腎臓がん手術で腎臓と腫瘍を完全に切除した後に.再発や転移が起こることはあるのでしょうか？ 腎臓がんは基本的に悪性腫瘍であり.悪性腫瘍の再発・転移は.手術後に患者が直面する共通の問題であることに変わりはありません。 基本的に.手術によって腫瘍や患部の腎臓を完全かつ完全に取り除いたとしても.術後に局所再発や遠隔転移を起こす可能性があります。 公式統計によると.ステージI～IIIの腎臓がん（腫瘍がまだ腎臓または腎外筋膜に限局しており.理論的には腫瘍の残存なく完全に切除できる）の患者さんの20～30％が.術後も局所再発や遠隔転移を経験するとのことです。 肺は遠隔転移の最も多い臓器であり.全転移部位の50-60%を占めています。 再発・転移は術後1～2年で起こることが多く.大部分は術後3年以内に起こっています。 したがって.腎臓がんの外科的完全切除後も再発・転移の発生を注意深く観察する必要があり.再発・転移病巣を早期に発見し.適切な治療を行うほど.病巣の進行を遅らせ.患者の生存期間を延長できる可能性が高いため.一定期間の定期的な経過観察検査が必要となります。 手術時には遠隔転移が見られなかったのに.なぜ手術後に転移が起こるのですか？ 手術後の再発は.病気の除去に失敗しているのでしょうか？ この問いを理解するためには.悪性腫瘍の性質を科学的に理解する必要があります。 悪性腫瘍とは.体内の正常な細胞が悪性に変化して生じた変異細胞である。 体の正常な細胞は.人間やこの世のすべての生き物と同じように寿命があり.老いや病.死を迎えますが.その出現や消滅.機能や役割は.この社会と同じように.人々が仕事をし.規則やルールを守ることで秩序正しく社会が機能するように.すべて厳格な手順で管理されています。 しかし.腫瘍細胞では.細胞増殖を司る遺伝子が他の遺伝子の抑制を受けずに変異し.腫瘍細胞が無制限に増殖して腫瘍が急成長する根拠となったり.細胞死を司る遺伝子が欠損・失活して腫瘍細胞が不死となり腫瘍が再興する根拠になったり.細胞をその位置にしっかりと固定する機構があったりと.細胞の生存制御手順に問題があることが分かっています。 これが腫瘍の復活の基礎となる。そして.細胞をその位置にしっかりと固定する役割を担う機構に変化が生じ.もともと固定化されていた細胞が容易に元の位置を離れ.自分の居場所ではない場所に移動できるようになり.これが悪性腫瘍の転移の基礎となる。 このように.腎臓がんを含む悪性腫瘍は.生まれた瞬間から何らかの形で悪性化しており.その中でも特に悪性の性質は.腫瘍細胞の転移や浸潤を引き起こす特殊な能力を持っていることである。 転移の可能性は.例えば腎臓がんの罹患期間が長いほど腫瘍が大きくなり.他の臓器への浸潤や転移の可能性が高くなりますが.悪性腫瘍の転移能力は生来のものが多く.これが転移のタイミングの不確実性を決め.腫瘍の成長の後半や成長の途中で発生することもあれば.腫瘍の初期の段階でも発生することがあります。 腫瘍の成長初期に発生する場合と.成長の途中で発生する場合があります。 悪性腫瘍細胞の転移の本質は.細胞が元の巣を離れ.組織をさまよい.血管やリンパ管の壁を突き破り.血液やリンパ液とともに体内循環系を漂い.適当な他の臓器や組織に着地し.根を張り.発芽することである。 これらのプロセスには.一般的に偶然性とランダム性があることがわかります。 10cmの腎臓がんは.3cmの腎臓がんよりも腫瘍細胞が多く.血管も多く.転移の可能性が高いことがほとんどですが.3cmの腎臓がんが転移しないわけではありません。 そのため.腎臓がんと診断された場合.腫瘍の大きさやステージでは転移の有無を判断できず.転移する可能性が高いか低いかという確率でしか判断できないのです。 診断時に遠隔転移がなければ.転移がないということでしょうか？ 現在.臨床で使われている画像診断法は.感度が上がっているとはいえ.腫瘍組織の一定の体積しか検出できないからです。例えば.CTやMRIは.直径0.5～1.0cm以上の腫瘍しか検出できないのです。 1立方センチメートルの腫瘍には約100億個の細胞があり.1立方ミリメートルの腫瘍には約100万個の細胞があります。転移した悪性腫瘍細胞が.1個の細胞から100億個の細胞に分裂・増殖するのにかかる時間を想像してみてください。転移した細胞が新しい環境で増殖状態に移行するのに要する比較的長い静止時間は含まず.長い時間だと思われます。 そのため.検出できる大きさになるまで転移細胞を見ることができません。つまり.手術前や手術時に検出されない転移は.転移が起きていないことを意味するわけではありません。 術前の微小転移（検出できない転移）は.術後の転移の基礎となる可能性が十分にあります。 