頭頸部腫瘍の術後欠損修復の進歩：遊離組織フラップ移植 頭頸部腫瘍の外科治療の第一目的は.根治を目指すために腫瘍を完全に取り除くことであるため.腫瘍切除の際には全方向から十分な安全境界を取り除く必要があります。 従来は.理想的な修復手段がなかったため.術者は最初に創を確実に閉じる必要があり.その結果.腫瘍切除の境界が不十分となり.腫瘍が再発する可能性がありました。 したがって.外科医は.外科的欠損を適切に修復できることが明らかな場合にのみ.根治治療のために必要な病変切除を行うべきである。 ここ20年ほどの間に開発された遊離組織フラップ移植術の技術は.頭頸部外科医に.腫瘍の適切かつ十分な切除を達成できる保証を与えてくれる。 I. なぜ頭頸部の欠損の修復に遊離組織フラップが好まれるのか？ 1990年代以降.様々な遊離組織フラップは.その利点とマイクロサージャリーの進歩により.術後の頭頸部腫瘍欠損の修復にますます重要な役割を果たすようになりました。 例えば.ニューヨークのスローン・ケタリング病院や日本の東京がんセンターでは.全修復に占める遊離組織フラップ修復の割合が1980年代の30％から95％以上に増加し.成功率も約95％となっています。 従来の隣接組織フラップや先端組織フラップに比べ.遊離組織フラップの利点は明らかである（表1）。 特に.以前の手術や放射線治療後の再発腫瘍や制御不能な腫瘍の切除に有利である。 遊離組織フラップ修復術は.頭頸部癌手術の水準を示す重要な指標となっている。 患者さんのために.世界の潮流に合わせて.様々な遊離組織フラップ修復法を臨床で日常的に行う必要がある。 II. 頭頸部欠損に適したフラップをどう選ぶか？ 数ある遊離組織フラップの中から頭頸部欠損の修復に適したフラップを選択することは.頭頸部補綴外科医にとって常に問題であった。 頭頸部の欠損は様々な下位領域を含む複雑なカテゴリーであるが.実用的な研究により.多数の遊離組織フラップは必要なく.大多数の再建問題は4～5枚の遊離フラップで十分に対処できることが示されている[1]。 頭頸部の欠損は.口腔.下顎.下咽頭.中顔面.頭蓋底.皮膚.頭皮に大別され.類似組織置換の原則に従って.それぞれの部位と組織欠損に適切な遊離組織フラップを使用する[2]。 1.口腔：舌の部分欠損には.薄くて柔らかい皮膚を提供し.残存する舌の動きを容易にするため.前腕フラップまたは前大腿骨フラップが推奨され.調音品質を回復する。舌全体またはほぼ全体の欠損には.より大量の組織フラップが必要で.腹直筋フラップまたは下腹壁動脈穿通フラップを選択する。舌以外の口腔粘膜欠損.例えば口底および頬粘膜には.薄い前大腿骨の 薄い前外側大腿骨フラップまたは前腕フラップがより適切である [1-4]; 2. 下顎欠損：使用可能な骨組織フラップは.腓骨フラップ.腸骨フラップ.肩甲骨フラップである。 腓骨フラップは.このフリーフラップが骨切り形成に十分な長さの皮質骨を提供し.また.外側腓骨皮膚島への血流がより確実であるため.付随する口腔粘膜欠損を修復できるため好ましい [5] とされています。 しかし.歯槽骨の高さは腓骨修復に十分ではなく.遊離腸骨移植が選択肢となります。 しかし.遊離腸骨移植は.腸骨ドナー部の合併症と血管の先端が短いという欠点があり.また.舟状骨組織フラップは切除時に患者の体位を側方に変える必要があり.さらに舟状骨組織フラップの血管先端が短いという臨床使用上の制約があります。 3.下咽頭粘膜欠損：ほとんどの下咽頭粘膜周縁欠損は頸部分節食道欠損を伴い.一般的にフラップよりも組織の生理的構造に沿った遊離空腸で修復する[6]。もちろん.前側大腿骨フラップや前腕フラップを筒状に巻いて修復することもでき.後者は術後の食道関節の質がより良いと考えられる [7]. 欠損の大きさに応じて.部分的な下咽頭欠損は.解剖した遊離空腸片（例：下咽頭後壁）または前外側大腿フラップ（例：大きな中咽頭欠損）で修復でき.一部の患者では.同時に喉頭機能を維持することができます。 4. 中顔面欠損：中顔面欠損は.様々な組織の3次元的な欠損を伴うため.フリーフラップの設計が難しく.一般に3次元的な再建のために大量の組織を必要とするため.修復が最も困難な部位です。 Brownのタイピング[8]によると.上顎のII-IV型欠損では.一般的に長母指屈筋を有する遊離腓骨筋フラップを用いて歯列弓と硬口蓋粘膜をそれぞれ修復する。顔面皮膚欠損もある場合.骨修復の必要性は.術腔閉鎖と摂食機能回復の必要性に比べて後回しになり.