肺がんは.現在.人間の生命と健康を脅かす最も深刻な悪性腫瘍であり.世界保健機関協会の支部である国際がん研究協会（IARC）と米国がん協会の報告によると.2011年の中国における世界の人口調整後の肺がん発生率は.男性10万人あたり45.0.女性10万人あたり19.9であり.近年.肺がん発生率は著しい上昇傾向にあることが明らかになっています。 外科的治療は依然として主流であり.肺癌の標準的な手術は肺葉切除術＋全身縦隔リンパ節郭清である。 現在.後側胸部切開が標準的な開胸術であるが.皮膚切開の長さが24～750pxと長く.胸壁の主筋の切断や肋骨の切除・切断が必要となる欠点がある。 乱暴に開胸したり急いで閉鎖すると.術後に上肢の運動制限や切開部の痛みが持続し.肺機能の低い高齢者の中には手術に耐えきれず.手術を受ける機会を喪失してしまうこともありうる。 器械手術技術の絶え間ない向上に伴い.低侵襲手術技術の開発が進められており.現在.肺がんに対する低侵襲手術には.主に完全テレビ胸腔鏡手術（C-VATS）.胸腔鏡補助下小切開手術（a-VATS）.小切開開心術（MT）の3種類の手術が行われています。 1992年の第1回胸腔鏡下肺葉切除術（肺郭清を伴う）以来.この手術は広く行われているが.まだ多くの外科医がこの技術に慣れていないため.胸腔鏡下で行われる肺葉切除術は10％未満である。 胸腔鏡をめぐっては.いくつかの領域でまだ論争が続いています。 まだまだ賛否両論あります。 そこで.肺がん治療における胸腔鏡の応用の現状と進歩について概説する。 補助切開の長さを教えてください。 リブスペーサーは使用されていますか？ 術野はアジュバント切開で見るのか.モニター越しだけなのか？ C-VATSの特徴は.①解剖学的肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清による完全乳房切除手術であること。 (2）手術切開部が大幅に短縮され.肺がんに対するテレビ胸腔鏡手術（VATS）の主手術孔が3～125pxに短縮され.胸壁筋の切断.出血.治癒後の傷跡が少なくなります。 (3)肋骨が突っ張らず.肋骨に負担がかからないため.術後の回復が早い。 (4) 検体除去の利便性 a-VATSは胸腔鏡の補助で肋間を小さく切開し.そこから術者は肋間を開き.VATSとMTを組み合わせて互いの長所と短所を補完し.解剖学的葉切除を容易に行えるようにしたもの。 適応と禁忌 適応は主に75px未満のI期末梢肺癌と一部のIIa期肺癌で.胸腔内に重篤な癒着がなく.肺裂孔が無傷な場合である。 禁忌は.大きな腫瘍.中枢性肺がん.縦隔リンパ節転移.片肺換気麻酔に耐えられない.重度の胸部癒着などである。 胸腔鏡下肺葉切除術の適応は.器具や機材の継続的な開発により拡大している。 Bu Liangらは.肺がん直径125px以上に対する胸腔鏡下肺葉全摘術と.直径125px未満では.中間開胸率.手術時間.術中出血・合併症率.手術徹底度.リンパ節郭清局数.リンパ節数.局所再発率.1年生存率で統計的に有意差がないことを報告している。 比較の結果.統計的に有意な差はなく（P＞0.05）.胸腔鏡下全葉切除術は部分腫瘍径125px以上の非小細胞肺癌（NSCIC）の治療に安全で確実な方法であると考えられた。 Kirbyらが胸腔鏡下肺葉切除術を最初に報告して以来.胸部外科医はより複雑な肺癌手術に胸腔鏡を用いる試みを始めた。胸腔鏡下肺葉切除術の数が1500に達したとき.Cedars-Sinai Medical Centreでは13件の胸腔鏡下スリーブ肺葉切除術が行われ.中西によって134件の胸腔鏡下肺葉切除が報告され.そのうち5件は併用された。 Schmidらはda Vinciロボット支援胸腔鏡下右肺上葉切除術を総手術時間364分で報告し.術後9日に胸腔チューブを抜去.14日目に光ファイバー気管支鏡で吻合部が順調に治癒.15日目に退院させた。 そして.肺葉切除術は.胸腔鏡の代表的な手術であり.代表的な手術です。 III.徹底した腫瘍学的意義 胸部外科医の中には.胸腔鏡下肺葉切除術の腫瘍学的徹底性に懸念を持つ者もおり.現在のところ.I期のNSCLCには実施可能.II期には議論の余地がある.III期には禁忌という意見が多い。 National Comprehensive Cancer Network（NCCN）の2006年版では.いかなるルートによる肺がん根治手術であっても第3群N2リンパ節郭清を完了できる必要があり.かつ.D AmicoらはNCCNのデータを解析し.胸腔鏡下肺葉切除術と従来の開腹手術とでは.郭清した縦隔リンパ節の局在数.個数に統計的有意差はなかった（p>0.05）。 Yanらは徹底したMeta-analysisを行い.持続性空気漏れ.不整脈.肺炎.死亡.局所再発の発生率は.胸腔鏡下肺葉切除術と従来の開腹術では差がなかった。 発症率の差は統計的に有意ではなく（P＞0.05）.全身再発率と5年罹患率および死亡率の差は統計的に有意であった（P＜0.01）。