1.ペインクリニックでよく見られる頭痛の種類は？
頭痛は最も一般的な痛みの種類で.ほとんどの人が一生のうちに頭痛に悩まされた経験があると言われています。 頭痛は.一過性の症状や他の疾患の随伴症状である場合もありますが.それ自体が疾患である場合もあります。 頭痛疾患には様々な種類があり.ペインクリニックでは頚性頭痛.片頭痛.緊張型頭痛.群発頭痛が代表的であるが.病因・病態が複雑あるいは不明確であり.治療が非常に困難な疾患である。
2.頚椎症性頭痛の病態は？
頚性頭痛は.神経の関与する部位の違いにより.神経原性疼痛と筋原性疼痛に分けられる。 神経根の感覚根線維を刺激すると神経原性疼痛となり.その腹側運動神経根を刺激すると筋原性疼痛となる。
(1) 頚性頭痛に関する解剖学的根拠
第2頚神経の線維は.第3頚神経の線維とともに.大後頭神経.小後頭神経.大耳介神経を形成し.頚性頭痛の主要な伝導神経となっています。 これらの神経の枝は.大後頭孔から頭蓋内に入る前の椎骨動脈の角部に近く.椎骨突起や筋肉付着部からの刺激や傷害を受けやすくなっています。
炎症.虚血.損傷.圧迫.あるいは軟部組織の不適切なマッサージは.神経の働きに影響を与え.頚性頭痛を誘発することがあります。
(2) 頚椎および椎間板の退行性変性による椎間孔狭窄症
頚椎椎間板の退行変性やヘルニアは「線維化」によって「硬く」なり.その後.組織の修復や石灰化によって骨棘が形成され.椎間孔を変形させて侵襲するため.そこを通る神経が刺激されて痛みや神経機能障害が生じることがあります。 (3)頚椎椎間板変性症
(3) 頚椎椎間板の退行性変性やヘルニアによる非細菌性炎症
非細菌性の炎症や水腫は.頚椎椎間板の変性やヘルニア.椎間板物質の放出によって直接引き起こされることがあります。 体の免疫システムが椎間板物質を異物とみなして免疫拒絶反応を起こし.頚椎椎間板症性神経根症を引き起こします。 痛みは.直接的に神経痛が発生する以外に.末端部で炎症性メディエーターが放出され.分布域内の軟部組織に炎症を起こすことによっても発生することがある。 これが難治性の頚性頭痛を起こす患者さんのメカニズムです。
(4) 筋肉けいれん
頚椎症性頭痛は.頚部の筋肉組織で起こることもあり.運動をつかさどる神経の圧迫や炎症が反射的に頚部筋痙攣を起こすこともあれば.慢性的な筋痙攣が続くと組織の虚血や代謝物が筋肉組織に集まり筋膜炎や痛みを起こし.軟組織を伝わる神経幹や神経末端が直接刺激されて痛みを生じることもあります。
頭を下げての長時間の作業や.姿勢を保つために筋肉の収縮を続ける必要があるため.筋肉への血液供給が減少して筋肉の痙攣が起こり.靭帯や筋膜が傷つきやすくなります。長時間の退屈な精神活動や肉体労働は.体のあらゆる部分の中で最も首の神経や筋肉に緊張が起こりやすいと言われています。
3.頚性頭痛の臨床症状について教えてください。
頚性頭痛の患者さんは.20～60歳代が多く.女性に多くみられます。 初期には後頭部や耳の後ろ.耳の下などに違和感を感じることがほとんどで.その後.鈍痛や痛みなどに変わり.次第に痛みを感じるようになります。 痛みは.額.側頭部.頭頂部.頸部にまで及ぶことがあります。 場合によっては.同側の肩や背中などの上肢の痛みも同時に起こることがあります。 痛みは.寒さ.労作.飲酒.精神的ストレスによって悪化することがあります。 耳鳴り.耳の腫れ.目の充血.首のこりなどを感じる患者さんもいらっしゃいます。 ほとんどの患者さんは.痛みのある部分を手で押して緩和することを好みます。 非ステロイド性抗炎症薬（フェンブテロールなど）の内服で.頭痛が軽減されることがあります。
頸性頭痛は.デスクワークの多い人に多くみられます。 生産性の低下.集中力や記憶力の低下.抑うつ状態.イライラ感などを伴い.生活や仕事の質を著しく低下させることが分かっています。
頚椎はX線検査で程度の差こそあれ.椎間孔の狭小化.椎体の前後縁の過形成.棘突起の拡大・肥厚.棘上靭帯の石灰化などが認められる症例があります。
4.偏頭痛について知っていますか？
