急性胸痛患者は.救急科で最も多い患者群であり.急性胸痛を主訴とする患者は救急科患者の5％～20％.3次病院では20％～30％を占めるというデータがある。 急性胸痛の原因や臨床症状は多岐にわたり.急性冠症候群（ACS）.大動脈瘤.急性肺塞栓症.緊張性気胸など.時間依存性.すなわち診断が早く.治療が適時に行われるほど予後が良く.逆に破滅的な結果になるハイリスク疾患もあり.その違いも大きいとされている。 急性胸痛を訴える多くの患者の中からこれらのハイリスク疾患を見つけ出し.適時適切な管理を行うためには.救急医が注意深く.迅速に鑑別診断を行う必要があります。
I. 急性胸痛の鑑別診断
1.循環器系の疾患
急性冠症候群：不安定狭心症の典型的な症状は.息苦しさや締めつけ感.頻死感を伴う胸骨後方の潰れたようなつまらない痛み.肩甲部.左上腕.あご喉.上腹部に放射し.主に数分続き.冷汗や恐怖感も伴います。 ニトログリセリンの舌下投与により.速やかに緩和される。 高齢の女性.糖尿病患者は.心房部や背部後方に鈍い不快感を感じるだけかもしれません。 発作時の心電図は.STセグメントの下方移動を示し.一過性の不整脈を認めることがある。 心筋の生化学マーカーは陰性か.正常値の2倍以下です。 急性心筋梗塞の痛みは.通常.前胸部と後胸部に生じるが.上腹部や背部にも生じることがある。 痛みは.鈍痛.圧迫痛.刺痛.疝痛.ナイフ様の痛みで.30分以上.数時間続くこともある。 血圧の低下.不整脈.心不全.心原性ショックなどを伴うこともあります。 心電図は動的な経過をたどり.心筋の生化学的マーカーが陽性となる。
急性大動脈解離：急性大動脈解離（AAD）は.前胸部または胸骨後部に突然.激しい灼熱痛や断裂痛が起こり.頭.首.上肢.腰.中下腹.さらに下肢へと放散し.数時間から数日間続き.ニトログリセリンで緩和しない病気です。 患者の多くは高血圧や動脈硬化の既往があり.長期にわたって血圧がコントロールされていない。 心電図に動的な変化はなく.X線検査で大動脈の影が広がっているのが確認され.大動脈強調CTで診断がつく。
急性心膜炎：主に前胸部に.より強い胸痛を生じ.体位変換や深呼吸.咳で悪化し.前傾姿勢で楽になったり軽減したりする病気です。 発熱を伴うことが多い。 心膜摩擦音は心膜炎の重要な徴候である。 心電図では.STセグメントの弓背下方への上昇を広く認め.心筋の生化学マーカーは正常で.X線や心臓超音波検査では浸出液を認めます。
大動脈弁狭窄症または機能不全：典型的な狭心症の症状を呈し.聴診で大動脈弁狭窄症または機能不全に特徴的な雑音があり.心電図では左心室の肥大とそれに伴うST-T変化も認められます。 心房細動や心室性不整脈がみられることもある。 心エコーは大動脈弁の病変を特定するのに重要な方法である。
肥大型心筋症：主な症状は.呼吸困難.動悸.失神を伴う労作性胸痛で.聴診では内側頂部または胸骨左縁中・下部の放出性収縮期雑音を聴取する。 心電図では.リードII.III.aVF.V4-6に深くて狭いQ波と.対応するリードに直立したT波が認められる。 心エコー検査で診断が確定する。
2.呼吸器疾患
急性肺塞栓症：突然の胸痛.呼吸困難.チアノーゼ.さらにはショックの兆候が現れ.時には発熱.咳.喀血も伴う。 胸膜摩擦音や湿潤織物6呼称型饅頭許し（10）源病鄭宴質十字脚II P缤汲SⅠQⅢTⅢパターン.電気軸右偏.肺型P波.右束枝伝導ブロックパターンが見られることがあります。X線ウェッジシャドーです。 多列強化CTで診断を確定する。
自然気胸：突然の胸痛.呼吸困難が出現し.深呼吸で悪化する。 緊張性気胸の場合.循環虚脱や昏睡を起こすこともある。 X線検査では.患側の半透明度が増し.肺の組織が見えず.肺が圧迫されている。
肺炎：患側の胸痛.肩への放散.急激な発症.高熱.悪寒.痰に血が混じる.特に高齢者では体温が上がらない場合もある。
X線やCTで.かすかな影やはれぼったい影が見える。 検査では痰の塗抹や培養で病原性細菌の増殖が見られる。
胸膜炎：咳や発熱を伴う呼吸時のヒリヒリ感.心電図は正常.胸部X線写真で診断がつく。
肺がん.転移性肺がん.縦隔腫瘍：胸痛は非特異的で.咳.喀血.発熱を伴うことがあり.腫瘍による食道の圧迫は喉頭神経を圧迫すると嚥下障害や嗄声を引き起こすことがあります。
