房室ブロック

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概要

心房から心室へのインパルスの伝達に異常な遅れが生じ、インパルスの一部または全部が心室まで伝達されない状態。 症状は無症状の場合もあれば、動悸、めまい、疲労感、あるいは失神を伴うこともある。 原因には、心内および心外の原因がある。 無症状の患者は無治療であるが、症状のある患者は薬物治療またはペースメーカーの植え込みが行われる。

定義

  • 房室ブロックは、心房から心室へのインパルスの伝達が異常に遅延し、インパルスの一部または全部が伝達されない状態である。
  • 房室ブロックの部位は房室結節、ヒッチコック束、左右の束枝のいずれかである。
  • 拍動のインパルスは洞房結節から発生し、伝導経路は「洞房結節→結節間束→房室結節→海馬筋膜→左右束枝→プルキンエ線維網」となり、規則正しい心拍が得られる。 伝導系に異常があると伝導ブロックが起こる。

    • 分類

    ブロックの程度による分類

  • 第1度房室ブロック：インパルスの伝導時間は遅れますが、心房からのインパルスはすべて心室に伝わります。 健康な人にもみられますが、心臓病の人に多くみられます。
  • 第2度房室ブロック
  • 不完全房室ブロックは、心房インパルスの一部が心室に伝わらない場合に起こる。
  • さらにI型房室ブロックとII型房室ブロックに分けられる。
  • 第3度房室ブロック：すべての心房インパルスが心室まで伝わらず、心房と心室が互いに独立して動く、これが完全房室ブロックである。

    • 原因による分類

  • 先天性房室ブロック：伝導ブロックを起こす先天性疾患。
  • 原発性房室ブロック：原因不明の慢性房室ブロック。
  • 二次性房室ブロック：心臓疾患（冠動脈硬化性心疾患、各種心筋症、心筋炎など）による伝導系の障害によって生じる房室ブロック。

    • 疫学

  • 房室ブロックの疫学的プロファイルは不明である。
  • ある研究では、器質的心疾患のない無症状の若年集団における1度の房室ブロックの発生率は0.5％であった。
  • 急性心筋梗塞患者では、11.6〜17.7％にさまざまな程度の房室ブロックが認められる。
  • リウマチ性心疾患患者では、約26％に一過性の第1度または第2度のI型房室ブロックがみられる。

    • 原因

    原因

    心内病変

  • 虚血性心疾患：冠動脈疾患、急性心筋梗塞（急性房室ブロックの最も一般的な原因であり、ブロックの約14％は心筋下壁の梗塞によるもので、ブロックの約2％は心筋前壁の梗塞によるものである）、冠動脈攣縮。
  • 心筋炎：急性および慢性の感染性（ウイルス性、細菌性、蠕虫性など）および非感染性（リウマチ性、物理的および化学的要因によるもの、薬剤性）の心筋炎などが、小児および青年における房室ブロックの主な原因である。
  • 伝導系または心筋の退行性変化
  • 原因不明の伝導系の線維化；冠動脈疾患、心筋症（拡張型心筋症が最も多い）、炎症性病変または傷害性病変による心筋線維変性。
  • 腫瘍圧迫（特に心膜中皮腫）による大動脈弁の石灰化および心筋変性。 原因不明の伝導系の変性変化は高齢者に多い。 病理学的変化が可逆的であれば、ブロックは短期間で回復することが多いが、そうでなければ持続する。
  • 先天性心疾患：単独の先天性房室ブロックであることもあれば、他の心奇形（大血管の位置異常、中隔や心内膜のクッション欠損など）と合併していることもある。

    • その他の要因

  • 心臓外科的損傷：僧帽弁または大動脈弁置換術、ファロー四徴症の根治手術、大きな心室中隔欠損の修復など。
  • 迷走神経機能亢進症、電解質異常（高カリウム血症など）、甲状腺機能亢進症、低酸素症、薬物の影響（ジギタリスなど）。 これらのうち、一部の健常人やスポーツ選手は、第1度または第2度のI型房室ブロックを発症することがあり、その多くは迷走神経緊張の亢進に関連しており、通常は夜間に発症する。

    • 危険因子

  • 高齢、男性、心筋梗塞の既往、心不全の既往は房室ブロックと関連する。
  • 収縮期血圧と血糖は房室ブロックと独立して関連している。 収縮期血圧が10mmHg上昇するごとに房室ブロックのリスクは22％増加し、空腹時血糖が1.1mol/L（20mg/dl）上昇するごとにリスクは19％増加する。

