I. 西洋医学的診断による病名：ショック
定義：ショックとは.複数の強い病原因子によって引き起こされる急性循環不全の臨床症候群であり.重要臓器の虚血や低酸素.あるいは組織における酸素や栄養素の利用障害などの病態生理過程の進行により.微小循環の灌流不全や細胞機能・代謝障害が生じることが特徴である。 ショックは漢方でいう「失神」に属し.邪毒が内封されたり.生命エネルギーが内傷したり.精血が失われることによって起こる気血の乱れや正気の枯渇を指す。 失血.息切れ.陰虚.陽虚.外邪による失神.失神.屍虚の臨床症状は.ショックの場合と似ている。
病因と病態
1.西洋医学的病因：ショックの原因はそれぞれ異なるが.組織や臓器の灌流が急性に低下し.有効循環血液量が不足するという共通の病態を持つ。 心臓のポンプ機能.血液量.血管拡張機能.微小循環状態.血液レオロジーなどの病的変化と密接に関係している。 ショックというダメージ要因が生体に作用すると.生体のストレスに対応する一連の代償機構が開始される。 カテコールアミンが大量に放出され.視床下部のバソプレシンの合成と放出が増加し.エンドセリンとトロンボキサンA2が同時に増加して.小血管の収縮と末梢抵抗が増加し.血圧を維持して心臓と脳への血液灌流を確保する方法としている。 同時にアルドステロンと抗利尿ホルモンの濃度が上昇し.血液量の不足を補うために水とナトリウムの貯留が起こります。 そのため.ショックの初期には血圧の著しい低下がない.あるいは一過性の低下しかない場合があります。 この時期は血液の再分配によるショックの代償期であり.心臓や脳への血液灌流が維持される。 ショックの主原因とこの時期に開始された病的変化を除去または停止することができなければ.微小循環の自己調節機構が失われ.主要生命維持器官への血液灌流が維持できなくなり.持続的な低血圧.有効循環血液量の一層の減少.微小循環中の血液の粘性増大.血流低下.さらには「濁り」の停滞をもたらすことになります。 臓器機能不全が増加する。
ショックが虚血のうっ滞期に入ると.血液は凝固亢進状態になり.びまん性血管内凝固が起こりやすくなります。 その後.凝固因子の枯渇や線溶活性亢進による微小循環不全の時期を経て.臓器の機能構造の損傷を増悪させ.臓器機能障害を促進し.最終的に多臓器不全による不可逆的ショックとなります。
つまり.ショックとは.複数の病原因子を介した急性の全身性炎症が.心血管系に深刻なダメージを与え.急性の微小循環障害や不全に至る症候群である。 微小循環障害は.ショックの病態のいたるところに存在し.最終的には.身体の重要な臓器への微小循環血液の灌流が低下し.血圧の回復に遅れて回復するものである。
2.TCMの病因と病態
(1) 邪毒の内罠：邪毒が外部から流入し.内罠にかかり.陰陽の気の断絶.気の逆転.正気の散逸.陰陽の消耗が生じる。
(2) 内臓の傷： 内臓の傷は.身体の気の急な不足.または長年の病気や外傷による激しい痛み.生命エネルギーの枯渇.気血の乱れによって起こります。 気の逆転は.陰と魏が動作しない.パルスパスが動作しない.昇降は残り.その後.ガスが危険に単独で立って.気と血が通過しない.その後廃止の内と外.最終的に神のマシンの破壊につながる.そこに陰と陽が離れて潜在力の決定からです。
(3) 失血・失液：大量の血液が失われると.血液とともに気も失われる。激しい嘔吐や下痢があったり.発汗や嘔吐が多いと.体液が失われ.体液が傷害されることになる。
臨床症状：初期は興奮.中期・後期は無関心・抑うつ.反応が鈍い.あるいは意識がぼんやりする.障害がある.昏睡状態になるが.心が澄んでいる人も存在する。 外観は.唇や体の皮膚が青白くなったり灰色になったり.チアノーゼを起こし四肢が冷たくなったり.体が濡れて冷たくなったり.粘液性発汗.表在静脈萎縮.顔がやせて痛む.めまいや喉の渇き.寒気を感じる.などです。 皮膚毛細血管充満検査では.青白く見えることがあり.回復時間が著しく延長し.脈拍は弱く.脈拍数は増加する。 ショック初期には血圧が下がらないこともあれば.拡張期血圧がやや上昇したり.脈圧差が小さくなったりすることもあり.中期から後期にかけては血圧が徐々に低下して検出されなくなることがある。 尿量が減少し.無尿になる。 後期には.MOFのさまざまな変化が見られることがあります。
