従来.肛門温存手術は肛門から7～8cm以上離れた直腸がんに対してのみ検討され.肛門から7～8cm未満の直腸がんは切除マイル手術で治療されてきました。 直腸癌の病態解明と手術手技の発展に伴い.肛門から5～8cmの低位直腸癌の多くは肛門温存手術で.肛門から2～5cmの早期直腸癌も肛門温存手術で治療が行われるようになりました。 では.どのような直腸がん患者さんが肛門温存手術に適しているのでしょうか。 直腸がんが発見された後.3つの条件を満たした人だけが肛門温存手術に適しています。 このような患者さんは.肛門温存手術後に骨盤内の局所再発を起こしにくく.肛門の排泄コントロールも良好で.患者さんのQOL（生活の質）が改善されます。 (1) 肛門機能が良好：術前の直腸診で肛門の収縮が良好であれば.肛門温存後の排便コントロールが可能であること。 高齢者や痩せ型で肛門の収縮が弱い患者さんでは.肛門温存手術が適さない場合があります。 (2) 全身状態が良好：術前のCT検査で広範な遠隔転移（広範な肝転移や肺転移など）を認めず.全身状態が良好な患者さんのみ肥満手術が受けられます。 肛門温存手術後.腸の機能が健常者に近い状態に回復するまでには.約6ヶ月（3～12ヶ月）かかることが多く.回復前は排便回数が多かったり.便秘になったり.1日に5～10回と頻繁に排便することが多くなりますが.これは元の直腸を基本的に切除した後は「新しい直腸」が代償期に入っており.体調不良の患者さんは頻繁にトイレに行かなければいけないからです。 これは.元の直腸を大きく切除し.「新しい直腸」が代償期に入った後.体調の悪い患者さんは頻繁にトイレに行く必要があり.それに対応しきれなくなるためです。 広範な遠隔転移のある患者さんは.腸の機能が回復した後.肛門温存手術の成果を十分に享受する前に.すぐに亡くなってしまうことが多いのです。 (3) 比較的良好な腫瘍特性：腫瘍特性が比較的良好な患者さんでは.術後の骨盤局所再発が起こりにくくなります。 直腸がんに対する肛門温存手術後に骨盤腔内に局所再発した場合.骨盤腔内の大腸を圧迫して排便障害や腸閉塞を引き起こす可能性があり.患者のQOLに重大な影響を及ぼすと考えられます。 腫瘍にある程度の活動性がある場合は.肛門温存手術を検討する必要があります。 腫瘍の活動性は.腫瘍の深さが直腸腸間膜の厚さを超えず.骨盤壁に浸潤していないことを示します。 これにより.腫瘍標本が環状出血陰性で切除されることを確認します。 輪状甲状腺マージン陽性の患者は.術後に骨盤内に局所再発しやすく.肛門温存手術には適さない。 直腸診：腫瘍の位置の高さを評価するため。 肛門括約筋からなる複合体を外科的肛門管と呼びます。 直腸指診で.腫瘍の下縁が手術用肛門管の上縁から1cm以上離れている（腫瘍の下縁が肛門から5cm以上離れている）ことを確認してから肛門温存手術を検討します。 手術用肛門管の上縁で標本を切除すれば.切除後の腫瘍の下縁の切縁が1cm以上離れている.つまり腫瘍の下縁切縁が陰性と保証されるのです。 腫瘍下縁が陽性の患者さんは.術後に吻合部再発を起こしやすく.肛門温存手術には適しません。 (iii) 直腸診：腫瘍の一般的な病理学的タイプを評価するため。 肛門温存手術の準備をする患者は.一般的に腫瘍の病理学的特徴が限られており.すなわち「圧倒的な」増殖ではなく.すなわちびまん性の増殖ではなく.一般的に腫瘍の範囲が腸壁の1/2週を超えないことが特徴である。 びまん性腫瘍は悪性度が高く.手術後に骨盤内に局所再発する割合が高いため.肛門温存手術には適さない。 術前生検：腫瘍の病理組織学的な種類を決定するため。 肛門温存手術の対象となる患者は.通常.病理組織学的に低分化の粘液性腺がんや低分化細胞がんではなく.直腸の高分化型腺がんとしてタイプ分けされる。 悪性度が高く.術後の骨盤内局所再発が高い低分化粘液性腺がんや低分化細胞がんは肛門温存手術に適さない。 術前のCTまたはMRIで，腫瘍に明らかな外部浸潤がなく，直腸腸間膜に広範なリンパ節転移がないことを確認する。 (6) 特殊な状況下では.粘膜下層内にあり肛門から2～5cmの小さな病変の早期直腸癌も.括約筋の隙間から肛門温存手術で治療することが可能です。 直腸がん患者が肛門温存手術を受けられるかどうかの重要な要因は.腫瘍の病理学的タイプと腫瘍の浸潤の深さ（腫瘍の位置の高さではなく）である。 腫瘍が骨盤壁に浸潤していると仮定すると.たとえ腫瘍が肛門から8cm以上あっても.腫瘍を切除することは可能ですが.この種の手術は根治的ではないことが多く.腫瘍が骨盤内の腸管を圧迫して排便障害や困難が生じる局所再発を避けるために標本切除後に腹腔腸管造影術を行うことが望まれます。 直腸癌患者が上記の肛門温存の適応を満たす場合.状況に応じて腹腔鏡下両吻合術.腹腔鏡下modified Bacon法.腹腔鏡下経括約筋切除術などの肛門温存術が実施可能である。