右半球切除術は回盲部.上行結腸.大腸肝弯部の癌に適し.回腸の一部.上行結腸の全部.横行結腸の一部.腸間膜血管および上腸間膜血管の根元のリンパ節全部が切除範囲となります。 回盲部.上行結腸.肝弯曲結腸の癌の根治手術は.上腸間膜動脈の根元部分のリンパ節がクリアーになっているかどうかがポイントになります。 上腸間膜動脈起始部のリンパ節郭清は.その部分の血管が破れて出血したり.上腸間膜血管が損傷して小腸が壊死したり.生命に関わるような一定のリスクを伴います。 CME（腸間膜全摘術）を伴う真の右半球切除を実現するためには.上腸間膜動脈の根元部分のリンパ節郭清が手術の中心となる。 河南癌病院一般外科 王剛成 現在.伝統的かつ一般的な手術アプローチは.1.側腹膜アプローチによる右半球結腸切除術.2.正中線アプローチによる右半球結腸切除術.である。 どちらのアプローチでも右半球の腸間膜全切除が可能ですが.腫瘍切除のtumor-free principleを考慮すると.右半球の切除はmidline approachが腫瘍に触れずに腫瘍の血管やリンパの転移経路をまず切断でき.術中のtumor-free principleをより達成できるため.私はこの方法を好んで用います。 しかし.上腸間膜動静脈根部のリンパ節クリアランスを達成するための従来の2つの手術アプローチでは.術者は常に不安感を抱き.上腸間膜動静脈や上行結腸血管.胃静脈幹からの出血や出血.中結腸血管の断裂の可能性を常に予感しているのが現状である。 血流を戻す。 このように感じる主な理由は.リンパ節組織のクリアランスの強さを患部で把握しにくいこと.引っ張る力が強すぎると出血しやすく.力が弱いと局所の張力が届かずクリアランスが難しいこと.もう一つは.一度出血すると.従来の2つの方法では局所血管出血の管理に限界があり.止血が困難なためです。 そのため.右半球の出血がなくても.術者は常に動悸がし.暗闇の中を歩くように.途中に障害物がなくても.用心してつま先立ちになり.手術の進行速度に重大な影響を与え.手術時間を長引かせることになるのです。 今回は.腫瘍のない完全かつ安全な右半球切除術（回盲部癌.上行結腸癌.大腸肝弯曲癌）を行うことができる3ライン超音波乳化吸引法を紹介します。 手術方法：1.上腸間膜血管の根元を芯にして.3本の線のコースを決定する（図1参照）。 右半球の切除範囲に応じて.横行結腸の中膜の血管が上腸間膜血管に戻るコースを第1線とし.十二指腸の水平部から上腸間膜血管に向かうコースを第2線とし.回盲部血管が上腸間膜血管に戻るコースを第3線とする。 2. 結腸と結腸血管弓の断端を行う。 腫瘍の位置と大きさに応じて.横行結腸の切除の出発点を選び.第1線の方向に従って.横行結腸.血管弓.大腸腸間膜を上腸間膜血管の根元まで分離し.この方向線で手術を止める。 3.右半結腸の腸間膜の隙間から十二指腸水平部の外筋膜を分離する。 第2線（十二指腸水平線）に沿って.右半切開間隙から上腸間膜血管の根元まで外十二指腸筋膜を切断する。 第3線（上腸間膜血管主幹部）に沿って.小腸.縁弓血管.小腸腸間膜.回盲部血管を上腸間膜血管の根元に切断する。 5. 胃裂靭帯と傍大腸右冠血管は切断される。 胃大網の右血管に沿って胃靭帯を切断し.右大腸側副血管を切断・結紮する。 6.上腸間膜根のリンパ節を除去する。 左手4指は上腸間膜血管の根元から2線方向に入り.中腸血管と腸間膜を下に引きながら3線の隙間から出るので.上腸間膜血管領域の組織とリンパ節全体が左手でコントロールされる（図2参照）。 オペレーターは.患部のリンパ節の大きさや個人差による組織の隙間の違いなどに応じて.局所クリアランスの組織張力やハサミや電動ナイフの強弱をコントロールすることができます。 この方法の主な利点は.1.明確な外科的思考ができる。 1.手術全体にモジュール性を持たせ.3本線の方向に治療した後.視野がクリアになり.発想が明確になる。 2.腫瘍を全体的に除去する原則に.より合致している。 切除範囲は基本的に腫瘍を中心とし.周辺組織をまず腫瘍から切り離し.手術中は基本的に腫瘍に触れたり圧迫したりせず.腫瘍の血管やリンパの転移経路をまず切り離します。 3.高い安全性。 3線1方向の手術では.上腸間膜血管の根元付近までしか進行せず.上腸間膜血管の根元が完全に遊離していない場合は.制御できない引き裂けや出血を避けるために手術を中止します。 3行の手術がすべて終了したら.つまり上腸間膜血管の根元付近が基本的に完全にフリーになって左手で握り締めたら.リンパ節切除を行うが.これは局所的に非常にコントロールしやすく.出血しても対処しやすい4.術中の十二指腸損傷を回避すること。 十二指腸を左手の甲で保護しながら.手術中に2本目の他の組織から切り離し.十二指腸へのダメージを回避しています。 その主な理由は.手術が手順化・モジュール化されており.手術中に何度も裏返して周辺組織を見ることがないためです。 6.リンパ節郭清を徹底している。 手術の安全性が高く.リスクもコントロールされ.視野の露出も良好なため.その下にある腸間膜リンパ節が容易にクリアになることは明らかである。 注意すべき術中の問題点：1.上腸間膜血管の根元で腸管を引っ張らないようにすること。 腸を排出する際.腸の落下や牽引を無視し.牽引によって上腸間膜血管の根元から出血しやすい。2.右大腸静脈の傍系を扱う際.胃腸幹静脈を切らないように注意し.上腸間膜静脈の根元に広がりやすい。3.上腸間膜静脈の根元からの出血の際.血管クランプによる止血をやみくもに行わないことを覚えておき.より積極的に上腸間膜静脈からの出血につながる可能性がある。 一番良い方法は.一時的に静脈を圧迫することで.一定期間圧迫すれば出血は止まります。 三線方向操作の処理と検体の取り出しが終わると.出血部位の処置が行われます。 図1 模式図.赤矢印は手術操作の3ライン 図2 腸間膜血管の根元付近で3ラインすべての方向で操作後.横行結腸間膜を下方に引き.右半球切除部全体と切除する横行結腸間膜を左手で把持 図3 上腸間膜血管の根元のリンパ節切除は左手操作で行われます。