脳卒中後の肩の痛みの原因 患部肩関節と上肢の筋力の異常と不適切な取り扱い 脳卒中片麻痺患者のほとんどは.脳卒中発症時に患部上肢の筋力が低下.あるいは脱力しており.多くは患部の感覚障害を持っています。 このとき.患者さんやご家族.医療従事者は.病気の重症度や進行度.予後などに意識が集中し.不適切な取り扱いによって.患部の上肢や肩関節の保護を怠り.腱板や関節包.腱などの軟部組織を損傷してしまうことがあります。 病状が安定した後（通常2週間程度）.患肢は弛緩期から痙性期へと移行し.筋緊張が高まります。 屈曲痙性パターンの発現は.肩関節のアライメント異常や人工関節周囲の軟部組織などの損傷をさらに悪化させます。患者は痛みを感じやすく.重症の場合は.積極的な運動や他人との接触を拒否するため.上肢リハビリが停滞するだけでなく.患者の不安やうつなどの感情障害をしばしば悪化させ.患者のQOLに深刻な影響を及ぼします。 肩関節亜脱臼 脳卒中の初期には肩甲骨の筋力が低下し.上肢の重力により肩甲上腕骨包や周囲の靭帯に過度の負担がかかり.肩関節亜脱臼を起こします。 肩関節の癒着 関節周囲の筋肉を活発に動かすことができないため.リンパ液の循環が悪くなり停滞し.組織の水腫が増大し.血漿の繊維状の滲出や関節包と腱や筋肉の癒着を引き起こします。 これは.肩こりの直接的な原因のひとつです。 ショルダーハンド症候群 反射性交感神経性ジストロフィーとも呼ばれ.脳卒中の合併症の一つでもある。 片麻痺肢の交感神経興奮の亢進と血管攣縮反応により.局所組織のジストロフィーが起こる。 患者は.外傷や感染症を認めない肩周囲.手首.手.指の著しい腫脹.皮膚温上昇.皮膚潮紅.指屈伸制限を呈する。 肩の痛みの早期管理 肩の痛みを発症させないためには.早期の予防と肩の怪我や亜脱臼を軽減する対策を重視することが基本です。 患部の肩関節の保護に重点を置くことは.脳卒中の初期から始めるべきで.上肢の乱暴な動きや過度の動きを避け.良い肢位配置を強調することで.異常な運動パターンの発生を抑制するだけでなく.肩関節の保護を容易にし肩の痛みの発生を減少させることができます。 主な対策は.1.仰臥位では.肩関節を前方に突出した状態に保ち.肩関節の後退を防ぐために肩の背面に枕を置き.患側を多くして患側の上肢を前方に伸ばす.一方健側では.患側の上肢の下に柔らかい枕を置き.同時に患側を前に伸ばす.2.肩関節の後退を防ぐために肩の背面に枕を置き.肩の前面に枕を前方に伸ばす.などである。 体位変換の際は.患側上肢が下がらないように健側上肢で支えること。 上肢懸垂用補助具を患側に使用するかどうかについては.賛否両論があるようです。 学者によっては.吊り包帯の過剰な使用は身体イメージを妨げ.上肢にブレーキをかけ.正常な歩行に影響が出るまで屈曲痙性パターンを増加させると考える人もいます。 そのため.肩関節の固定は弛緩期と長時間の歩行時のみ必要であり.肩甲帯の固定は上肢全体を吊るすのではなく.肩紐で固定するのが一般的とされています。 肩の痛みの治療 運動療法 肩の痛みの消失や肩の亜脱臼の改善には.基本的に上肢の運動機能の改善が必要であり.痙性パターンを改善するための積極的な上肢機能訓練が脳卒中後の肩の痛みの治療の中心となっています。 能動運動療法 患部上肢の等張性または等尺性収縮.あるいは健常手が痛みのない範囲で患部をボバスハンドパターンで駆動することにより.程度の差こそあれ筋収縮を促し.静脈やリンパの還流を促進し.浮腫を軽減することができます。 受動運動療法 肩関節.肘関節.手根指節関節を痛みのない範囲で動かし.逆流を促し.組織の水腫を予防することができます。 交感神経の異常緊張による患部上肢の逆流障害に対して内服薬を塗布しても.あまり効果がないことが多い。 患者が耐えられる温度と時間で.上肢を冷水（4℃～10℃）と温水（40℃前後）に交互に浸すことを勧められることがある。 感覚障害のある患者さんには.凍傷を防ぐため.セラピストと患者さんが同時に浸かるようにしてください。 求心性のある指巻き ウールや綿糸（直径2mm以上）を遠位から近位へ.中手指節関節から手首へと同じ順番で巻きつけ.巻き戻し.これを繰り返していきます。 簡単で.経済的で.実現可能なことです。 理学療法 経皮的神経筋刺激法（TNS）は.皮膚電極を介して特定の低周波パルス電流を身体に流し.感覚性太繊維神経を選択的に興奮させ.脊髄グリア細胞を興奮させて痛みのインパルスを遮断.内因性鎮痛作用を活性化する電気刺激で.筋量の維持.筋力の向上も期待できます。 その他の理学療法には.機能的電気刺激.超音波.エレクトロワックスなどがあります。 要旨：脳卒中後の肩の痛みは.リハビリテーションの過程を著しく妨げ.患者の気分.自信.生活の質に深刻な影響を与える一般的な合併症である。 肩の痛みは.初期には肩関節の保護と四肢の良好なポジショニングに注意することで予防・軽減することができます。 回復期には肩の亜脱臼と肩の痛みに注意し.肩の痛みは最終的には上肢機能の改善とともに.理学療法と薬物療法で補完して徐々に改善されます。