨き.靴の紐やボタン.靴下やズボンの着脱などが困難であること。 歩くときは.歩幅が狭く.ゆっくりした歩調になり.なかなか歩き出せないが.一歩踏み出したとたんに前に出て.すぐに止まったり曲がったりできない状態を「パニック歩行」という。 口.舌.口蓋.咽頭の筋肉の運動障害による唾液分泌.単調で小さな声での会話（スロースピーチ.あるいは吃音）.嚥下障害などです。
(姿勢反射の低下と平衡感覚障害
姿勢反射の消失により.動作中のバランスを調整する自発的な能力が失われるため.転倒することが多くなり.やがて一人で立つことができなくなります。 立っている状態から座るとき.全身が椅子にぶつかり.患者さんの前方への小刻みな移動と重心のキャッチボールでバランスをとり.転倒を回避しています。 姿勢固定異常は.頭部.体幹.四肢.あるいは全身に影響を及ぼし.頭部が前傾.体幹が前方または後方に傾いた不安定な姿勢となり.直立を保つことが難しく.軽く押しただけで転倒しやすくなることがあります。
(v) その他の症状
眉弓の上端を何度もたたくと.まばたきが多くなることがあります（Myerson’s sign）。 うつ病.認知機能障害.認知症.睡眠異常.疼痛.便秘.排尿遅延.姿勢低 下.脂漏.多汗症.眼瞼痙攣.まれに動眼症がみられることがあります。 進行した患者さんでは.幻視が見られることがあります。
診断のポイント]をご覧ください。
(a) PDの診断の主な根拠
1.遺伝性ですが.その原因はほとんど不明です。
2.多くは40〜69歳で発症する。
3.多くは片側の安静時振戦から始まり.徐々に両側に進行し.筋硬直.動作低下.安静時振戦の3大症状を呈し.特に姿勢反射障害を伴うことが多い。
4.脂質仮面顔.上肢の前屈姿勢.歩行時の体幹前方.小刻みな歩幅.関節の動きがない。
5.併存疾患がなく.錐体筋収縮.仮性球麻痺.眼振.運動失調.感覚障害.筋無力症.てんかん.尿失禁.認知症.感情障害および幻覚.その他パーキンソン症候群以外の症状がない場合に限る。
6.病気の進行がゆっくりであること。
7.脳脊髄液.血液生化学.脳波に特別な異常がないこと。
8.レボドパの適用が有効である。
しかし.PDの診断は.他の疾患が存在し.L-dopaを服用している個々の患者さんに効果がない.あるいは3大症状が十分に認められない.あるいは精神症状がある限り.PDも強く疑わなければならないことに注意する必要があります。
(ii) 臨床検査
多くの場合.診断的な価値はないが.異常があれば以下の検査が可能である。
1.脳脊髄液のDA代謝物であるホモバニリック酸（HVA）濃度が低下する。
2.遺伝子検査 家族性PDの患者さんの中には.変異した遺伝子が見つかる場合があります。
3.画像検査 定期的なCTやMRIは.他の疾患を除外し.鑑別診断的な価値を持つことがある。
(iii) 鑑別診断
本疾患は.特発性振戦や他の病因によるパーキンソン症候群との鑑別が必要です。
治療の選択肢と原則]。
(i)治療の原則
症状が軽い場合は特に治療を必要としませんが.より積極的な運動をするよう患者さんに勧める必要があります。 日常生活や労働能力に影響がある場合は.薬物療法を行う必要があります。 治療は.患者さんの年齢.症状の種類.重症度.職業などを考慮し.個別に行う必要があります。 この病気は現時点では完治することができず.ゆっくりと進行するため.長期間の協力と生涯にわたる治療が必要であることを患者に提唱・啓蒙する。
(ii) 薬物治療
l. 抗コリン薬は振戦と強直には有効だが.徐脈には効果が少なく.振戦が目立つ患者や若年者に適している。 よく使われる薬は.①ベンゼキソール（別名アンタン）1～2mg.1日3回.②ベンズトロピン（コゲンチン）l～2mg.1日3回.です。 また.アンタンと同様の効果を持つスコポラミンやビペリデン（アンキネトン）などもあります。 主な副作用は.口渇.目のかすみ.便秘.排尿困難などであり.重症の場合は幻覚や妄想が見られることもあります。 緑内障や前立腺肥大症の患者への投与は禁止されている。記憶機能に影響を及ぼす可能性があるため.高齢の患者には慎重に使用される。
2.アダマンタジン
運動機能亢進.強直.振戦の軽度の改善 100mgを1日2回投与。 副作用として.不穏.錯乱.下肢の網目状打撲.足首の浮腫などが考えられるが.いずれもまれなものである。 腎不全.てんかん.重篤な胃潰瘍.肝疾患のある患者には慎重に使用し.授乳中の母親には禁忌とする。
3.レボドパ
血液脳関門を通過できるレボドパの量は限られているため.有効性の向上と副作用の軽減のために.マドパールを含むレボドパ製剤の配合剤を使用することが望ましいとされています。 有効性の向上と副作用の軽減のために.マドパーやシネメットなどのレボドパ製剤を併用することが望ましい。マドパーには.標準製剤.徐放製剤.振出製剤があるが.中国ではシネメットのみ徐放製剤が販売されている。
