リウマチの治療は非常に多くの薬が.基本的に4つのカテゴリに分類することができます。
1.非ステロイド性抗炎症薬：このクラスの薬は.一般的に抗炎症や鎮痛剤として知られている.主に関節リウマチ.血清陰性脊椎関節症.変形性関節症.痛風などのリウマチの痛みの治療のためです。
2.ステロイド系抗炎症薬：ホルモン剤とも呼ばれ.主に全身性エリテマトーデス.全身性硬化症.筋炎.皮膚筋炎.ドライ症候群.白色関節症.血管炎の治療に使用されます。
3.緩和剤：遅効性薬物とも呼ばれ.主に病気の進行を抑制するために使用されます。
4.抗腫瘍壊死因子（TNF-a）阻害剤：この種の薬剤は.作用の発現が速く.強い標的性を持っています。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。
1.役割
(1)抗リウマチ作用。痛風関節炎.急性リウマチ熱.ライト症候群.関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.乾癬性関節炎.若年性特発性関節炎.その他多くの急性および慢性関節炎などのリウマチ性疾患の症状緩和に広く使用される。軟部組織の痛み.圧痛.朝のこわばり.腫れ.浸出液や他の炎症症状の様々なだけでなく.炎症を治すことはできません.組織の損傷.関節破壊と能力を防ぐことはできません。
(2) 鎮痛効果：臨床的には.NSAIDは癌性疼痛の3段階治療の第一段階の治療薬として使用することができ.また抜歯や肛門手術などの小手術後の鎮痛や.月経困難症や片頭痛などの痛みの治療にも使用することができる。
(3) 解熱作用。非ステロイド性抗炎症薬は.プロスタグランジンの合成を阻害して体温調節点を正常化することにより解熱作用を発揮するため.正常な体温にはほとんど影響を与えずに過剰な体温を低下させることが可能です。
(4) 抗血小板凝集作用：動脈血栓症の危険性のある心疾患患者に少量のアスピリンを臨床使用すると.脳卒中や心筋梗塞の発生率と死亡率を減少させることができます。
(5)悪性腫瘍の抑制効果。初期の疫学研究で.NSAIDを長期間服用した患者は.直腸・結腸がんの発生率が有意に減少することが示された。動物実験では.メロキシカムやスルフォラファンなどのNSAIDsは.腫瘍細胞の増殖を抑制することができます。
2.副作用と対策
(1)消化器系の副作用 消化器系の副作用は.あらゆる種類の副作用の中で最初に現れるものです。上部消化管への作用の臨床症状は.軽いものでは吐き気.嘔吐.心窩部不快感.膨満感.腹鳴.食欲不振などの消化不良症状.重いものでは急性胃粘膜病変.胃・十二指腸潰瘍の誘発・増悪.出血.穿孔があります。
(2) 腎毒性非ステロイド性抗炎症薬による腎臓の副作用の主な臨床症状は.尿検査における蛋白尿.尿細管尿.赤血球・白血球尿等の異常であるが.浮腫.めまい.高血圧等の症状もあり.重症の場合には急性間質性腎炎.さらには腎乳頭壊死.急性腎不全を起こすことがある。
(3) アレルギー反応 薬物アレルギーは.主に抗原性またはアレルギー性の役割を果たす薬物に患者が暴露されたときに起こる反応性変化によるもので.これらの反応は使用した薬物の量とは関係がありません。主な臨床症状は.光線過敏症.皮膚そう痒症.紅斑.丘疹.蕁麻疹.血管神経性浮腫などの各種発疹.重症例ではStevens-Johnson症候群.剥離性皮膚炎.アナフィラキシーなどである。血管運動性鼻炎.鼻ポリープ.気管支喘息の三徴候を有する者は.NSAIDs服用後に急性気管支喘息を誘発する傾向がある。
(4) 中枢神経反応 NSAIDによる中枢神経系反応の主な臨床症状は.頭痛.めまい.耳鳴り.視力・聴力の低下.眠気.錯乱.混乱などである。まれに痙攣.無菌性髄膜炎がみられることがある。