V. 臨床検査
1.循環器系検査：心電図.心筋酵素プロファイル.Dダイマー.急性心筋梗塞.心筋虚血.不整脈.肺塞栓症などの観察。
2.画像検査：気胸.肺動脈塞栓症.心膜タンポナーデ.大動脈瘤.急性心筋梗塞.心破裂.弁膜不全.胸水の有無を観察するためのベッドサイド胸部X線検査.心エコー検査.ドップラー検査など。
3.定期血液検査：急性全身性炎症反応症候群では.総白血球数.好中球数の上昇.核の左シフト.白血球内の毒性顆粒と核変性が認められる。 赤血球と赤芽球圧の著しい減少は出血を示唆し.逆に中心静脈血より末梢血で赤芽球圧が大きい場合は.重度の脱水と血漿の喪失を伴う血液濃縮によるものである。
4.凝固検査：血小板及びフィブリノゲンの減少.国際標準比（INR）.プロトロンビン時間.部分トロンボプラスチン時間の延長.血漿フィセチン傍核反応陽性.血清フィブリン分解物の増加等によりDICの可能性があります。
5.生化学検査：肝腎機能.血液ガス分析.電解質.浸透圧.血糖.ケトン体.乳酸などの検査で.肝.腎.副腎機能.水と電解質.酸塩基平衡.代謝の状態などを観察します。
6.生理学的検査：血液.尿.喀痰の細菌培養を行うことができます。
7.その他の試験：衝撃の原因の違いによる特定の試験。
8.中心静脈圧（CVP）測定：有効循環量の不足と心負荷の増加の有無を示すことができる。
9. 血行動態検査：肺動脈楔入圧（PCWP）.心拍出量（CO）.心臓指数（CI）を観察し.ショックによる心機能への影響を判断し.治療指針にすることができる。
10.微小循環検査：SPO2により指先の爪床の微小循環灌流状態に間接的に反応することができます。
VI. 診断と鑑別診断
1.診断ポイント
どのタイプのショックも.低血圧.微小循環灌流不全.交感神経過緊張などの主な臨床症状があり.これが臨床診断の基本となっています。
(1)ショックを誘発する病因がある。
(2)意識の異常。
(3)脈拍が細かく.100拍/分以上.または触診ができない。
(4) 末梢循環の灌流不全：四肢の湿潤・冷感.胸骨部の皮膚指圧サイン陽性（圧迫後の再充填時間2秒以上）.皮膚パターン.粘膜の蒼白・チアノーゼなど.尿量30ml/h未満.尿閉など。
(5) 収縮期血圧が80mmHg未満。
(6)脈圧が20mmHg未満。
(7) 高血圧の既往がある場合.収縮期血圧が元の値より30％低下していること。
上記（1）.（2）（3）（4）のうち2項目.（5）（6）（7）のうち1項目を満たす場合.ショックと診断することができる。
2.鑑別診断
(1) 各種ショックの鑑別診断：敗血症性ショックは.細菌.ウイルスなどの感染症や.心臓.脳.腎臓などの臓器に毒素によるダメージの兆候がある。 しかし.心電図は通常.急性心筋梗塞の進化を持っていない.血液検査はしばしば総白血球数と好中球数の上昇.毒性粒子の存在.血液培養は原因物質の決定に役立つ.カブトガニ試験は内毒性ショックの診断に役立つ.アナフィラキシーはアレルゲン曝露とアレルギー.急速発症.喉頭浮腫と心肺障害の兆候の発症歴がある.下血ショックは大量出血または体液喪失の病歴があります。 大量の血液または水分の喪失の既往がある低ボレム性ショック。 血液量減少性ショックでは.赤血球数.ヘモグロビンの著しい減少を伴う大量の血液または体液喪失の既往があり.大量の体液喪失では.赤血球圧の上昇が見られる場合があり.神経原性ショックでは.腰椎高位麻酔の履歴.脳・脊髄損傷の既往.検査で神経局所の対応徴候が見られる場合があり.予後不良であるとされています。