初期用量は1日25mg.2-3回とし.効果不十分で副作用が発現するまで.症状に応じて徐々に増量する。 通常.有効量は1日125-250mg.3回.食前1時間または食後1時間半の空腹時に投与する。 副作用には末梢性と中枢性があり.前者は悪心.嘔吐.低血圧.不整脈（時に）.後者は症状の変動.異所性（ジスキネジアともいう）.精神症状などがあります。 狭角緑内障.精神障害.活動性消化性潰瘍のある患者には禁忌であり.注意が必要である。
症状の変動やジスキネジアは.長期的によく見られる合併症で.5年から7年の使用で最も多く発生します。 症状の変動には.①wearing-offやend of dosedeteriorがあり.1日の投与回数を増やす.1回あたりの投与量を増やす.徐放剤に変更する.他の補助薬を追加するなどして対処することができる。 オン・オフ現象：ドーパミン作動性（DA）薬を試すことができる。
主な症状は.①投与ピーク異状：血中濃度のピーク時（NN1～2時間）に発生する。 (ii) 二相性ジスキネジア：投与開始時と投与終了時の両方で起こりうる。レボドパの投与量や1回あたりの投与回数を増やしたり.DAアゴニストを追加したりしてみる。 ジストニア：足や下肢の有痛性筋痙攣として現れることが多く.多くは服用前の早朝であり.就寝時にレボドパコントロールや長時間作用型DAアゴニスト.起床前に振戦型メドロキシプロゲステロン錠や標準錠で治療することがあります。
精神病の症状は.鮮明な夢.抑うつ.不安.妄想.幻覚.多幸感.軽い躁状態.混乱.錯乱など.様々な形で現れます。 薬物療法で調整できない重度の幻覚.錯乱.意識の混濁に対しては.抗精神病薬のクロザピンやオランザピンを追加することがあります。
4.DAアゴニスト
一般にレボドパとの併用が推奨されており.発症年齢の軽い早期患者には単独で使用することが可能です。 少量から使用し.副作用がなく満足のいく結果が得られるまで徐々に増量する必要があります。 副作用は.症状の変動や異所性の発現率が低く.姿勢低下や精神症状の発現率が高いことを除けば.コトリモキサゾールと同様である。 ブロモクリプチン：1回0.625mgを1日2回.3～7日毎に0.625mgを投与.7.5～15mg/日.最大20mg/日 ②パーゴリド：初期用量0.025mg.3～5日毎に増量。 0.025mgから徐々に増量し.一般的には1日0.75～1.5mgを3回に分けて経口投与するのが効果的です。 (3) チスダール徐放錠（トラスタルSR）：初回投与量50mg.1日1回.1週間毎に50mgずつ増量し.一般治療量は150～250mg.37回に分割して経口投与する。 その他.クリパー.カベルゴリン.プラミペキソール.ロピニロール.1イスライド.アポモルフィンなどがあるが.中国では入手できない。
5.モノアミン酸化酵素B（MAO-B）阻害剤
プロパルギルアンフェタミン（デプレニル.セレギリン）は化合物レボドパとの併用で相乗効果を発揮し.初期の軽症例では高用量ビタミンEとの併用で神経保護剤として使用することが可能です。 1回2.5～5mgを1日2回.できれば朝・昼に服用し.夕方以降は不眠症の原因となるため塗布しないこと。 胃潰瘍のある患者には慎重に使用し.SSRIとの併用は行わない。
6.カテコールモノオキシゲナーゼメチルトランスフェラーゼ（COMT）阻害剤
エンタカポン（コムタン）はレボドパと併用することでレボドパの効果を高めることができますが.単独で使用した場合は効果がありません。 有効量は1日3～4回.VIとして100～200mgです。 副作用は.下痢.頭痛.多汗症.口内炎.トランスアミナーゼの上昇.腹痛.淡色尿など。 トルカポン（タスマール）は.致命的な肝毒性を示す重症例があるため.推奨されない。
(iii) 外科的治療
パーキンソン病の主な外科的治療法として.脳深部刺激療法（DBS）と定位脳刺激療法（SBS）があります。
(DBS）や脳深部の核（一般的には視床下核（STN））の定位破壊が行われます。
STN.Vim核.GPiの破壊.または薬物療法が失敗した患者.不耐性の患者.異所性の患者に対する深部脳刺激療法（DBS）。 破壊術は通常.症状のある患者に対して一度に片側ずつしか行うことができない。両側の症状がある患者や正中線の症状を併せ持つ患者に対しては.DBSが好ましい外科的治療である。破壊術は.主に片側の振戦と筋緊張を持つ若い患者により有効である。DBSでも破壊術でも.一般に術後の投薬は必要だが.通常は使用量を著しく減らすことが可能である。
手術の適応と禁忌：パーキンソン病における手術の適応は.一般的に長期間の薬物療法が無効であること.3年以上の進行性の緩徐な病状進行.仕事や生活能力の著しい制限.Hoehn and Yahr分類がII-IVの患者.高齢で虚弱.重度の関節拘縮.著しい精神障害.重度の心・肝・腎・脳などの手術禁忌のない患者です。 動脈硬化は外科的に治療することができます。 絶対的な年齢制限はありません。
(iv) リハビリテーション
声のイントネーション.顔の筋肉.手足や体幹.歩行や姿勢のバランスを整えるエクササイズを行うことができます。