(5)血液の副作用 NSAIDsの長期適用により.赤血球.白血球.血小板の減少も見られますが.適時発見し.中止することにより回復します。NSAIDsの中には再生不良性貧血.顆粒球減少症.血小板減少症などを引き起こすものがあります。稀ではあるが.一旦発生すると重篤なため.直ちに中止すること。
(6) 肝障害 ほとんどの薬剤は肝臓で代謝されるため.肝障害を起こすことがあります。一般にトランスアミナーゼの上昇.軽度の黄疸.食欲不振.食事量の減少としてあらわれます。
グルココルチコイド
1.役割
(1) グルココルチコイドの抗炎症作用。グルココルチコイドは.様々なメカニズムで引き起こされる炎症（免疫因子.機械的因子.化学的因子.感染性刺激物）に対して抑制的な効果を発揮する。その抗炎症作用は.炎症性滲出液の減少.炎症性調節因子の産生と効力の低下.炎症部位への炎症細胞の凝集の減少.炎症細胞の活性化の抑制など.免疫調節タンパク質と免疫調節細胞の抑制に現れる。結論として.グルココルチコイドは.体液性免疫よりも細胞性免疫を抑制する。全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.皮膚筋炎.血管炎.強皮症.混合性結合組織病.関節リウマチなどのリウマチ性疾患の治療に広く使用されています。
(2) グルココルチコイド薬の非免疫調節作用。免疫調節作用とは直接関係のない作用がある。例えば.代謝に対する作用は.臨床的に重要である。これらは免疫調節作用とは直接関係しないが.患者に有害な作用を及ぼすことがある。例えば.インスリン抵抗性を引き起こし.耐糖能が低下する。また.血中脂質濃度の変化となることもあり.一般に動脈硬化が進行する傾向がある。
2.グルココルチコイドの副反応
(1)感染症にかかりやすくなる。グルココルチコイドの免疫抑制作用により.細菌.ウイルス.真菌.原虫などによる感染症のリスクが高まるなどの副作用が生じることがあります。実際.その結果はまちまちであり.評価は困難である。なぜなら.副腎皮質ステロイドを必要とする疾患の患者さんの多くは.それ自体が感染症にかかりやすい可能性があるからです。
(2)骨粗鬆症 グルココルチコイドは.腸管カルシウム吸収の低下.腎臓カルシウム損失の増加.二次性副甲状腺機能亢進.骨芽細胞機能の阻害.成長因子の阻害.骨吸収の増加.性ホルモン濃度の低下.これらをすべて骨粗鬆症の要因とする。グルココルチコイドを使用している患者の骨折のリスクは11-15％であり.リスクのレベルはグルココルチコイドの投与量やその疾患自体に影響される。ビタミンDやカルシトニンの経鼻投与は.グルココルチコイドによる骨粗鬆症を緩和する可能性があるとされています。
(3)骨壊死 骨壊死のリスクはSLEの患者で高く.関節リウマチの患者では比較的低いのですが.グルココルチコイドの使用によりさらにリスクが高まります。骨壊死は股関節が最も多く.次いで膝関節.肩関節が多く.通常は両側性で同時に起こります。グルココルチコイドによって引き起こされる骨壊死のリスクは.その使用量と期間.および疾患自体に関連しています。低用量のプレドニゾンは一般に骨壊死を誘発しない。
(4) ミオパシー グルココルチコイドは.特に高用量で長期間使用した場合.ミオパシーを誘発することがあります。ミオパシーは進行性の筋力低下を特徴とし.重症例では歩行にさえ影響を及ぼすことがあります。ミオパシーはできるだけ早く発見して.減量し.徐々に薬剤を中止する必要があります。
(5) 消化性潰瘍 グルココルチコイドは消化性潰瘍を誘発又は悪化させることがある。特に.グルココルチコイドと非ステロイド性抗炎症剤を併用すると.消化性潰瘍や消化管出血のリスクがさらに高まります。