X線やCTでは浸潤陰影.コーヌ巣.空洞が確認できます。 転移の兆候としては.肺門と縦隔のリンパ節の腫大があります。 肺がんでは喀痰細胞診が重要である。
3.消化器疾患
逆流性食道炎または食道痙攣：逆流性食道炎は.主に胸骨の後ろまたはみぞおちの下の痛みとして見られ.酸の逆流.灼熱感または嚥下困難がある。 仰臥位で悪化し.起立すると緩和されます。 食道鏡検査では.うっ血.水腫.びらん.潰瘍.出血.時にニッチ.食道酸点滴検査が陽性となる。 食道痙攣は嚥下困難な胸痛を伴い.ニトログリセリンで緩和されるため狭心症に似ているが.心電図上では虚血性変化はない。
食道裂孔ヘルニア.食道癌：胸骨の後ろに胸痛があることが多く.嚥下時に頻度が高く.嚥下障害で悪化する。 食道癌の中・進行期では.やせ.貧血.鎖骨上リンパ節の腫大が見られます。 バリウム食と上部消化管の内視鏡検査で診断が確定します。
急性胆嚢炎を伴う胆石症：痛みは上腹部や右胸下部に多く.肩や背中に放散し.悪寒.高熱.吐き気.嘔吐を伴うこともあります。 また.「胆道性心症候群」と呼ばれる狭心症発作に似た症状が現れることもあり.心電図ではST-T
変化が見られ.冠攣縮性狭心症と誤診されることが長いが.胆嚢切除術後にはすべて正常に戻る。
4.骨格・胸壁病変
肋骨軟骨症：圧痛.体位による疼痛。 心電図は正常。
肋間神経痛：肋間神経に沿って分布する刺すような痛み.灼熱痛.局所的な圧迫痛で.傍胸骨部.中軸部.傍胸骨部でより顕著になる。 肋間神経の良性・悪性腫瘍による胸痛は一定で.しばしば重症化し.局所検査で腫瘍の存在が明らかになることもあります。
帯状疱疹：この疾患では.疾患側の皮膚に.正中線を越えずに肋間神経に沿って分布する.あるいは対側皮膚のごく一部のみを巻き込む.多発性.散在性.融合性の丘疹や小水疱性発疹が生じ.激しい胸痛を起こすことがあります。 心電図は正常である。
5.心身症
自律神経障害：症状は多数あるが非典型的で.胸痛の訴えに加え.胸部圧迫感.パニック発作.めまいや耳鳴り.精神的不快感を伴い.しばしば精神刺激やストレスフルな生活状況が引き金となる。 慢性的な不眠症に悩まされる患者さんもいます。 心電図上.わずかなST-T変化が見られることもあります。
うつ病：活動とは無関係の持続的な胸部重苦しさがあり.心電図検査は正常である。
2.診断と鑑別診断で考慮すべき要素
1.病歴と合併症：急性胸痛患者を診察する際には.限られた時間を使って.正しい診断を下すための基礎となる病歴聴取と身体診察を慎重に行うことが重要である。 現病歴の聴取では.胸痛を誘発・増悪させる要因.部位.性質.期間.緩和方法.放散の有無.随伴症状などに注意する必要があります。 また.過去の病歴から高血圧.糖尿病.冠動脈疾患の有無.これらの疾患のコントロール状況.最近の手術.外傷.ベッドレストなどについて尋ねます。 身体検査では.バイタルサインの変化に特に注意を払いながら.包括的かつ的を射た検査を行う必要があることを強調する。 例えば.気胸を示唆する片側の呼吸音の消失.激しい胸痛における非対称の脈拍と強い血管雑音は大動脈縮窄を示唆し.心膜摩擦音は心膜炎の重要な兆候.大動脈縮窄や不完全閉鎖には特徴的雑音.局所圧痛は胸壁骨格疾患の診断になるなど.いくつかの疾患は慎重な身体検査で特徴づけることができる。
2.鑑別診断に役立つ補助検査の使用 救急医療の特徴は.急性胸痛の患者を迅速かつ便利に処理し.診断を明確にしたり除外するための検査をできるだけ短時間で完了することで.「必要なものだけ.包括的ではない」と指示されていることである。 よく行われる検査は.心電図.検体検査.画像検査.超音波検査です。
2.1心電図：急性胸痛の患者にとって.心電図は最初に行われる検査である。 心電図は虚血性胸痛を特定することも除外することもできる。 虚血性胸痛の疑いが強く.最初の心電図が正常であれば.心電図を保存し.短期間のうちに繰り返し検査する必要がある。 心電図は前回の心電図と比較して読み.新たな変化を検出する必要があり.STの軽度な増加.減少.改善.T波の反転や上昇などの微妙な変化も考慮する必要がある。 後壁や右心室の梗塞を見逃さないために.初回の心電図では18誘導心電図を行う必要がある。
2.2 臨床検査：急性心筋梗塞患者の約5%から15%に非典型的な心電図変化がみられる。 虚血性心疾患を除外できない患者には.採血して心筋生化学マーカーを測定する必要がある。 CK-MB.