世間では.片頭痛についてさまざまな誤解があります。 片頭痛は頭の片側に起こる頭痛で.病気ではない」と考える人もいれば.「脳に血液が供給されていない.腫瘍があるに違いない」と思い込んで.医者に行って検査しても何も見つからない患者さんもいます。 中には.麻薬性鎮痛剤を長期に渡って使用し.症状を悪化させたり.薬物依存症になる患者さんもいます。
実際には.片頭痛は.血管拡張の不安定なエピソードや特定の体液性物質の一時的な変化による脳および植物神経系の一時的な機能障害の有無にかかわらず.頭痛として認識されます。 約10人に1人が罹患する一般的な疾患であるため.世界保健機関（WHO）では.人間の生活や仕事に深刻な影響を与える生涯障害トップ20に挙げられています。 また.女性は男性の約2倍の確率で偏頭痛に悩まされると言われています。 片頭痛は1種類しか存在しないことは稀で.数種類の片頭痛や.緊張型頭痛など他の種類の頭痛が同時に存在することも少なくありません。
5.片頭痛の症状にはどのようなものがありますか？
片頭痛は.主に発作的な頭痛が特徴です。 年間の発作回数は一人当たり約13回で.女性では月経と重なることが多い。 1回の発作は4時間から2日間続くが.通常は10時間以上続く。 主な症状は以下の通りです。
(1)ズキズキとした激しい頭痛。 手で脈を触ると.動脈の拍動に合わせ.頭の中が次々と痛むのがわかる。 痛みの多くは頭の片側にありますが.両側性になることもあります。 患者さんの中には.病名の誤解から.片頭痛は片側だけの頭痛に違いないと思っている人もいます。
(2) 強い光.大きな音.鋭い音.一部の匂いなどに過敏に反応し.しばしば静かで暗い場所に一人でいたがる。
(3)吐き気・嘔吐。
(4) 歩くとき.特に階段を上り下りするときに頭痛がひどくなる。
(5) 患者さんによっては.発作の前や最中に.閃光.ギザギザ模様.視野の暗点などの視覚異常を感じることがあります。 頭痛発作の前に起こる視覚的な異常は.片頭痛の「前兆」と呼ばれています。
6.片頭痛の原因とは？ トリガーは何ですか？
現在までのところ.片頭痛の正確な原因は分かっていません。 まず.同じ家系に片頭痛の患者さんが複数いることが多いことから.遺伝的な素因があると考えられています。 次に.片頭痛の発作時には.患者さんの脳内にある5ヒドロキシトリプタミン（別名セロトニン）という化学物質の濃度が低下し.脳血管の機能異常や他の脳内物質のバランスが崩れて.頭痛などの症状が出ることがわかっています。 また.片頭痛の引き金と呼ばれる.片頭痛発作を誘発する要因はいくつかありますが.一般的なものは以下の通りです。
(1) テレビやパソコンの画面などの映像表示装置を長時間見続けるなど.強い閃光を浴びること。
(2) 一定の鋭いノイズ
(3) 喫煙.またはタバコ.香水などの臭いを吸い込むこと。
(4)寝坊.夜更かし.夜間勤務など睡眠リズムの変化
(5) 過度の疲労（肉体的または精神的な労力を含む）。
(6)朝食抜きなど食事量が少ない.または食事間隔が長い。
(7) 赤ワイン.チーズ.燻製魚.ベーコン.鶏レバー.ホットドッグ.チョコレート.ナッツ類など特定の食品。
(8)体内の水分の不足
(9) 思春期.月経.経口避妊薬.更年期障害.ホルモン補充療法などの内分泌障害。
片頭痛は個人差のある病気であり.患者さん一人ひとりの発作が上記の誘因のうちの1つ以上と関連している場合もあれば.他の誘因によって引き起こされる場合もあります。
7.偏頭痛はどのように治療するのですか？
片頭痛の治療には.発作時の治療と発作と発作の間の治療の両方があります。
発作の最初の兆候.あるいは前兆があったら.鎮痛剤.パラセタモール錠.ベナドリル.あるいはタイレノールなどの市販薬（OTC）を服用することが重要です。 これらの薬は街角の薬局で購入できるので.緊急時に備えて携帯しておくと安心です。 また.同時に嘔吐する場合は.痛み止めが吐き出されて効かなくなるのを防ぐために.ガストロディアなどの制吐剤を服用する必要があります。 これらの薬は.軽度から中等度の片頭痛発作に適応されます。