腹直筋フラップ.下腹壁動脈穿通フラップなどの組織量の大きいフラップを選ぶことを勧める や広背筋フラップなどを使用する。 頭蓋底修復の目的は.口腔や鼻腔からの頭蓋内感染を避け.デッドスペースをなくすことなので.腹直筋フラップや広背筋フラップが最適であり.複合髄膜-頭蓋欠損の修復には広背筋を用いた前大腿フラップが用いられる。 顔面や頸部の大きな皮膚欠損で.局所フラップでは修復できない場合は.前腕フラップが選択されることがあります。 大きな頭皮欠損は.皮膚移植を伴う広背筋フラップを用いて修復することができ.より良いプロフィールを得ることができます [9] 。 III. フラップ修復の新しい進歩：穿孔フラップの応用 KrollとKoshimaら [10,11 ] は.皮膚と皮下組織のみの筋皮質フラップに基づく新しい筋皮質穿孔フラップを発明した。 彼らは.筋肉を通る栄養血管が保たれている限り.キャリアである筋肉を除去してもフラップが成立することを発見しました。 また.ドナー部での合併症も軽減されました。 パーフォレーターフラップの利点は.（i）ドナーの筋肉.筋膜.神経を温存できる.（ii）ドナーの合併症を最小限に抑えられる.（iii）フラップデザインの自由度が高く.コンプライアンスが良い.（iv）「類似組織置換」の原則を遵守し.より完璧な修復ができる.（v）術後疼痛の軽減.早期回復.短期入院ができる.などが挙げられます。 TRAMフラップ.深下腹上動脈穿通孔（DIEAP）.正常人腹壁の強度を比較したところ.TRAM群ではDIEAP群や正常人群に比べて腹部伸筋と腰筋が有意に弱かった。 DIEPの作製過程でも腹壁筋の弱化が起こる。 また.DIEP患者は術後のモルヒネ投与量が減少し.それに伴い入院期間krollが短くなることが証明されている[13]。 パーフォレーターフラップの解剖学的根拠は.Taylorが提唱した “vascular donor zone “の概念に基づくと考えられる[14]。 酸化鉛を注入した新鮮な標本の研究から.人体表面はよく知られた供給動脈に基づき40の血管供給ゾーンに分けられることが明らかになった。 血管径が0.5mm以上の皮膚貫通部は約374箇所あり.そのすべてが穿通フラップの可能性がある。 臨床的に適用可能な穿孔フラップは.以下の特徴を備えていなければならない：（i）予測可能で一定の血液供給.（ii）少なくとも1つ以上の大きな穿孔血管（≥0.5mm）.（iii）適切な血管先端長.（iv）ドナー領域の直接縫合による閉鎖.。 貫通型フラップの種類の選択は.必要な面積や厚み.美容的影響の大きさ.患者の好み.術者の経験など.様々な要因に依存する。 しかし.貫通型フラップの中には.女性の乳房再建に最も適したDIEAPのように.独自の適応を持つものもあります。 Thru-branchフラップの主な禁忌は.より大きなThru-branch血管がないことであり.さらに.ドナー領域の瘢痕や多量の喫煙歴は相対的禁忌となる。 現在のところ.穿孔フラップの成功率は95％から97％と高いことが報告されている [15,16] 。 これは.従来の筋皮弁の成功率に比べ.数値的に劣るものではありません。 III. 遊離組織フラップ移植術はどのように行われるのか？ 頭頸部の遊離組織フラップ移植術を行う外科医として.最も重要な資質は.自己犠牲と献身.原因に対する情熱的な取り組み.そして協力的な態度です。 遊離組織フラップ移植の実力をつけるには.まずマイクロサージャリー研究室で.微小血管吻合のトレーニングを十分に行い.まず基本的な縫合縛りを行い.次にラット体内で可視微小血管縫合を行い.最後に動物フラップ移植を行えるようになります。 専属のインストラクターによる短期間のマイクロサージャリーコースに参加し.厳格な正式指導を受けることが望ましく.一般的に独学でトレーニングするよりもコストがかかりません。 第二段階は.遊離組織フラップの採取を学ぶことで.可能であれば新鮮な死体で繰り返し練習するか.専門家の指導の下.手術台で徐々に練習する必要があります。 技術が成熟してきたら.臨床では前腕フラップのような比較的簡単な微小血管の遊離組織フラップから始めて.経験や教訓を蓄積してまとめることを基本として.さらに難しい遊離組織フラップ移植を開発することができます。 大規模な頭頸部腫瘍センターでは.修復のためのマイクロサージェリーを独自に養成し.一般病院では形成外科医や手外科医の協力を得て.遊離組織フラップ移植の技術を徐々に開発すればよい。