I. 異常子宮出血のパターンとその原因
1.子宮内出血異常のパターン
(1)周期の変化：頻繁（21日未満）.まばら（35日以上6ヶ月未満）.無月経（6ヶ月以上）.不規則.長さが一定でない。
(2)月経の変化：7日以上延長.3日未満短縮。
(3) 月経量：過多：月経量（MBL）80ML以上。過少：月経量20ML未満。多くの場合.以前の正常な月経量との比較に基づき臨床的に判断される。
(4) 不規則性：月経周期.月経期間.月経量に異常がある。
(5) 月経間出血：正常な2回の生理の間の子宮出血で.卵胞性出血.排卵前期出血.黄体性出血に分けられる。
2.子宮内異常出血の原因
(1)有機的な原因。
(1) 全身性疾患：血液疾患.内分泌疾患.肝疾患.透析後腎不全.エリテマトーデス。
(2) 生殖器系疾患：妊娠合併症.腫瘍.子宮内膜炎.子宮筋腫.子宮内膜ポリープ.生殖器外傷.異物.動静脈瘻.子宮内膜血管腫など。
(2)医学的由来。
IUD装着.ホルモン避妊薬.性ホルモン.抗凝固薬.抗線溶薬；機能的病因-淋病：器質的疾患が見つからない.中枢神経系の視床下部-下垂体-卵巣軸の神経内分泌または子宮内膜の局所調節に異常が認められる。
II.造血の分類と診断
1.無排卵性造血のタイプ
思春期においては.エストロゲンのポジティブフィードバック機構はまだ確立されていない。 過労.ストレスや肥満.インスリン抵抗性などの要因で刺激されると.排卵機能が遅延し.無排卵になることがある。生殖年齢期には.内外の環境刺激（労作.ストレス.流産.手術や病気など）により一過性の無排卵になることがあり.肥満.インスリン抵抗性や高PRLなどの長期要因でも持続性の無排卵になる。閉経期には卵胞予備軍や感受性低下によって.卵胞が減少し 更年期には.卵胞予備能やゴナドトロピンに対する感受性が低下したり.エストロゲンに対する正帰還反応が低くなり.黄体機能不全.排卵不順.やがて排卵が起こります。
2.排卵期型淋病
(1)月経の量が多い。
これは.MBLが80ML以上の規則正しい周期が数回連続し.周期や生理が正常で.血中生殖ホルモン濃度の周期的変動が正常であることを指します。 現在認められている病態は
(i) 子宮内膜におけるさまざまなプロスタグランジン（PG）の局所的な産生バランスが崩れ.血管の拡張や血小板の凝集を抑制する傾向が生じ.月経過多となること。
(ii)子宮内膜の局所的な線溶亢進。
(2)月経間出血。
(i)排卵前期出血。
(ii)月経前出血（黄体期出血）。
(3)月経期間が長い（卵胞出血）。 卵胞発育の程度の差.排卵または黄体機能不全.排卵機能の軽微な異常.子宮内膜の局所的な止血機能の異常が原因である可能性があります。
出血の診断
異所性出血の診断には.除外法の使用が必要です。
1.子宮内出血異常のパターンの判定
正確な病歴を得ることは.正確な診断と管理のための前提条件である。
2.器質的疾患を除く
例えば.非生殖器管（尿路.直腸.肛門）および生殖器管（子宮頸部.膣）からの出血.全身性有機疾患：血液疾患.内分泌疾患.生殖器系の疾患：妊娠関連問題.婦人科良性疾患.婦人科悪性疾患.医療由来の出血などです。
病歴.一般的な身体検査.骨盤の検査に加えて.定期的な血液検査.凝固.血中HCG測定.性ホルモン.甲状腺機能.診断掻爬または子宮内膜生検病理検査はすべて有用である。 排卵機能障害は器質的疾患や医学的に誘発された出血と混同されやすいものです。 月経困難症の患者さんの約半数は器質的疾患を有すると報告されています。 IUD装着.子宮頸管炎.クラミジアやマイコプラズマ感染症も月経間出血の原因となるため.これらの疾患を除外してから排卵出血と診断する必要があります。