    • 発生機序

    房室ブロックは、絶対持続時間の著しい延長（心筋細胞はどんなに強い刺激を与えても活動電位を発生しない）、または相対持続時間の延長、短縮、消失（心筋細胞は活動電位を発生させる閾値刺激を与えられる）など、房室（AV）伝導系の持続時間の病的変化と関連している可能性がある。

  • 相対的活動停止期間の延長（第2度I型房室ブロックに見られる）の場合、伝導速度は興奮がブロック部位に到達する瞬間に依存する。 連続する興奮が房室結節の相対位相内で1つずつ早くなり、ある興奮が房室結節領域の絶対位相内に入り、ブロックを伝導できなくなった場合、伝導速度は興奮がブロック部位に到達する瞬間に依存する。
  • 相対位相が短いかない場合（第2度II房室ブロックにみられる）、興奮は基本的に同じ速度で一度に1回ずつ伝導することができ、したがってPR間隔も同じである。 興奮が拡張初期に起ころうが拡張後期に起ころうが、それが不適切な絶対周期の外側にある限り、ダウンビート伝達のPR間隔は等しく、一方、興奮が不適切な絶対周期の内側にある場合はダウンビート伝達はできない。

    • 症状

    第一度房室ブロック

    通常は無症状。

    第2度房室ブロック

    無症状の場合もあるが、動悸や胸部圧迫感などの症状がある。

    第三度房室ブロック

  • 心室速度の速さや合併疾患によって症状が異なる。
  • 心室拍出量が低下すると、心臓、脳、腎臓への血流が減少し、めまい、疲労、呼吸困難、失神（目の前が暗くなり、視界がぼやける）、あるいはA.S.症候群（心拍数が異常に遅くなったり、急激に増加したりして、心拍出量が急激に減少し、脳への血液供給が不足し、急性虚血発作、失神、痙攣などが臨床症候として現れる）、心臓突然死などが起こる。

    • コンサルテーション

    内科

    循環器内科

    身体所見で房室ブロック、あるいは動悸、胸部不快感、めまい、倦怠感などの症状があれば、早急な受診をお勧めします。

    救急科

    意識障害、けいれん、呼吸停止などの症状があれば、すぐに救急外来を受診するか、120番通報することをお勧めします。

    診療の準備

    診療の準備：受付、情報の準備、よくあるトラブル

    診療を受けるためのヒント

    房室ブロックの患者の中には、明らかな症状がない場合もあるので、身体検査をした後、明確な診断を下すために、時間をおいて医師に相談する必要がある。

    準備リスト

    症状リスト

    発症時期や特殊な症状には特に注意する。

  • 現在の気分はどうですか？ 動悸、めまい、失神、息切れなどはありますか？
  • 発作の誘因はあるか？
  • 発作の頻度、持続時間、緩和方法は？
    • 既往歴のリスト
  • 器質的な心臓病はあるか？ 冠動脈性心疾患、心筋炎、心筋症、先天性心疾患など。
  • 最近心臓関連の手術を受けたか？
  • どのような検査を行いましたか？ 検査結果は？
  • 治療を受けたことがありますか？ どのような治療を受けましたか？ 治療の効果は？
    • チェックリスト

    過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

  • 食道の心電図
  • 心臓内電気生理学的検査
  • 心エコー検査
  • 定期心電図

    • 診断

    診断根拠

    病歴

    冠動脈疾患、心筋炎または心筋症の既往がある。

    臨床症状

    症状
  • 軽症例では症状がないか、軽度の動悸、胸部圧迫感などの症状のみである。
  • 重症例では、めまい、疲労、呼吸困難、胸痛、失神などの心臓および脳虚血症状がみられる。
    • 徴候と症状
  • 第1度房室ブロック：聴診時に最初の心音の強さが弱くなる。
  • 第2度房室ブロック
  • 第2度I型：最初の心音の強さが徐々に弱くなり、心拍が漏れる。
  • 第二度II型：第一心音の強さは一定で、断続的に心拍の漏れがある。
  • 房室ブロックIII型：房室分離のため第1心音の強さが頻繁に変化し、第2心音は正常または逆説的に分裂し、時折大きく亢進した第1心音（大砲音）が聴取されることがある。

