肝細胞がんは手術が選択される治療法ですが.診断された時点ですでに進行している患者さんがほとんどで.統計的に手術に適した患者さんは20％程度と.手術を受けられない場合が多いのが現状です。 そのため.非外科的治療を積極的に行う必要があり.かなりの割合の患者さんにおいて症状の軽減.QOLの向上.生存期間の延長につながる可能性があります。 (i) 局所焼灼療法。 局所焼灼療法は.医療用画像診断技術の誘導により腫瘍を狙い.物理的または化学的な方法で腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種である。 主にラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術（MWA）.冷凍アブレーション.高出力集束超音波焼灼術（HIFU）.無水エタノール注入術（PEI）があり.低侵襲で安全.簡単.複数回行うことができるのが特徴。 画像誘導技術にはUS.CT.MRIがあり.治療ルートには経皮.経腹腔鏡.開腹手術があります。 1.効能・効果および禁忌事項 (1) 適応症：通常.最大径≦5cmの単発腫瘍.または最大径≦3cmの腫瘍数≦3個で.血管.胆管.隣接臓器への浸潤および遠隔転移がない場合に適している。 肝機能がChild-Pugh AまたはBに分類されるか.この基準を達成するための内科的な肝治療を受けている。 場合によっては.外科的に切除できない直径5cmを超える単発の腫瘍や.最大直径3cmを超える多発の腫瘍に対して.緩和的包括治療の一環として局所アブレーションを行うことができますが.これには厳密な管理が必要です。 (2) 禁忌：①巨大またはびまん性の肝細胞癌.②門脈幹から二次分岐癌の複合血栓症または肝静脈癌の血栓症.隣接臓器浸潤または遠隔転移.③肝臓腑表面にある腫瘍でその 1/3 以上が外部に露出.④肝機能分類が Child-Pugh Grade C で.肝庇護療法で改善不能.⑤治療前 1 ヶ月以内に食道胃底動脈血栓破裂.6 正しくない場合。 (6) 治癒不能な凝固障害及び明らかな血液異常.明らかな出血傾向 (7) 難治性の大量の腹水.悪性腫瘍液 (8) 活動性の感染症.特に胆道系の炎症等の合併 (9) 肝.腎.心.肺及び脳等の重要臓器の障害 (10) 意識障害又は治療に協力できない患者 (11).のような患者 同時に.第一肺門領域の腫瘍は相対的禁忌とすべきであり.胆嚢.胃や腸.横隔膜に近い腫瘍や腹膜から突出した腫瘍は経皮的ルートの相対的禁忌となる。肝外転移を伴う肝内病変は絶対的禁忌とはみなされず.局所病変の発生を抑制するために.時には局所切除もまだ考慮されうる。 2.一般的なアブレーションツールの選択と適用。 (1) ラジオ波焼灼術（RFA）：低侵襲な肝がん治療の代表的な治療法であり.最も広く用いられている熱焼灼法でもある。 小型の肝細胞がん患者において.RFAは肝移植や肝切除と同様の長期予後を示し.TAE/TACE単独よりも優れています。 RFAは.無水エタノール注射と比較して.治癒率が高く.必要な治療回数が少なく.3～5cmの腫瘍の長期生存率が高いという点で大きなメリットがあります。 RFA治療の本質は.腫瘍全体を正確に不活性化し.正常な肝組織の損傷を最小限に抑えることであり.そのためには腫瘍の浸潤範囲とサテライト病巣を特定することが前提となる。 そのため.治療前の正確な画像診断が重要視され.RFA治療のガイドとして超音波診断が選ばれています。 近年.超音波検査（CEUS）が重要な役割を果たしています。CEUSは.腫瘍の実際の大きさと形を確認し.腫瘍の浸潤範囲を明確にし.微小な肝細胞癌とサテライト病巣を検出し.腫瘍を不活性化するためのアブレーションプロトコルの開発に信頼できる基準ベースを提供するのに役立っています。 心横隔膜面.胃腸部.胆嚢.肺門などの末梢部の腫瘍は安全性が十分でなく合併症を起こしやすい。隣接する大血管に侵入した腫瘍や血液供給に富む腫瘍は熱損失（＝「ヒートシンク効果」）を起こし.腫瘍の残存再発を引き起こす。 5cmを超える腫瘍の場合.RFAでは根治的な効果が得られにくい.小さなサテライト病巣が見逃されやすく.再発率が高い.RFAでは転移の制御が困難である。 (2) マイクロ波焼灼術（MWA）：中国で一般的に用いられている熱焼灼法であり.RFAと比較して局所効果.合併症率.長期生存率に大きな差はない。 また.MWA技術は.1回の照射で腫瘍を不活性化することができるようになりました。 血液供給が豊富な腫瘍の場合.腫瘍を不活性化する前に.まず凝固によって主な絨毛血管を遮断することで.効果を高めることができる。 凝固効果を確保するために.温度モニタリングシステムを構築して.有効な熱電界範囲を調節することができる。 (3) 皮下エタノール注入法（PEI）：直径3cm以下の小型肝細胞癌及び再発小型肝細胞癌の治療に適用される。 また.3cmを超える肝細胞がんや.手術に適さない再発病巣に対する緩和治療として使用することができます。 臨床の現場では.熱焼灼（RFAやMWA）でダメージを受けやすい肺門や胆嚢.消化管に近いがん病巣があり.この場合.合併症を防ぐためにPEIやPEIと熱焼灼の併用が検討されることがある。 RFAとMWAはどちらも熱効果により局所腫瘍細胞の壊死を引き起こす。MWAはより多くのエネルギーを導入し.より広い範囲を切除することができるが.局所効果.合併症.生存率の点で両者に有意差はない。 アブレーション治療後は.