直腸がんの患者さんとそのご家族にとって最も重要な手術の選択肢は.肛門を温存できるかどうかということです。 肛門温存手術は.すべての直腸がん患者さんにとって必要な手術です。 毎回.手術が終わり.肛門が温存されていることをご家族に告げられると.皆さんホッとされますし.患者さんも安心されるようです。 しかし.その後に続く辛い日々は.自ら遭遇した者にしか分からない。 直腸がんの術後の患者さんから.術後の腸のトラブルについて聞かれることが多いので.何度も何度も話しているのですが.それでも何度も聞いてくる患者さんがいます。 肛門機能の完成は.「知覚」「節制」「排出駆動」の3つの機能が健全であることが条件となります。 まず.肛門機能が正常であるためには.感覚機能が良好であることが必要です。 歯状線付近の粘膜には.糞便の化学的刺激を感知する化学受容器があり.下部直腸と頸部腹腔の粘膜下神経と筋間神経には.糞便の化学圧力と充填圧の刺激を感知する圧力受容器がある。 直腸を過剰に.あるいは完全に切除し.吻合を歯状線まで行うと.受容器が欠如して.しばしば.排便が行われる。 便を排便して皮膚を刺激して知る.直腸に多少の残留があっても.吻合が歯状線より1cm以上高い.吻合が低すぎるため.警告時間が短すぎる.ミサイルはすでに頭に入っている.迎撃は確実に遅すぎるのである。 次に.正常な肛門には.健全な腹部機能が必要です。 つまり.脳が「トイレに行きたい」という信号を受け取ってトイレに行く必要があるとき.一時的にトイレに行ける状態でないときにそれを我慢できることは.健全な括約筋を必要とするのです。 一般的にこれを言うと.直腸癌術後患者の括約筋の大部分は損傷しておらず.挙筋や外括約筋は健全で.便が入り口に位置しすぎず.つまり警告時間が短すぎず.吻合が低すぎなければ.便を感じた時にはすでに肛門管に達しており.それ以上の括約筋収縮は無駄であるはずである。 第三に.肛門機能が正常であるためには.健全な排出駆動が必要です。 通常.健常者は排便の意思信号が発生すると.それを我慢してトイレを探し.便器に座る。 この時点で排便の条件がすべて整い.脳は肛門括約筋に弛緩を指令.腹圧が高まり.肛門括約筋が弛緩して肛門が開き.その信号は腸管近位部に伝達されて.S状結腸と直腸壺腹が順次推進力をもって遠方に出る蠕動（群運動）を調整し.促してくれるのです 排便のプロセスは.便がスムーズに排出されることで完了する。 しかし.直腸を切除すると.吻合の治癒によって腸の管構造は連続的になるが.神経はつながらない。ちょうど脊髄断裂後の永久麻痺のように.治癒した腸の神経は連続的ではないので.ドミノがカードを引くように.伝達は途切れ.吻合の上の腸は通常より散在した動き.集団の動きが少なく.内臓植物神経は脳によって制御されていないため.その 吻合部より上の腸管には直腸のような厚く特殊化した筋肉がなく.吻合部方向に蠕動運動という推進力があるため.便がスムーズに排出されるわけがないのだ。 低位直腸癌の手術後.上記の3つの影響から.ほとんどの人が.知らないうちに便が出ることがあり.ほとんどの人が一日中排便したいと思い続けているが.トイレに座るとできなくなったり.小さいのが出て.立ち上がるとまた排便したくなったり.主に吻合部より上の腸管内の便が一度に引けない.つまり排便困難であるという状況になっているのです。 例として.超低肛門温存症の人がバスで出張に行き.高速道路で排泄したくなった場合.どうすればいいのか。 次のサービスエリアが50km先で.ドライバーが止まってくれないかもしれない。 を.もっとオープンに。 そのため.肛門温存のレベルが低くても.おむつをしたまま外出する患者さんがたくさんいらっしゃいます。 統計によると.直腸がん患者の30％は低位肛門温存後に肛門機能が非常に低下し.中には瘻孔手術に逆戻りする人もいるという。 ですから.皆さん.肛門の機能が大幅に低下し.体験して初めて同じ肛門ではなくなっていることを知らずに.肛門の温存をお願いするのでしょう。