上記の薬が効かず.頭痛がひどい場合は.現在中国で臨床使用されているトリメトプリム.スマトリプタン（インミンガー.ユース）.ゾルミトリプタン（ゾーミッグ）.臨床試験中のリザトリプタンを使用することができます。 これらの薬は.脳内の5ヒドロキシトリプタミンのアンバランスを調整することができ.片頭痛発作の治療に有効ですが.処方箋が必要であり.高価な薬です。 発作がひどくても頻度が少ない患者さんに適しています。 これらの薬を服用後.適切な休息をとれば.通常2時間以内に頭痛は消失します。
発作が断続的に起こる患者さんでは.通常.薬の服用は必要ありませんが.月に3回以上など頻繁に発作が起こる患者さんでは.片頭痛予防薬を服用して発作の回数を減らすことが必要です。 一般的に使用される片頭痛予防薬には.β遮断薬や抗うつ薬（アミトリプチリンなど）がありますが.これらは医師の処方で購入する必要があります。 発作が頻繁に起こる患者さんは.リバウンド頭痛を避けるために.市販の鎮痛剤を自己判断で頻繁に服用しないようにしてください。
8.片頭痛の発作はどうすれば防げるのか？
片頭痛の発作は特定の誘因と関連しているので.日常生活の中でその誘因を特定し.回避することが頭痛発作の頻度を減らすのに有効です。 また.患者さんは以下のような対策をとることができます。
(1)偏頭痛日記をつける これには.頭痛発作の持続時間.服用した薬の効果.誘因となりうるものなどを含める必要があります。 これは.片頭痛の発作と発作前に摂取した食事や食べ物を分析することで.片頭痛の誘因を特定するために使用することができます。
(2) 日常生活の中で.これらの誘因となるもの（例えば.点滅する光.騒音など）を避ける。
(3) パソコンなどの映像表示機器を長時間使用しなければならないときは.仕事中に休憩をとる。
(4) 水を多く飲み.アルコール飲料やカフェイン飲料を控える。
(5)規則正しい睡眠時間を確保する。
(6)屋外で活動し.新鮮な空気を吸い.運動する。
(7)食事は規則正しく.適量を食べること。 頭痛を誘発する可能性のある食品を避ける。
片頭痛の患者様は.適切な治療と生活習慣の改善により.頭痛発作の回数を減らし.発作時の痛みを和らげ.QOL（生活の質）を向上させることができます。
9.緊張型頭痛とは何ですか？
緊張型頭痛は成人の頭痛の中で最も多く.その発症には心理社会的ストレス.不安.うつ.精神的要因.筋肉の緊張.鎮痛剤の乱用などが関係しているといわれています。 成人.特に女性に多く.持続期間が長く.数十年続き.発作を繰り返す。 通常.頭全体に及ぶ両側の鈍い後頭部や前頭部の痛みが持続し.しばしば頭の周りの圧迫感や重苦しさを伴いますが.時に軽いめまいや目のかすみ.耳鳴りがあることもあり.吐き気や嘔吐.全身倦怠感などはほとんど認められません。 緊張や不安は病気の引き金になります。
10.緊張型頭痛の臨床症状にはどのようなものがありますか？
典型的な症例は20歳前後から始まり.年齢とともに増加する。男女を問わず発症するが.女性に多い。 ほぼ毎日起こる両側後頭部の非拍動性頭痛が特徴で.慢性連日頭痛とも呼ばれる。 通常.頭の周りに帯状に広がるような持続的な鈍痛や.頭の周りの締め付け感.圧迫感.重苦しさなどがあり.吐き気や嘔吐.羞明や幻覚などの前駆症状は伴いません。 めまい.不眠.不安や抑うつに悩まされる患者さんも少なくないでしょう。 あるいは.頭痛の間.日常生活に支障がない程度の頭痛が頻繁に起こることもあります。 痛みのある部位の筋肉に圧痛や圧点があり.時には髪を引っ張ると痛みがあります。肩甲骨の裏側の筋肉に硬さがあり.筋肉はつまむと心地よい感じがします。 従来.緊張型頭痛と片頭痛は別の疾患と考えられており.両方の頭痛の特徴を持つ症例もあります。 したがって.緊張型頭痛と片頭痛は.臨床的な疾患のスペクトルの対極にあるものと考える方が正しいかもしれません。
11.緊張型頭痛はどのように治療するのですか？
この症状の治療に使われる薬の多くは.片頭痛に使われる薬と同じものです。 急性発作には.アセトアミノフェン.アスピリン.非ステロイド性抗炎症薬.エルゴタミンまたはジヒドロエルゴタミンが効果的である。 アミトリプチリン.プロメタジン.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（リンデン.クロキセチンなど）による予防的治療はしばしば有効であり.プロメタジンは一部の症例で有用である。 不眠症にはジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤を1日10〜20mg経口投与することがあります。 星状神経節ブロックは緊張型頭痛に有効であるが.遵守する必要がある。