3.排卵の有無と無排卵の原因の特定
無排卵性出血と非排卵性出血の病態変化と管理は非常に異なっており.この2つの疾患を区別することが必要である。
無排卵の標準的な管理
1.無排卵性出血
一般的な原則は.迅速かつ効果的に出血を止め.貧血を改善することです。 出血が止まった後は.出血の原因を特定し.月経周期のコントロールや排卵誘発など.可能な限り的を得た治療を行い.再発や長期にわたる合併症を予防する必要があります。
(1)止血：診断用掻爬が迅速で.悪性腫瘍を除外した子宮内膜の病理診断が可能であること。 既婚の生殖年齢または閉経の過渡期で.経過の長い患者さんに必要な場合に使用されます。 しかし.未婚の患者や最近のスクレイピングで悪性腫瘍が除外された患者には.スクレイピングを繰り返す必要はない。
(2) プロゲステロン内膜焼灼法：プロゲステロン20MG/Dを3～5日間筋肉内投与.又はメドロキシプロゲステロン酢酸塩（MPA）6～10MG/D.ダフネ20MG/Dを10日間筋肉内投与。 効果はありますが.薬を止めてから約7日間は離脱出血があり.ヘモグロビンが80G/L以上の患者さんにのみ使用する必要があります。 離脱出血を抑えるため.プロピオン酸テストステロン25MG/D（青年期）又は50MG/D（閉経期）を投与し.総量を300MG未満とすることができる。 離脱出血が多い場合は.全身止血剤を投与し.必要に応じて輸血を行うこと。
エストロゲン内皮修復：ヘモグロビン80G/L未満の未婚の思春期の患者さんのみ。 積極的な貧血の是正.輸血.一般的な止血剤の追加とともに.高用量または4～6MGを6～8時間おきにグラクソスで開始することができます。 2-3日の止血の後.徐々に1/3ずつ減量して3日間維持し.維持量に減らして投薬20日くらいまで維持し.ヘモグロビンがすでに90G/L以上になったら.プロゲステロンとプロピオン酸テストステロンを加えて内皮を剥離させてこの止血のサイクルを終了させることができます。 この方法は頻繁に使用するのではなく.これ以上ひどい出血を防ぐために使用する必要があります。
子宮内膜萎縮法：適応となる。
ヘモグロビン80G/L未満の妊娠可能な年齢または閉経期の患者。
血液疾患のある患者：月経停止を必要とする患者。 方法は.効果の高い合成黄体ホルモン：レボノルゲストレル1.5-3MG/D.ノルエチンドロン（婦人科系）5-10MG/D.アムネスティックプロゲステロン10MG/D等を22日間連続経口投与するもの。
経口避妊薬：年齢を問わず重度の貧血を有する患者には.2～3錠/日×7日間.徐々に減量して維持量とする。 薬剤としては.マフロン（デソゲストレル・エチニルエストラジオール錠）.ダイング35（エチニルエストラジオール・シプロテロン錠）.ウルシン（ドロスピレノン・エチニルエストラジオール錠）などがある。 目的は.増殖または過形成の子宮内膜のメチル化とその後の萎縮である。 また.出血が止まった後.貧血を積極的に是正しながら徐々に減量することで.投与停止後に出血が止まらなくなることもあります。 血液疾患の患者さんは.血液疾患の必要性に応じて.本剤を中止するか継続するかを決定してください。 (iii) その他：綿毛.ミフェプリストンなど。
一般的な止血剤には補助的な効果がある。 一般的には.①抗線溶薬：トラネキサム酸.②凝固促進薬：ビタミンK4.③毛細血管抵抗増強薬：ビタミンC.カルバコール.フェノールスルホンアミド（止血剤）などです。