MYO.CTnTまたはCTnIのベッドサイドでの迅速複合検査は.救急部での普及に値する。 MYOは.梗塞を除外するため.または3つの検査の値から梗塞発生時刻を推定して治療計画の選択に使用できる。また.狭心症のリスクを持つ患者の層別化に使用して.帰宅.救急部での滞在.入院を決定することができる。 D-ダイマーは.緊急時に肺塞栓症の除外に有用である。 短期間のD-ダイマーが2回500μg/L未満であれば.急性肺塞栓症をほぼ除外できるが.500μg/L以上であれば肺塞栓症を確定することはない。 自然気胸や大動脈縮窄症の場合.D-ダイマーは上昇しない。 肺塞栓症が疑われる患者には血液ガス分析が必要であり.ほとんどの患者は様々な程度の低酸素血症と低酸素症を呈する。ACSと大動脈縮合は通常特徴的ではないが.低酸素血症と低酸素症は急性左心不全の場合にも認められることがある。
2.3 画像診断：胸部X線写真により気胸の診断を確定し.肺の圧迫の程度を示すことができ.それに基づいて医師は様々な治療計画を立てることができる。 肺炎や胸部腫瘍は.胸部X線写真に特徴的な変化があり.必要であればCTで検査することができる。 急性肺塞栓症では.胸部単純X線写真に肺門を指すくさび形の影が現れることがありますが.感度や特異性は低く.救急現場では血行動態が不安定で肺塞栓症の疑いがある患者さんのベッドサイド検査としてのみ使用されます。 多列式スパイラルCT肺動脈造影は感度.特異度が高く.スキャン時間が短く.結果が早く出るため.特に救急患者に適しており.現在.肺塞栓症の診断の主流となっています。 肺動脈およびその分枝内の充填欠損は.肺塞栓症の患者さんで認められます。 肺換気-
血流スキャンも肺塞栓症の診断に高い特異性と感度を持つ。 肺灌流スキャンが正常であれば.通常.肺塞栓症の診断を除外するのに十分である。 多列スパイラルCT冠動脈造影は.急性胸痛患者の同定や.主にACSの可能性が低い患者（心電図正常.心筋壊死マーカー正常）においてACSを迅速に除外するために使用できる。急性大動脈瘤の確定診断は.亀裂の部位や真腔・偽腔を示すことができる強化CTまたは磁気共鳴画像に依存する。
2.4 超音波検査：超音波検査は胆石症胆嚢炎の診断を明確にすることができます。 急性心筋梗塞では.心エコー検査で心室壁の分節性運動障害.運動低下.逆説的運動が認められる。 しかし.病歴.心電図.心筋の生化学マーカーで急性心筋梗塞の診断がつき.合併症がなければ.急性期には無理に超音波所見は必要ではなく.状態が安定してから実施することが必要である。 超音波検査は急性肺塞栓症の診断に非常に有用で.右房右室や肺動脈の塞栓を検出することもあり.また肺動脈圧を非侵襲的に決定することができる。 量の少ない肺塞栓症の診断は.超音波検査で右室ジスキネジアを示すことに大きく依存する。 超音波検査はまた.末梢深部静脈内の血栓を検出することができ.これは肺塞栓症の疑いのある診断に間接的に役立つ。 超音波ドップラー法は大動脈瘤の検査に使用できますが.上行大動脈と腹部および腸骨領域の血管しか描出できないという限界があります。 主な兆候は大動脈の著しい拡大と大動脈壁の分離で.真腔と偽腔が形成されることです。 大動脈の狭窄や閉鎖不全.肥大型心筋症は.主に心エコーで診断される。