12.緊張型頭痛の発作を防ぐには？
(1)朝晩の保温に注意し.朝・昼・晩の衣服の増減に気を配る。
(2) トマト.ユリ.緑黄色野菜.イチゴ.オレンジなど.陰を養う酸味や甘味のあるものを多く食べるように注意し.辛いものや脂っこいものを避ける。
(3) 感情をコントロールする.自分にプレッシャーをかけすぎない.昼夜を問わず本に頭を埋めない.外出を増やして屋外で運動する.感情をほぐしてリラックスすることを心がける。
13.群発頭痛とは何ですか？
群発頭痛は.片頭痛神経痛.ヒスタミン頭痛.ロック神経痛.翼口蓋神経痛.ホートン頭痛などとも呼ばれる。 ある期間.突然激しい頭痛が連続して起こり.通常.前兆はありません。 痛みは片側の眼窩または（および）前頭側頭部に多く.同側の結膜充血.涙.眼瞼浮腫または鼻づまり.鼻水を伴うことがあり.時にはミオシス.眼瞼下垂.潮紅.頬の腫脹を伴うことがあります。 頭痛はほとんどが非脈動性で激しく.患者はそわそわしたり.前後に揺れたりし.中には痛みを和らげるために頭を殴る患者もいます。 多くの患者さんは.一定の間隔で頭痛が起こり.1回の発作は15分から180分程度で.自然に治ります。 発作は2週間から3ヶ月続き（クラスターと呼ばれる）.多くの患者さんは1年のうち同じ季節にクラスターを起こします。 数ヶ月から数年の間に.症状が完全に消失する間隔があります。 約10％の患者さんが慢性的な症状を抱えています。
この病気は若い人（20〜40歳）に多く.男性が女性の4〜7倍多く.家族歴はないのが普通である。 頭痛発作で鎮痛剤や精神安定剤が効かない場合は.酸素吸入（マスク使用.10ℓ/分.15分以上）や2％リドカインの点鼻が適用されることがある。 また.Imodium 6mgを皮下投与で使用する。 副腎皮質ホルモン.炭酸リチウム.エルゴタミン.カルシウム拮抗薬などを用いて.集積期を予防・短縮することが可能です。 プレドニゾン（40-60mg/日から開始し.10日後に減量）はより効果的で.群発期を短縮したり.停止させたりすることができます。 慢性期には炭酸リチウム（600mg/日）が使用可能です。
14.群発頭痛の臨床症状は？
頭痛の発作がまとまって起こるようなのが特徴です。 発作は周期的に起こり.前駆症状はない。 痛みは片側の眼窩のあたりから始まり.前頭側頭部に急速に広がり.ひどい場合には反対側にも広がります。 脈打つように.ドリルや焼けるような痛みを伴い.睡眠中に目覚めることもあります。 特徴的な併発症状としては.顔の紅潮.発汗.患側の流涙.結膜充血.鼻づまりなどが挙げられます。 また.表在性側頭動脈だけでなく.患部の瞳孔の狭窄や眼瞼下垂を伴う不完全型ホルネル症候群もある。
発作は1日に1～2回.1回あたり数十分から2～3時間程度で起こり.すぐに消えて寛解時間が長くなります。 後遺症である疲労感や眠気はほとんどなく.頭痛は毎日ほぼ同じ時間に規則的に起こり.多くは午後遅くか早朝に起こります。 頭痛の発作はアルコールやニトログリセリンで誘発されることがあります。 頭痛は多くの場合.同じ側に限定される。
15.群発頭痛はどのように治療するのですか？
頭痛発作時には.鎮痛剤や精神安定剤は効きません。 酸素吸入（100％酸素 8-10L/mim 10-15分）；スマトリプタンまたはジヒドロエルゴタミンは.急速な緩和をもたらすかもしれない；プレドニゾン 40-60mg/d 1週間経口投与で.一般的に劇的な改善が見られる。 痛みは数時間以内に.多くは2d以内に治まることがあります。 漸減し.2週目で停止
発作時の再発防止：メキシガルギン2～8mgを1日1回経口投与；カルシウム拮抗薬（イソボジン徐放製剤）。
夜間発作の予防：エルゴタミンの直腸座薬及び就寝時のジヒドロエルゴタミンの皮下注射。 星状神経節ブロックは.痛みのエピソードを緩和するためにペインユニットで使用されることがある。必要であれば翼口蓋神経節ブロックまたは破壊も考慮されることがある。