定期的に病変部の壊死を観察し.病変部が残っている場合は積極的に治療を行い.アブレーション治療の効果を高める必要があります。 3.基本的な技術要件 (1) 特に強調すべきは.手術医が厳密な訓練を受け.細心の注意を払って責任を負うことである。 治療の前に.患者の全身状態.疾患.腫瘍の生物学的挙動（実現可能性と効果の予測.治療と複合治療の方策と手順の決定）.画像検査を総合的かつ適切に評価し.腫瘍の大きさ.浸潤範囲.部位に応じて.完全な治療計画と方針を策定して十分な安全範囲を確保することである (2) 可能な限り1回でコンフォーマルに完全なアブレーション治療ができるようにする。 (2) 治療の安全性.正確性.有効性を確保するために.操作の指針となる適切な画像技術の選択と治療過程のモニタリングを重視する。 (3) 総肝管および左右の肝管からの腫瘍の距離は5mm以上とし，5cmを超える病変にはアブレーション単独は推奨されない。 多発性病変や大きな腫瘍に対しては.患者さんの肝機能にもよりますが.治療前の肝動脈化学塞栓療法（TACEまたはTAE）＋高周波の組み合わせは.高周波単独より有意に優れています。 (4）切除範囲は.「安全なマージン」を確保し.腫瘍を完全に死滅させるために.副癌組織を5mm程度含むことを目標とする。 境界が不明瞭で形状が不規則な浸潤・転移性がん病巣に対しては.隣接する肝組織や構造的条件が許す限り切除範囲を広げることが推奨されます。 血液供給が豊富な腫瘍の場合.不活性化効果を高めるために.腫瘍を切除する前に主な絨毛の血液供給を遮断する凝固を検討することができる。 (5) 局所的有効性の評価方法としては.アブレーション後約1ヶ月の時点で.治療後1ヶ月の時点で.肝臓の3段階のCT/MRI検査または超音波検査を行い.アブレーションの有効性を評価することが標準的である。 アブレーションの効果は.（1）完全奏効（CR）：腫瘍のある部位が低輝度（超音波では高輝度）であり.その後のCT/MRIスキャンまたは超音波検査で動脈相に増強が見られない.（2）不完全奏効（ICR）：腫瘍が肝臓のフォローアップCT/MRIスキャンまたは超音波検査で低輝度である.に分類されます。 (ii) 不完全焼灼（ICR）：3回のCT/MRI検査または超音波検査の追跡調査後に腫瘍病巣の動脈相に限局した増強があり.腫瘍の残存が示唆される場合。 治療後に腫瘍が残存している場合は.再アブレーション治療を行うことができます。2回アブレーションを行っても腫瘍が残存している場合は.アブレーション治療は失敗と考え.アブレーション治療を中止し.他の治療法を行う必要があります。 (6) 適切な包括的治療計画と科学的かつ合理的なフォローアップ計画が必要であること。 治療後は定期的に経過観察を行い.局所再発の可能性のある病変や肝臓の新たな病変を適時に発見し.低侵襲で簡便に繰り返し行える経皮的アブレーションの利点を生かして.腫瘍の進行を効果的にコントロールする必要があります。 4.肝細胞癌（5cm以下）に対するアブレーションと手術の比較。 現在.肝細胞癌≦5cmの場合.手術と経皮的アブレーションのどちらを優先すべきか.臨床的に議論がなされています。 いくつかの前向き無作為化比較臨床試験および後ろ向き比較臨床試験の結果から.小型肝細胞癌に対する局所切除療法（主にRFAとMWA）は外科的切除と同等の長期生存率を達成できることが示されています。しかし.外科的切除に対する外科的切除の利点は.累積経験.高い有病率と低い再発率.同一解剖学的領域の複数の病巣.微小病巣および血栓を除去できることであり.一方経皮的局所切除法では は合併症が少なく.回復が早く.入院期間も短いのが特徴です。 2つの無作為化比較試験では.アブレーションと外科的切除の間に生存率の有意差は認められなかったが.無腫瘍生存期間（DFS）と再発率の点では外科手術が有利であることが示されている。 臨床の現場では.患者さんの体調や肝機能.腫瘍の大きさや数.位置.装置の技術力.患者さんの希望などを十分に考慮した上で.適切な初期治療法を選択することが必要です。 一般に.解剖学的肝切除に耐えられる場合は.外科的切除を行うことが望ましいとされており.その場合.対応する肝セグメントまたはローブから微小転移を同時に除去し.術後の再発を効果的に防ぐことができます。 したがって.5cm以下の肝細胞癌に対しては.引き続き外科治療が選択される。 局所外科治療とアブレーションの両方の適応を満たす5cm以下の肝細胞癌に対しては.可能な限り外科治療を行うべきであるが.局所アブレーションは外科切除に代わる治療選択肢となりうる。 異なる部位に2-3個のがん病巣があり.Child-PughグレードBの肝機能や肝保存療法後のグレードBまでの肝機能など.切除が不可能な不良な患者には局所切除を考慮することができます。 肝深部や肝中心部の3cm以下の肝細胞癌では.局所焼灼により外科的切除の効果が得られ.低侵襲治療で根治的切除が得られ.好ましいと言えます。 3～5cmの肝細胞癌では.適切な器具や針の選択.妥当な切除技術の習得.一定の治療経験の蓄積により治療効果の向上が期待できます。 一般に.ほとんどの患者は局所アブレーション後に包括的な補助療法を必要とすると考えられている。 局所焼灼療法と肝移植や解剖学的肝切除を比較した研究データが不足しています。 より大きな肝細胞癌（>5cm）に対しては.多点切除または段階的切除.あるいは開腹または腹腔鏡下切除を行うことができるかどうかを支持する十分な証拠がなく.推奨されない。