(6)高血圧症。その発生は.グルココルチコイドの内因性過剰産生と外因性過剰投与に関連しています。デキサメタゾンには塩分副腎皮質ホルモン様作用がなく.プレドニンには弱い塩分副腎皮質ホルモン様作用しかないため.その高血圧誘発のメカニズムは.水とナトリウムの貯留という塩分副腎皮質ホルモン様作用によるものとは一概には言えません。プレドニゾンの吸収は.プレッサーに対する血管反応の変化がより重要であることを主張している。低用量のプレドニゾンの血圧への影響はわずかであり.高血圧の重要な原因とはならない。
(7) 脂肪代謝。中等量から高用量のグルココルチコイドの使用は.しばしば体重増加を引き起こし.これは食欲増進と代謝の変化に関連していると思われる。高用量では脂肪の再分配が起こり.満月様顔貌.求心性肥満.バッファローバックなどの典型的なクッシング症候群の症状を引き起こすことがある。低用量では一般に発生しない。
(8)視床下部-下垂体-副腎軸の抑制。グルココルチコイド療法の突然の中断により.急性副腎機能不全を起こすことがあり.適切な管理措置を講じないと循環虚脱に陥り.死亡に至る危険性もある。
(9)精神神経系。グルココルチコイドは多くの精神症状.主に気分の変化.情緒不安定.多幸感.不眠.うつ病.精神病などを引き起こす可能性があります。精神医学的な副作用のある患者のほとんどは.治療開始後5日目に現れます。
メトトレキサート(MTX)
1.適用
関節リウマチ.強直性脊椎炎.乾癬性関節炎.全身性エリテマトーデス.血管炎および全身性硬化症の治療に広く臨床使用されます。
2.副作用と毒性
(1)腸管反応。最も一般的で.減量または投与中止の主な原因となります。主な症状は.食欲不振.吐き気.嘔吐.下痢.腹痛.消化不良.体重減少などです。症状は比較的軽く.投与後短時間で現れるものがほとんどです。投与量を減らしたり.非経口投与経路を使ったり.サプリメントも数えるほどで.症状を軽減することができます。そして.時間延長の使用により.患者は徐々に耐えることができます。
(2)肝毒性。発生率は非常に低いです。MTXの肝臓への毒性影響を軽減するために.MTXの毎日ではなく.毎週使用することが推奨されます。
(3)肺障害。MTXによる急性および慢性の肺障害は.RAで一般的である。呼吸困難が最も初期の症状で.次いで咳.発熱.頭痛.倦怠感などがみられる。臨床症状は.胸部のX線画像による病変徴候の出現に先行することがある。肺炎の発生率は約2.1〜5.5％で.ほとんどが完治しますが.ごく一部の患者さんでは肺に永久的な障害が残ります。MTX治療前に肺の状態を説明し.MTX適用中は肺の症状に十分注意し.早期診断.早期治療のために時間的余裕をもって受診するよう注意喚起する。
(4) 血液学的異常 毒性症状は.白血球減少.血小板減少.巨赤芽球性貧血.完全血球減少で.発生率は5％未満です。
シクロホスファミド(CTX)
1.適用
全身性エリテマトーデス.関節リウマチ.皮膚筋炎.全身性硬化症.結節性多発動脈炎.全身性動脈炎などの各種リウマチ性疾患の治療に使用されます。
2.副反応
(1) 骨髄抑制：CTXによる白血球減少.血小板減少.貧血.完全血球減少が報告されている。最も発現頻度が高いのは白血球減少で.その出現は本剤の投与量に関係し.通常.使用開始後 3～7 日で出現する。白血球はショック療法後8～12日で一般に最も少なくなり.Bリンパ球.Tリンパ球ともに減少する。
(2)尿路系及び生殖器系の毒性 海外ではシクロホスファミドの塗布により出血性膀胱炎を起こすことが報告されているが.中国ではその発生率は低く.治療中は多めに水を飲んで膀胱内の薬剤濃度を薄めることが可能である。本剤は.卵巣機能を抑制し.卵巣内の卵胞を破壊し.生殖機能に影響を及ぼすことがある。したがって.生殖能力を必要とする若い患者には慎重に使用し.やむを得ず使用する場合は.生殖機能の低下を避けるため.使用頻度を少なくする必要があります。