早期NSCLCにおいて.胸腔鏡下肝・縦隔リンパ節郭清は従来の手術と比較して範囲や程度が同等で.臨床的早期NSCLC患者にとって許容できると結論付けている。 日本の佐川らは.I期の肺がん患者29名に対して.まず胸腔鏡下肺葉切除術と縦隔リンパ節郭清を行い.その後.別のグループの胸部外科医が標準的な後側切開で開胸し.リンパ節郭清を行った。その結果.胸腔鏡下右側手術で切除したリンパ節の平均数は40.3（23-73）.見逃したリンパ節の平均数は1.2（0-6）.リンパ節の平均数は1.2（0-6）だった。 胸腔鏡手術でリンパ節を残すのは2～3％であり.I期の肺がんでは許容範囲内であると結論づけた。 肺がんに対する胸腔鏡手術と従来の開胸手術の比較 胸腔鏡下肺葉切除術は開胸手術と比較して.外傷が少ない.術中出血が少ない.排液時間が短い.入院期間が短いという利点があります。 Tajiriらは.胸腔鏡手術が全身免疫機能に及ぼす影響について.a-VATS63例.C-VATS168例.肺葉切除術61例を標準的な後側方開胸術と比較し.前2者は開胸群に比べてクレアチンホスホキナーゼとCRP値.出血.疼痛ビジュアルアナログスコア.疼痛剤投与量が少なかったことを明らかにした。 その結果.VATS群は開胸群に比べ有意に低く.その差は統計的に有意であった（P < 0.01）。 V. 胸腔鏡下肺葉切除術の安全性 McKennaとLuo Xiaoyangは12年間に1100例の胸腔鏡下肺葉切除術を行い.手術中の罹患率と死亡率は0.8%.出血による術中死亡はなく.中間開腹手術の2.5%のみ.手術後の入院期間は中央値3日.術後合併症は84.7%の症例がないと報告しています。 VATS66例（VATS群）と従来の開胸術686例（開胸群）の安全性を比較したある報告では，VATS群では肺無気肺が少なく（P=0.035），胸管排出時間（P=0.029）と入院期間が短く，手術中の病的状態と死亡率は同等（VATS群0，開胸群1.6，P=1.000）であった． Hennonらは.末期肺癌患者において.VATSと従来の開胸手術の間で.術中出血量.手術時間.重大な合併症.入院期間.生存率に統計的に有意な差がなかったと報告した。 Parkらは738例の胸腔鏡下肺葉切除術を報告し.そのうち34例はリンパ節と血管の密な癒着による中間開腹手術であったという。 肺がん手術において胸腔鏡技術は開胸手術に完全に取って代わることはできませんが.肺がんの診断.病期分類.ステージIにおいて比類のない優位性を持ち.胸腔鏡と従来の開胸手術の長所が互いに補完し合っているのです。 VI.根治的腫瘍切除術としての長期成績 山本らは325例の胸腔鏡下肺葉切除術を報告し.そのうち21例（6.5%）が開胸に移行し.術後フォローは66カ月であった。 全生存率と5年無腫瘍生存率は.IA期で85％と83％.IB期で69％と64％.II期で48％と37％.III期で29％と19％であり.胸腔鏡下葉切除術の5年生存率は開胸術のそれと同程度であることが示唆された。 ほとんどの学者は.早期NSCLCに対する胸腔鏡下肺葉切除術は.従来の開腹手術で腫瘍学的完全切除を達成できることを現在のエビデンスが裏付けており.I期肺癌に対する胸腔鏡治療の長期成績は満足できるものであると考えています。 胸腔鏡下肺葉切除術の手術は医療機関によってかなり差があり.この術式の評価が難しく.長期成績は議論の余地がある。Fajahらは.無作為化臨床試験の欠如.症例選択バイアスなどの人工要因によって.VATS患者は従来の開腹手術を受けた患者より腫瘤が小さく（P < 0.001）.I期の割合が高く（P = 0.030）.リンパ節切除の割合が高い（R = 0.030）と結論付けた（図5）。 P < 0.001）.経験豊富な外科医（P < 0.001）.所属病院での手術量が多い（P < 0.001）。群間の差を調整した後.早期死亡のリスク.長期罹患率と死亡率は2群間で同等であり.同様の結論はロスウェIIパーク癌研究所のNwoguらによっても得られている。 CALGB39802は.胸腔鏡下肺葉切除術を1回4～200px切開.2回12.5px手術孔.肋骨展開なしに標準化した初の前向き多施設臨床研究である。 胸腔鏡下肺葉切除術に成功したのは96例で，手術時間中央値130分，胸腔ドレナージ時間中央値3日，死亡3例（すべて胸腔鏡と無関係）であった． VATSは肺がん手術の分野で10年以上前から使用されていますが.標準化されておらず.普遍的に適用されているわけではありません。 従来の開胸手術と同等のクオリティの胸腔鏡手術の完成は.21世紀の胸部外科医が追い求める目標となっている。 Liu Lunxuらによって提案された片道胸腔鏡下肺葉切除術は.難しい胸腔鏡手術を簡略化し.中国における胸腔鏡下肺葉切除術の成熟を示すものである。 臨床経験の継続的な蓄積.手術器具や手術技術の向上により.VATSはより多くの臨床医に使用され.肺がん治療における胸腔鏡の役割はさらに拡大すると思われます。