    • 定期心電図

    定期的な心電図（ECG）は非侵襲的な検査であり、通常はブロックの診断と部位の推定が可能である。

    第一度房室ブロック
  • P波の後にQRS波が続く。
  • PR間隔の延長
  • PR間隔が成人で0.20秒以上、小児で0.18秒以上。
  • 房室結節および/またはヒッチコック束-プルキンエ線維に由来することがある。
  • QRS波列は正常な形態と時間枠を有する。
    • 第2度房室ブロック
  • 第2度I型：心室ブロックとしても知られ、第2度房室ブロックの最も一般的なタイプで、第3度房室ブロックに進行することはまれである。
  • P波は規則的に出現する。
  • PR間隔はP波の下方への伝達が遮断されるまで徐々に延長し、1つのQRS波群が周期を形成するのを逃す。 最も一般的な房室伝導比は3:2（すなわち、P波3回ごとにQRS波2回）および5:4（すなわち、P波5回ごとにQRS波4回）である。
  • ブロック部位：ほとんどの場合、ブロックは房室結節にあり（約80％）、QRS波群は正常である。
  • 第2度タイプII
  • PR間隔が一定で、いくつかのP波に続いてQRS波群がない。
  • 長いRR間隔（QRS波の欠測を伴う）は短いRR間隔の2倍に等しい。
  • ブロックの部位：QRS波群が正常であれば、ブロックは房室結節に位置する可能性がある；QRS波群が広がっていれば、ブロックはほとんどがヒルシュスプルング束-プルキンエ系に位置する。
  • 高位房室ブロック：2つ以上の連続したP波が心室まで到達しない。 房室伝導の比は（3～8）：1が多く、伝導系の重篤な病変に反応して第3度房室ブロックに進展することが多い。
  • 2：1房室ブロック
  • 2つのP波の後に1つのQRS波が続く。
  • ブロック部位：房室結節、Hitchcock束または両側束枝のいずれか。
    • 第3度房室ブロック
  • P波とQRS波列の間に固定した関係はない：すべてのP波は心室まで下行せず、心房と心室は別々のペーシングポイントで制御され、心房は心室から分離されている。
  • 心房速度は心室速度より速く、心房インパルスは洞結節または異所性心房リズム（心房頻拍、粗動、細動）から来る。
  • 心室ペーシングポイントは通常ブロック部位のやや下にある。
  • 心室ペーシングポイントがHitchcock束とその近傍にある場合、心室速度は毎分40〜60拍、QRS波列は正常で、リズムは安定している。
  • 心室内伝導系の遠位にある場合は、心室率は毎分40拍以下と低く、QRS波形は拡大し、心室リズムは不安定なことが多い。
  • 心室ペーシングポイントで自発リズムが停止すると心室ペーシング停止となり、心電図上では一連のP波として現れる。

    • 食道心電図

  • 左心房の後壁は食道に隣接している。 心臓と食道が解剖学的につながっていることを利用して、鼻腔から食道に電極を送り込み、心房の高さに電極を置くと、心房電位の鮮明な画像を記録することができる。
  • これは非侵襲的な心臓電気生理学的検査である。
  • 食道心電図は心房と心室の電気活動を明瞭に識別し、心房分離の判定を容易にし、また迅速な心房ペーシングやプログラムされた電気刺激を可能にする。

    • 心臓内電気生理学的検査

  • ルーチンの心電図解析でブロック部位が特定できず、ブロック部位が患者管理にとって重要な場合に、外傷性心腔内電気生理学的検査が必要となる。
  • 適応：症候性で海馬系ブロックが疑われるが診断が確定できない場合、第2度または第3度の房室ブロックがペースメーカー治療後もなお症候性を示す場合、および症状を引き起こす他の不整脈が疑われる場合。
  • 静脈または心房系に多電極カテーテルを留置し、心臓内電気活動を記録または刺激する。

    • 心エコー検査

    心臓の構造的病変を調べる。

    鑑別診断

    洞性徐脈

  • 類似点
  • 両者とも無症状、あるいは動悸や胸部圧迫感のみを呈することがある。
  • 第2度II型房室ブロックが2：1伝導の場合、伝わらないP波がT波に重なると洞性徐脈と誤診されやすい。
  • 鑑別：RR間隔が長い洞性徐脈の場合、T波を観察して接線トレースがあるかどうかを確認し、必要であればベッド上で患者に上下運動をさせ、洞性心拍数が心拍数増加後も1：1心房反応であるような場合は、第2度II型房室ブロックを否定できる。