(3) 消化器系 まず.シクロホスファミド治療を行う場合.吐き気.嘔吐など.より重篤な消化器反応を起こすことがあります。このとき.メトクロプラミド（胃捻転）.ドンペリドン（モルフォリン）などの消化器系薬剤を使用することができます。
(4)感染症 白血球の低下やグルココルチコイドの併用療法に伴い.感染症が発生することがあります。重症の感染症はまれで.肺炎.感染性関節炎.敗血症などがあります。
(5）腫瘍.リンパ腫.白血病.皮膚腫瘍.膀胱腫瘍の発生率が正常者より高いことが.免疫抑制剤の死亡率増加の主な理由です。
抗マラリア薬
現在.臨床ではクロロキンとヒドロキシクロロキンがよく使われています。
1.用途
全身性エリテマトーデス.関節リウマチ.円板状エリテマトーデス.ドライ症候群.乾癬.皮膚筋炎などの結合組織病などに広く使用されます。
2.副作用及び毒性
(1)消化器系反応。食欲不振.胸やけ.吐き気.嘔吐.体重減少などは.主に使用初期に見られます。腹部膨満感.下痢.腹部不快感もまれではなく.消化管出血は見られない。時折.肝機能障害が認められる。
(2)皮膚・毛髪障害 苔癬様.蕁麻疹様.麻疹様.斑点状皮疹が主に見られた。皮膚や毛髪に灰色色素沈着や青黒い色素沈着などの色素変化が見られ.投与期間が長い患者や高用量の患者で多く見られる。脱毛はほとんど見られない。
(3)神経症状 時に頭痛.めまい.不眠.神経症状がみられることがありますが.重篤なものではなく.回復することもあります。
(4)眼病変。眼球調節反射障害.角膜沈着.網膜症の3つの症状がある。
サラゾスルファピリジン
1.用途
関節リウマチ.脊椎関節症.潰瘍性大腸炎.クローン病などに広く使用される。
2.副作用及び毒性
(1) 消化器系反応 吐き気.嘔吐.食欲不振.消化不良.腹痛などが主な副作用で.患者の2/3がこれらのために治療を中断しています。一過性の無症状で軽度のトランスアミナーゼ上昇がみられることがありますが.治療の継続には影響ありません。重篤な肝毒性反応やアレルギー反応はあまりみられず.多くの場合.薬剤投与後2～3週間以内に発熱.発疹.リンパ節腫脹.肝腫大.肝酵素値の上昇.高ビリルビン血症などの症状として現れる。
(2)呼吸器系 呼吸器系の合併症として.亜急性線維性肺胞炎.気管支炎.気管支喘息を伴う喉頭炎.臨床的および放射線学的に好酸球性肺炎に類似した合併症がある。後者2つの合併症は.薬剤投与後2～5ヶ月以内に現れ.呼吸困難.咳.発熱.体重減少が主な症状として現れます。
(3)男性不妊症 精子数の減少.精子の運動性・形態異常が通常.薬物投与後2カ月以内に認められる。発生頻度は高いが.ほとんどが可逆的であり.薬剤中止後数週間で生殖能力は回復する。
レフルノミド
1. 適用範囲
現在.レフルノミドが適用されている自己免疫疾患は.関節リウマチ.全身性エリテマトーデス.ループス腎炎.ドライ症候群.強直性脊椎炎.乾癬.強皮症.多発性筋炎.ベーチェット病.ウェゲナー肉芽腫症.特発性血小板減少性辞書などです。
2.副作用
レフルノミドの主な副作用は.下痢.そう痒症.発疹.一過性のトランスアミナーゼ上昇と白血球減少.可逆性脱毛症などです。これらは一般に軽度および中等度であり.重篤な副作用はまれです。
生物学的製剤
臨床で広く使用されている生物学的製剤はTNF-α受容体拮抗薬で.関節リウマチや脊椎関節症に高い効果を発揮します。治療中の病状の改善は非常に早い。臨床で観察される副作用は.主に細菌感染.ウイルス感染.結核感染などの感染症です。