(2) 心原性ショックに類似した疾患 糖尿病性ケトアシドーシス 糖尿病の既往があり.感染症.不適切な食事.血糖コントロール薬の中止などが誘因となり.深く速い呼吸.呼気のケトン臭.心拍数の増加.血圧低下.意識障害などの臨床症状がみられることが多い。 高脂肪飽食.高トリグリセリド血症.膵炎の病歴を持つ急性出血性壊死性膵炎は.数時間以内に突然ショック症状を発症することがあります。 明らかな消化器症状や腹膜刺激症状.血清アミラーゼやリパーゼの著しい上昇.心電図では一過性のQ波.STセグメント異常が見られるが心筋酵素にはほとんど変化がない。
3.中医学古典証の鑑別：失神は脳卒中.てんかん.夏期失神.腹水症に似ていて異なるものである。 類似点：失神.脳卒中.てんかん.夏期失神はいずれも突然意識を失う症状があり.失神と腹水症はともに失神による手足の冷えを特徴とする。 相違点：脳卒中は.口や目が歪んだり.半身不随になったりして昏睡状態になり.目覚めた後も多くの後遺症が見られる。 てんかんは.手足の痙攣.唾液の分泌.異常な叫び声などの昏睡状態が見られますが.目覚めた後は普通の人のようになります。 痙攣は.目や口のゆがみ.手足の変形.手足の痙攣はなく.昏睡状態で顔色が悪く.手足が冷たくなっているように見えます。 夏の暑い季節に起こる失神で.主に炎天下に長時間いた人や.暑い室内で長時間作業していた人が.暑さを感じ.熱と気が反転し.気の流れが滞り.清い開口部がふさがり.突然失神を起こし.めまいや頭痛.胸苦しさや体の熱.顔の紅潮.錯乱を伴うものです。 その結果.腹部や腹部に激しい痛みを感じ.腸に腫瘤ができたり.回虫を吐いて冷や汗をかくこともあります。
VII.治療
1.治療の原理 異なる原因に応じて主な矛盾を把握し.血行動態の乱れを修正し.毛細血管の漏出を制御し.組織への血液灌流を回復し.細胞機能と代謝を改善し.重要な臓器の機能を保護するために包括的な措置を講じる必要があります。 気道を確保し.酸素を供給し.静脈路を開いて血液量を補充し.アシドーシスを改善するなど.総合的な対処は基本的に同じです。
2.西洋医学的な治療法。 基本的な対策は.直ちに血行動態とバイタルサインの監視.酸素投与.血液量の補充.アシドーシスの是正を行うことである。 抗炎症剤.抗毒性剤.血管作動剤などをショックの性質に応じて適宜適用する。
3.漢方治療
敗血症性ショック
(1) 肺起因性
症状：高熱.せきや息切れ.のどの痛みと血を吐く.またはピンクの血を吐く.顔が黒い.舌が赤や紫になる.毛が黄色い.脈が滑らかまたは速い。 治療：血液を冷却し.毒素を解毒し.靭帯をクリアにし.陰を養う。 Radix et Rhizoma Dihuang Tang with Yin Qiao San, plus and minus. 犀角.地黄.芍薬.丹参.金銀花.鳳仙花.竹葉.茨木菜.牛蒡.薄荷.温帯天草.板藍根.甘草など。
(2)内熱のシンクロープ
症状：顔や目の充血.四肢あるいは全身の冷え.めまい.排便ができない.尿が赤い.胸や腹の膨満感.あるいは押さない.冷たい飲み物を好む.舌が赤く鮮やか.塗りが黄色く乾燥.脈が沈んでいる。 治療：内臓の熱を捌き.緊急に排出し.陰を保つ。 方向性：加除式大成堂。 生のルバーブ.マンゴスチン.シトラスオーランチウム.厚地公園。
(3) 三焦の緊急性を示す証拠
症状：大熱.大渇.胸部・横隔膜・腹部の膨満感と硬い痛み.便秘.舌が赤い.毛色が金色または焦げた.脈がすべりやすい。 治療：肺を開き.腸を整え.腎水を蘇生させる。 この処方は.小承気湯に小申車湯を加えた.プラスとマイナスの処方です。 生ルバーブ.シトラスアウランティウム.厚地公園.黄色いスズラン.メイドヘミシア.ホールラズベリー。
(4)氣陰減退の証拠