同じ意味で.手術前の微小浸潤（少数の腫瘍細胞が周囲の腎臓組織に検出できないほど浸潤すること）は.手術後の腫瘍再発の原因となる可能性が高いのです。 したがって.術後に発生する転移・再発は.腫瘍の悪性度と手術自体の二次的な関係が強いと言えます。 もちろん.何らかの腫瘍特異的な指標を検出することで.悪性腫瘍の転移を検出・モニタリングできれば.転移を発見できる可能性は大きく高まるが.残念ながら腎臓がんの転移を感度よく検出できる特異的な指標は見つかっておらず.腎臓がん治療の臨床医や基礎研究者が取り組んでいる研究の方向性は.この点にある。 腎臓がんの手術後.どのくらいから見直せばいいのでしょうか？ 審査にかかる時間はどのくらいですか？ 臨床統計により.腎臓がんの再発・転移は術後3年以内に起こることがほとんどで.術後1～2年が再発・転移の多い時期であることが判明しています。 そこで.腎臓がんの患者さんには.ステージI.II.IIIにかかわらず.術後3カ月.2年間は3カ月ごと.術後2年から5年は6カ月ごと.5年以降は1年に1回の見直しを推奨しています。 注意すべきは.すべての患者に適応できる単一のフォローアッププロトコルは存在せず.腎臓がんの治療とフォローアップのための国際的なガイドラインは.ほとんどの患者に適したフォローアップの推奨事項を示しているにすぎないということである。 患者さん一人一人に合わせたフォローアップのプランが必要です。 例えば.3.0cm程度の低悪性度の腎臓がんであれば.手術で完全に切除しても再発・転移の割合は比較的低いので.このような患者さんでは2～3年の年2回の経過観察で十分です。 しかし.腫瘍が大きく.腎周囲脂肪に浸潤していたり.静脈に腫瘍血栓があったり.分化度の低い（悪性度の高い）患者さんでは.3～5年の綿密な経過観察が不可欠であり.さらに長期間の経過観察が必要である。 また.腫瘍が大きく.局所残存や再発の可能性が高い患者さんでは.経過観察の対象を外科的切除部位に絞り.より感度の高いCTなどを使用する必要がある場合もあります。 また.VHL症候群や遺伝性腎乳頭腺癌など.多発性・両側性腎臓に発生しやすい一部の遺伝性腎癌については.対側腎臓癌に経過観察の焦点を当て.必要な腹部CT検査を数年間維持する場合もあります。 腎臓がんの術後の経過観察・見直しはどのような内容ですか？ 腎臓がんの術後経過観察の主な目的は.再発・転移や新たな腫瘍の有無を確認し.早期介入・治療を行うことで治療効果を高め.患者さんの生存期間を延長することです。 また.術後1回目のフォローアップでは.腎機能.術後の回復状況.手術合併症の有無などを評価することを目的としています。 腎臓のCT検査は.腎臓の部分切除を受けた患者さんの術後最初のレビューで.術後の腎臓の形態的変化を把握し.今後のレビューで比較するための基礎情報として推奨されます。 初診時には.手術した部分の痛みや違和感が戻っていないか.切開した部分が完治したか.心身ともに回復したか.血を吐く.骨が痛いなどの異常な兆候がないかなど.回復状況を医師に詳しく報告する。 一般的には.術後1～3カ月で手術のショックから完全に回復し.健康な人としての生活に戻ることができると言われています。 もちろん.手術後の完治の時期や程度は.個人の身体的・心理的適応能力によって大きく異なります。 また.悪性腫瘍の診断という現実を受け入れ.率直に向き合うことができる心理状態には.より長い時間がかかると考えられます。 血液生化学検査は.腎臓癌の術後フォローアップに欠かせない検査です。 これには.患者さんのヘモグロビン値.貧血の有無.術前の貧血が改善されているかどうかを把握するための日常的な血液検査が含まれます。 肝機能検査は.肝臓の代謝を把握するための検査で.一方では手術後の患者さんの回復状態を総合的に反映し.他方では腎臓がん手術後の肝臓は転移しやすい部位でもあります。 腎臓がんの手術では.腎臓の機能単位が直接失われるため.残った腎臓の機能単位がどれだけ機能するか.排尿や解毒の負担を受け止められるかは.術後の患者さんの長期的なQOLに大きく関わってきます。 血中クレアチニンや尿素窒素などの指標を測定することで.残った腎臓が有効に働いているかどうかを確認することができるのです。 一般に.腎臓は1つでも体のすべての生理的排泄機能を十分に果たすことができますが.注意すべきは.一般的に使用されている腎機能指標の正常範囲は2つの腎臓が一緒に働いている場合であり.その後.腎機能指標は1つの腎臓の場合.これらの正常範囲を部分的に超えることがあり.例えば.血液クレアチニン＞140μmol/L（正常値＜133μmol/L）は腎癌において共通の現象であることです これは手術後によく見られる現象で.