人々の生活水準の向上や高齢化に伴い.手に痛風結石を持つ患者さんは増えています。 痛風石は骨や関節軟骨.滑膜.腱.靭帯などを侵食して破壊する傾向があり.手足の変形や関節機能障害を引き起こし.管理が難しくなります。
1.中手指節関節の痛風石：主に関節包と伸筋腱の分布に沿って.中手指節関節の側湾切開に取られ.皮膚と皮下組織を切り開いて.痛風石のほとんどは.腱キャップと腱を侵食することがわかり.痛風の石が大きい場合は.腱に沿って縦に解剖することができますを削除するには腱を保持してみてください。
伸筋腱が完全に浸食されている場合は.痛風石を除去した後.手掌長腱を移植することで伸筋腱を修復することができます。 表層の痛風結石を除去した後.中手指節関節包や外側側副靭帯にはさらに痛風結石が認められ.その一部は液状となり.関節面は軟骨が変性し.中手骨頭部は骨性破壊まで認められることがある。 完全に止血した後.残存する関節包.腱膜.腱組織を4/0 Priligy tendon wireで修復する。 中手指節関節の完全破壊はまれであり.通常.中手指節関節固定術は行いません。 手の甲の皮膚を切除しすぎることは容易ではなく.切開した部分をドレナージチューブと陰圧吸引で処分し.手の甲の皮膚が陥没した外傷に密着して止血と外傷の緊張感のない治癒を促します。
2.指節間関節の痛風石：一般的に背側直線切開またはS字切開を行い.皮膚と皮下組織を切り.痛風石が伸筋腱.関節および外側側副靭帯.手掌板を侵食するのを見て.痛風石が大きい場合.両側固有指動脈神経を圧迫し.痛風石を取り除くとき.解放して保護すべき.大きい痛風石は縦に解剖し断片化して取り除き.残留腱を残すようにして.痛風石を取り除くことが可能です。 痛風結石は十分に削り.多量の生理食塩水で繰り返し洗浄する必要があります。 近位指節間関節の痛風結石切除後によく見られる中心部の腱欠損は.手根長筋腱移植で修復することができます。 指節間関節の破壊がひどい患者さんでは.関節固定術が行われることもあります。 指の変形性関節症の破壊が激しい高齢の患者さんでは.指の切断もあり得ます。
3.指掌側の痛風結石は.ほとんどが皮下に沈着しているが.表層性であるため.掻痒匙で側面または斜めに切開して除去し.切開部を縫合する必要がある。
I. 術後の治療 コルヒチンは.術後1週間は0.5mgを1日3回.さらに1週間は0.5mgを1日2回投与すること。 尿酸を下げるための内科的治療を続ける。
1.実績
すべての症例で.手術の切開部は皮膚壊死を起こすことなく.一期的に治癒した。術前に比べ.結節変形が修正され.指の運動機能が改善されました。 手指の痛風結石が再発した1例は.術後に尿酸降下薬の不規則な使用と頻繁な飲酒が原因であった。
臨床背景：中国では1970年代以前は痛風患者は稀で.1980年代には年々増加し.1990年代には直線的に増加しました。 近年.生活の質および生活水準の向上に伴い.痛風の患者数は急激に増加しています[1]。 さらに.中国では高齢化が進み.痛風結石の患者さんが増えています。 痛風結石は.尿酸の小さなピンポイント結晶が関節軟骨や関節包に沈着し.黄白色の塊を形成する痛風の特徴的な病変で.通常はゴマ粒からハトの卵大.時には卵ほどの大きさになり.主に手足に見られます。 痛風石は骨や関節軟骨.滑膜.腱.靭帯などを侵食して破壊する傾向があり.その結果.関節の腫れや痛み.運動制限などが生じ[2].関節強直症となり.関節の機能に重大な影響を与え.指の障害を引き起こすこともあるのです。 内服治療では.痛風の発症や痛風結石の発生を抑えることはできても.手にできてしまった痛風結石を除去することはできないのです。 手にできた痛風結石の治療には.手術が有効な手段です[3]。 痛風結石を外科的に除去することにより.変形を矯正し.手の関節の機能を維持・向上させるだけでなく.体内の尿酸の総量を減らし.痛風発作の回数を減らし.関節や軟部組織の損傷がさらに進むのを防ぐことができます。
2.手術の適応
痛風結石が破壊され.チョーク状の物質が排出され始めたら.二次感染を防ぐために痛風結石を除去します。
痛風結石は四肢の変形を引き起こし.四肢の機能に影響を与える。
(3) 痛風石が神経を圧迫し.神経圧迫症状を起こすこと。
組織生検を必要とする診断上の困難がある場合。
美観に影響を与える。
尿酸の総量を減らし.痛風発作を抑制すること[4]。
3.痛風結石の手術のタイミング 手術は通常.血沈が正常または正常に近い状態にコントロールされた後の慢性期に行われます。 慢性期の痛風結石は固形物が多いため.手術による切除が容易で.術後の傷口の滲出が少なく.切開治癒に寄与する。一方.急性期には関節周囲に液状の痛風結石が多く.手術に不便をきたし.局所の皮膚の発赤や腫脹.感染の可能性が高く.さらに術後の傷口の滲出を多くし.切開治癒には不利に作用する。 急性期には関節にブレーキをかけ.コルヒチンや非ステロイド薬を塗布し.局所の発赤.腫脹.疼痛症状が消失した後に手術を検討することになります。 痛風結石が感染している場合は.第I相で結石を再開し.感染を抑えた後.第II相で結石を完全に除去し.傷口を修復することが可能です。 血中尿酸濃度が高い人は痛風の急性発作を起こさないこともあり.逆に尿酸濃度が正常でも痛風の急性発作を起こすこともあるため.手術の時期とはあまり関係がない[5]。 一方.血沈は痛風の活動期を知る上で重要な指標となる。
4.手の痛風結石の分布と手術ポイント：手の痛風結石は主に伸筋腱.中手指節関節包.指間関節包.外側側副靭帯に沿って分布し.主に掌側の皮下に分布します。 このグループには見当たりません。 外科的治療のポイント
(1)痛風石が大きく.全体を取り除くことが困難な場合は.分割して取り除くことができます。
術後の関節不安定性を軽減し.術後の機能回復を促すために.側副靭帯.腱.腱鞘組織を可能な限り温存すること。
腱欠損のある患者には.腱の張力調整に注意しながら.長掌筋腱を移植して修復することができる。
重度の関節破壊を有する患者さんには.人工関節置換術ではなく.関節固定術を行うべきである。
指に大きな痛風結石がある場合は.不用意な損傷を防ぐため.痛風結石を除去する前に両側の固有指動脈神経を解放しておく。
(6) 術中の止血は徹底し.傷口は多量の生理食塩水で洗い流し.残留痛風結石を減少させること。
(7)手背や指の余剰皮膚については.あまり切除することは容易ではなく.緩く縫合し.切開部の皮膚が外傷に密着して.術後の止血や外傷の緊張のない治癒を促進し.同時に局所陥没外傷の皮膚の被覆を容易にするため.陰圧排液のために切開部に排液管を内蔵しておくことが必要です。
5.術後補助医療 手術は痛風関節炎の急性発作の引き金となる要因の一つである[6]。 術後は内科で治療。