(3）排卵誘発または月経周期のコントロール：生殖能力を必要とする患者に対しては.無排卵の病因に応じた排卵促進剤を選択する。 妊娠可能な年齢や思春期の患者で避妊が必要な場合は.各種短時間作用型避妊薬の服用が可能です。 黄体ホルモンは.性交渉のない思春期や更年期への移行期の患者さんにおいて.子宮内膜を予定通り排出させるために周期の後半に使用することができます。 エストロゲン値が低い人には.エストロゲンとプロゲスチンのサイクルを順次行う治療が行われます。
無排卵は.無排卵の原因や病態生理的変化を改善するものではなく.子宮内膜の機能層や基底層をすべて取り除くことは不可能であり.望ましいことではないため.経子宮内膜切除術の適応にはならない。
2.月経困難症
(1) 投薬：避妊を必要としない患者やホルモン療法を望まない患者には.抗線溶薬や抗PG合成薬の使用が可能：トラネキサム酸1.0G.2～3回/日。 月経の初日から5日間投与。 無作為化二重盲検比較試験の結果.トラネキサム酸は月経量を54％減少させることが明らかになりました。 副作用として.軽度の吐き気.めまい.頭痛などが起こることがあります。
避妊が必要な患者さんには.子宮内膜萎縮症の治療が可能です。強力な黄体ホルモンを周期の5～25日目に経口投与するか.ピルを服用すると.出血量が30～50％減少することがあります。 レボノルゲストレル子宮内放出システム（LNG-IUS.Mannorrhea）は.24時間ごとにLNG 20 ΜGを子宮腔内に放出し.5年間有効である。 子宮内膜に直接作用して収縮・薄層化し.月経を減少させ.20～30％の症例で無月経を起こす。全身性の副作用はほとんどなく.1ヵ月間の投与中止で消失する。 ただし.使用開始後6ヶ月以内に破たん性出血が起こる可能性があります。
(2) 外科的治療：薬物治療で治癒しない患者.高齢で妊孕性の要求がない患者には.手術による子宮摘出または経子宮内膜切除術（TCRE）が適応となり.子宮摘出の適応がない排卵性月経困難症患者や妊孕性の要求がない患者には.手術による子宮摘出を行うことができます。 子宮動静脈瘻による月経量が多い場合.子宮動脈塞栓術を行うことができます。
3.月経間出血
(1)周産期出血。
(i)通常.対症療法的な止血治療のみが行われる。
(ii) 排卵期に少量のエストロゲンを投与する。
(3) 子供が欲しい人にはクロミフェン。
(4) 子供を持ちたくない人のための経口避妊薬。
(2) 月経前出血：出血前に黄体ホルモンを補充したり.卵胞期初期にクロミフェンを使用して卵胞の発育とその後の黄体機能を改善することができます。
(3)月経が長引くこと。
(i) 前周期の黄体期に黄体ホルモンを投与する。
(ii) 卵胞期に低用量のエストロゲンを投与し.子宮内膜の修復を助ける。
(3) 不妊治療が必要な方の正常な卵胞の発育を促進するためのクロミフェン。
V. 治療効果判定と予後判定
無排卵の患者さんは.ホルモン剤で治療すると周期が正常になりますが.原因が改善されない限り.治療を中止してもすぐに再発することがあります。 妊娠可能な年齢の患者さんの半数は排卵誘発剤を使用した後に妊娠することができますが.ほとんどの患者さんは出産後も無排卵のままで.月経不順や持続的な月経があります。
非定型子宮内膜増殖症や腺癌が発生する場合があります。 正常な月経に戻った患者さんでも.ある種の刺激によって再発しやすいのです。 閉経の過渡期にある患者さんでは.閉経で終わる長いコースと短いコースがあります。 排卵機能不全の患者さんには自然な変動があり.器質的な疾患がない限り.断続的に治療や監視を行うことが可能です。