過度なストレスにならないようにする必要があります。 手術後.クレアチニンが少し高い値で安定しているか.上昇を続けているか.腎機能の継続的な変化を観察することが重要である。 腎機能が安定していれば正常ですが.逆に悪化が続くようであれば.術後の腎不全の発症に特に注意が必要です。 手術後の腎臓がんの局所再発とは.主に外科的切除部位の腫瘍の再増殖を指し.元の腎臓床の部位での腫瘍組織の再発.局所リンパ節転移.副腎などの腎切除後の周辺臓器組織での腫瘍の増殖.腎部分切除後の保存腎臓組織での腫瘍の増殖が含まれます。 そのため.術後の検討は.まず手術部位の組織の回復と腫瘍の再発の有無を調べることから始まります。 この部位の検査には.カラー超音波やCTがよく使われます。 通常.外科医はまず手術部位の超音波検査を受けるよう患者に助言し.異常所見があれば.さらにCTスキャンやCT強化スキャンが必要になります。 CTはカラー超音波検査よりも高感度で正確ですが.CTに伴うX線照射は本来.正常な組織にダメージを与えるため.あまり頻繁に使用しない方が良いということは知っておいて損はないでしょう。 腎臓癌の術後遠隔臓器転移は.経過観察の対象である。 腎臓がんの手術後の転移は.肺に発生することが多く.全体の約50～60％を占めています。 そのため.胸部X線撮影は審査の必須項目となっています。 X線写真で疑わしい所見がある場合は.さらに肺のCT検査が必要です。 成人の肺には.古くからの炎症.喫煙.大気汚染などにより.非特異的な変化が多く見られることに注意が必要です。 一般に腫瘍性病変に限って持続的な増殖が特徴であるため.主に過去の肺の検査と比較して.小さな結節の成長をダイナミックにモニターすることが重要である。 腎臓癌の転移部位は.他に肝臓.脳.骨などがあります。 肝臓の検査は主に超音波検査で行われ.疑わしい病変が見つかった場合は.さらにCTやMRIを使用します。 骨や脳の検査は.これらの部位への転移の割合がまだ比較的低いため.腎臓がんの術後ルーチン検査ではありません。 骨の痛みや脳の神経学的変化など.特定の関連症状がある場合は.警戒してさらに調査する必要があります。 アルカリフォスファターゼは生化学検査に含まれることが多く.骨転移のある症例ではアルカリフォスファターゼが増加するため.経過観察時に血液中のアルカリフォスファターゼを調べることで.骨転移の早期発見につながることが期待されます。 しかし.アルカリフォスファターゼの上昇が必ずしも骨転移を意味するわけではなく.骨代謝の他の多くの病気でもアルカリフォスファターゼが変化することがあるので.腎臓がんの手術後に血液中のアルカリフォスファターゼの上昇が認められた場合には.骨の核医学検査など.診断に役立つさらなる関連検査が必要であることがわかります。 腎臓がん手術後の切開部位に関する問題 腎臓摘出術を受けた患者さんの切開部位に関する問題は.術後早期の患者さんにとって最も厄介な問題であると思われます。 腎摘出術.特に発育性腎摘出術に用いられる切開は.通常.腰部の肋骨の下を斜めに切開するもので.腎臓を露出させるのに最も適した切開ですが.そのコースは腰部の大筋をほぼ横断し.特にこれらの筋肉の感覚を支配する神経と近くの皮膚と交差する方向に切開するため.どうしても腰部の大筋や関連神経を切ってしまうことになるのです。 切断された筋肉は切開部を閉じる際に再縫合する必要がありますが.筋肉を支配している神経の切断と損傷は永久的なものです。 筋肉が神経支配から離れると萎縮し.収縮が低下し.緊張が弱まるので.手術した側の腹壁の筋肉は.健康な側に比べて内臓の制限力が著しく低下し.その結果.多くの患者が感じるように.腰の両側は一般に高くなく.手術した側が大きく突出して.まるで塊が生まれてしまったかのようになるのである。 そのため.多くの患者さんがパニックになり.腫瘍の再発を疑うことさえあるのです。 患者さんによって目立つ人と目立たない人がいることを除けば.術後初期によく見られる現象のひとつと言うべきでしょう。 時間の経過とともに神経や筋肉の修復が進むと.この現象は改善される可能性がありますが.長期的に寛解しない可能性も非常に高いのです。 この術後の神経筋損傷は.患者の通常の生活には影響しないものの.臨床では調査・対処が必要な重要な問題である。 幸い.腎臓がんの手術は腹腔鏡などの低侵襲な手段で行えるものが増えており.腹腔鏡で行う切開は開腹手術に比べて神経や筋肉へのダメージがはるかに少なく.治療効果も開腹手術と変わらないので.腹腔鏡手術がより一般化すれば.腎臓がん手術の切開に伴う問題もより解決されるでしょう。