症状：心臓が震え.舌が強くめまいがし.空気をつまんでベッドを感じ.舌が赤く鮮やかで乾き.脈が大きく不足し.分散したがる。 治療：陰の精を養い.収斂性のある発汗で陽を沈める。 治療法：陰の精を養い.汗を収め.陽を沈める。
(5)寒さに三陰交の証拠
症状：伝達経路に実熱がない.すなわち寒さを恐れ.四肢の失神.腹痛と下痢.震えと喉の渇きがない.唇が青くて顔が白く.脈が沈んで弱々しい。 治療法：中を温め.寒を散らし.陽を還し.謀反を救う。 この式は.以下の式に基づいています。 高麗人参.Radix et Rhizoma ginseng.乾燥生姜.甘草。 高麗人参・根茎注射.高麗人参・麻黄注射と併用したり.希釈して点滴したりすることができる。
心原性ショック
(1)楊貴妃が逃げ出したいと思っている証拠
症状：心臓に激しい寒気が乗り.激しい痛みと音がなく.手足が痙攣し.憂鬱でめまいがし.油のような冷や汗をかき.顔色が悪く.寒さを恐れて丸くなり.唇や爪が青く.舌が白く.脈が弱くなります。 治療：陽を促して謀反を救い.気を益して離反を固める。 根本式：加除式で徽陽救心湯。 Citrus aurantiumとHou Pu。 高麗人参・根茎注射剤.高麗人参・小麦注射剤.ハトムギ注射剤は.希釈して点滴に応用することができます。
(2) 臓腑虚弱.陰虚の証拠である。
症状：めまいやイライラ.体の熱や口の渇き.焼け付くような胸の痛み.大量の発汗.尿が少なく黄色い.冷たい飲み物を欲しがる.舌が赤く鮮やかで乾燥している.脈が不足する。 治療法：陰を収斂して体液を節約し.真髄を緊急に固める。 方向性：陰を喚起し.液を貯め.真髄を緊急に固める。 高麗人参.麦門冬.五味子。 生文王注.人参舞注で希釈して静脈内投与することができる。
(3) 瘀血（おけつ）.気虚（きょきょ）。
症状：背中から胸にかけての痛み.四肢の打撲.パニック.冷や汗.息切れ.舌が紫色になり点状出血.脈が結ばれる。 治療法：瘀血を解消し.気道を清め.気を補い.離れを治す。 血の処方と瘀血除去のスープを加味・減量したもの。 トウキ.朝鮮人参.桃の根.紅花.カンゾウ.カンゾウ属植物.白朮.柴胡.桂皮.茯苓.桂枝.茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝茯苓丸.桂枝大黄.桂枝苡仁.桂枝垂仁(けいしぶっこくりょうじん.けいしぶっこくりょうじん.けいしぶっこくりょうじん.けいしだいにん.けいしだいにん.けいしだいにん.けいしだいにん.けいしだいにん.けいしだいにん 雪達磨注射液.蘭山亭注射液.丹頂注射液で希釈し.静脈内投与することができる。
(4) 陰の疲弊と陽の離反の証拠
症状：目を閉じて口を開け.油のような汗をかき.手足にめまいがして失神し.いびきをかいて息苦しく.手はばらばら.唇は緑.舌は丸まって動かせず.便は自然に出なくなり.脈は沈んで弱くなる。 治療：急遽.活陽を固め.速やかに真陰を収斂させる。 ラディカル：高麗人参とヘルバに滇池を配合し.還元を加える。 Ginseng.Radix et Rhizoma.Radix ginger.Glycyrrhiza glabra。 あるいは.「豆豉湯」をさっと煎じる。 高麗人参・根茎注射剤.高麗人参・小麦注射剤.ハトムギ注射剤は.希釈して点滴に使用することができます。
VIII.予後
以下の要素によります。
1.治療への反応 治療後.意識があり静かで.手足が温かく.チアノーゼが消え.尿量が増え.血圧が上がり.脈圧が広がれば予後は良好である。
2. 感染の焦点を完全に除去または制御できれば.予後はより良好である。
3.重症アシドーシス.高乳酸血症患者の予後は不良であり.DICや多臓器不全を伴うものは死亡率が高くなる。
4.白血病.リンパ腫や他の悪性新生物ショックなど深刻な一次基礎疾患は.糖尿病.肝硬変.心臓病などの他の疾患と交錯して逆に難しいです予後も悪いです。
九.漢方薬のケア：酔いがさめた後.情緒の安定に注意し.精神的な緊張を避け.食事は軽めにすること。