    • 治療

  • 第1度および第2度のI型房室ブロック：無症状の患者には特別な治療は必要ない。
  • 第2度および第3度房室ブロック：心室速度が著しく遅く、明らかな症状や血行動態の変化を伴う場合は、ペースメーカー治療を行う。

    • 病因別治療

  • さまざまな原因に対して、心筋血液供給の改善、心筋栄養の増加、電解質バランスの是正などの治療を行う。
  • 房室ブロックの原因となるβ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジゴキシンなどの薬剤を中止する。
  • 甲状腺機能低下症などの代謝性疾患を積極的に治療する。

    • 対症療法

    薬物療法

  • 房室結節にブロックが生じた場合、イソプロテレノールなどの薬剤を補助的に使用することができるが、これは心臓ペーシングのない緊急時に限られる。
  • イソプレナリンは房室結節の伝導速度を増加させ、結節下伝導を抑制する。
  • 急性心筋梗塞におけるイソプレナリンの使用は重篤な心室性不整脈を引き起こす可能性があり、慎重に使用すべきである。

    • ペースメーカー植え込み

  • 心室速度の遅い症候性患者では、早期に一時的または恒久的な心臓ペーシングを行うべきである。
  • ペースメーカー（心拍数を制御するために心臓に留置する器具）の植え込みは、一時的または恒久的に心拍数を増加させ、重篤な病態のリスクを軽減することができる。
  • 房室ブロックの患者のほとんどは、心房同期を維持し、ペースメーカー症候群を予防し、心房細動のリスクを減らすために両室ペースメーカーを必要とする。
  • ペースメーカー使用上の注意
  • 携帯電話などの電子機器にはなるべく近づかない。
  • 磁気カード、磁石、電磁調理器、その他磁気を帯びたものには近づかない。
  • 磁気共鳴画像診断を避ける。
  • 機能に異常がある場合は医師の診察を受けてください。

    • 予後

    治療

  • 予後は房室ブロックの程度や部位、基礎疾患の組み合わせによって異なる。
  • 無症状の患者の予後は一般に良好である。
  • 症候性の患者ではペースメーカー植え込み後に房室ブロックを改善することが可能であるが、重篤な基礎心疾患を有する患者では予後不良である。

    • 危険

  • 症状があっても治療が遅れると失神などを引き起こし、患者の生命の安全に関わる。
  • 重症の場合、A.S.症候群が起こり、死に至ることもある。
  • ペースメーカー装着後は、活動場所や日常生活などに制限がある。

    • 日常

    日常管理

    食事管理

  • タンパク質、不飽和脂肪、ビタミン、ミネラル、食物繊維、水分を十分に摂取する。 大豆製品、乳製品、赤身の肉、魚（週に1~2回摂取可能）、新鮮な果物、新鮮な野菜、ナッツ類を選択することができる。
  • 砂糖の摂取を適切にコントロールし、精製された米や麺類の代わりに穀類や芋類を選ぶ。
  • 塩分と脂肪分の多い食事は避ける。 塩分摂取量は1日6g未満に抑え、揚げ物、漬物、バーベキューは避ける。
  • 生もの、冷たいもの、硬いもの、熱すぎるものは避け、ゆっくり噛んで食べ過ぎないようにする。
  • 唐辛子、コーヒー、濃いお茶、マスタードなど刺激の少ないものを食べる。

    • 生活管理

  • 禁煙し、副流煙に近づかない。
  • 飲酒をやめる。
  • 十分な睡眠を確保し、夜更かしを避ける。
  • 適度な運動をし、過度な運動は避ける。運動中に気分が悪くなった場合は、すぐに中止して休む。

    • 安全に注意する

    めまいが起こったら、すぐに座るか横になり、転倒を避ける。

    予防

    持病の積極的治療

  • 冠動脈疾患、心筋炎、心筋症などの心臓疾患、高カリウム血症などの心臓外疾患を積極的に治療する。
  • 高血圧を積極的に治療し、血糖値を正常に保つ。

    • 薬の適正使用

    医師の指示に従って薬を使用する。 薬の使用中に違和感があれば、速やかに医師に相談する。

    心臓病予防のための無理のない食生活

  • 過食を避け、適切な体重を維持する。
  • 塩分、糖分、脂肪分の多い食事は避け、漬物、燻製、バーベキュー、揚げ物などはなるべく避ける。
  • 唐辛子、コーヒー、濃いお茶、マスタードなど、刺激の強い食べ物は控える。
  • 全粒穀物、新鮮な野菜や果物など、食物繊維を多く含む食品を多く摂る。