T3a期の前立腺がんは.局所進行型で.前立腺外膜浸潤（ECE）が病理学的に認められる前立腺がんである。 臨床病期T3の前立腺がんは高リスクの前立腺がんとされていますが.すべての高リスクの前立腺がんが局所進行性であるとは限らず.高リスクの定義はグリソンスコアやPSA値などと合わせて考える必要があります。 局所進行性前立腺がんの理想的な治療法については.長い間議論が続いています。 これまで.局所進行性前立腺がんと診断された患者さんには.内分泌療法＋放射線療法の併用療法が多く行われてきました。
近年.前立腺癌の臨床的治療法が検討される中で.局所進行性前立腺癌の治療には根治的前立腺摘除術（RP）が有効であること.また局所進行性前立腺癌の多剤併用療法において根治的前立腺摘除術が重要であることが証明されてきています。 根治的前立腺摘除術は.余命10年以上のcT3aの患者さんに用いられます。
I. 前立腺癌の根治手術により.正確なT期とN期が得られ.今後の治療と予後の基礎となる。
近年.前立腺MRは.前立腺外浸潤の有無を判断する重要な術前手段となっています。 直腸内MRの感度と特異度は.1mm以上の前立腺外病変に対してそれぞれ70％と90％である。 しかし.病巣が小さい場合.MRは前立腺がんのステージ判定にはまだ適していません。
腹膜外浸潤の有無を判断できる信頼性の高い画像検査はない。 そのため.患者さんの術前の臨床病期と術後の病理学的病期には誤差が生じます。
Oudenらの研究では.cT2腫瘍の43～75％が術後にpT3と確認されたのに対し.cT3腫瘍の17～30％が術後にpT2と病理学的に確認された[7]。 一方.ヨーロッパの大規模研究（EORTC 30001）では.術前診断でcT3と診断された患者の43.8％が.術後の病理検査でpT2と確認されています。 このため.限局性前立腺がん患者の中には.ステージcT3と過剰に診断され.従来の治療概念に従った根治的な外科治療を見送り.外科的に治癒を得る機会を失ってしまう人が一定割合存在するのです。
術前に腫瘍の病理組織学的タイプを予測する尺度を使用することは.限定的な前立腺がんにおいて適用されており（Partin表）.前立腺がん患者に対して異なる治療選択肢を選択するための参考となる。van Poppelらもまた.根治的cT3a前立腺がん200例の臨床データを分析し.T3a期の分析のための尺度を提案した。 の種類とグリソン値.PSA値を連動させ.術前の多段階病期分類と多低段階病期分類の比率を比較し.予測尺度は局所進行前立腺がんの評価と根治手術の選択に有用であると結論づけた。
根治的前立腺癌手術時の骨盤リンパ節郭清により.患者のリンパ節転移の有無を正確に判断できるため.リンパ節転移が陽性の患者には術後の抗アンドロゲン療法を適時に行うことができ.リンパ節転移が陰性の患者には血中PSA値を詳細に観察して.PSA値に応じた補助療法や救済療法の時期を判断することができます。 このように.前立腺がんの根治手術の利点は.リンパ節転移の情報を正確に把握できることであり.術後の治療法を決定するための重要な根拠となるのです。
第二に.T3a期の前立腺癌に対する根治手術は.手術による合併症の発生率を高めることなく.腫瘍学的な成果を得ることができます。
ジョンズ・ホプキンス大学の研究では.根治的手術を受けたT3a期の前立腺癌患者58人（平均追跡期間10.3年）のうち.91％の患者で腹膜外浸潤.22％の患者で断端陽性が病理学的に確認され.いずれもアジュバント療法やネオアジュバント療法は実施されなかった。 術後5年.10年.15年の前立腺がん特異的生存率はそれぞれ98％.91％.84％であった。 この研究では.75％近くの患者さんがPSAの再発を認めなかったか.PSA値の緩やかな上昇にとどまった。 彼らは.適切に選択されたT3a前立腺癌患者の75％には.根治的前立腺摘除術のみが適切な治療法であると結論づけた。
Saitoらは.局所進行性前立腺癌に対する209の治療法をRP+ADT群.RT+ADT群.ADT単独群に分けて比較し.RP+ADT群.RT+ADT群ともにADT単独群よりも全生存期間（OS）が良好で.RP+ADTとRT+ADT.およびRP+ADTとADT単独の間で腫瘍特異的生存期間（CSS）が良好であったと述べています（p.25）。 は有意な差がなかった。
赤倉らは.局所進行性前立腺癌患者95名を対象に.根治療法＋補助内分泌療法と放射線療法＋内分泌療法の効果を比較した。 追跡調査では.5年無増悪生存率（PFS）と腫瘍特異的生存率（CSS）は.前者が90.5％と96.6％.後者が81.2％と84.6％と示された。 10年後の追跡調査では.生化学的無増悪生存期間（BPFS）：76.2% vs 71.1%.臨床的無増悪生存期間（CPFS）：83.5% vs 66.1%.CSS：85.7% vs 77.1%.OS：67.9% vs 60.9% [ と引き続き放射線治療群を上回っていることが示された。 12].
根治的前立腺摘除術を行ったcT3前立腺癌164例において.5年.10年.15年のBPFSはそれぞれ50.4%.43.0%.38.3%.CPFSはそれぞれ79.7%.68.7%.63.5%.CSSはそれぞれ93.4%.80.3%.66.3%.そしてOSはそれぞれ87.1%, 67.2%, 37.4% となりました。 その結果.局所進行性前立腺がんに対する根治的前立腺摘除術と放射線療法＋内分泌療法は.長期BPFSの点で同等であることが示された[13]。
局所進行性前立腺癌に対する根治手術の安全性については.WardらがcT3期前立腺癌842例の大規模追跡調査において.術後1年の時点で79％の患者が満足な排尿コントロールを得ており.有意な失禁を認めたのは6％と.cT2期前立腺癌に対する根治手術と.手術合併症や排尿コントロール率に有意差がないことを示しています。 別の研究では.T3前立腺がんの根治手術34例において.術後の排尿コントロールが96％.術後の勃起障害が46％であり.cT2とcT3の根治手術を比較すると.排尿コントロールと性機能に有意差はなかったという。
第三に.リンパ節陽性の前立腺がんに対する根治手術は.依然として患者の予後を改善する。
根治的前立腺癌を避ける重要な理由は.医師によって診断された前立腺癌患者において.骨盤リンパ節転移が存在する可能性があることである。 1980年代には.限局性前立腺がんの治療法として根治的前立腺切除術が導入されましたが.リンパ節転移陽性の前立腺がんについては.腫瘍が全身性疾患に進展しており.前立腺の局所切除は患者の予後を改善しないと考えられていました。 この考え方に基づき.多くの病院では.術中リンパ節郭清が陽性の患者さんには.根治手術を中止し.併用療法を行うようになりました。
近年.治療方法の変化に伴い.リンパ節転移を有する前立腺がん患者において.骨盤リンパ節郭清を伴う根治的前立腺がんが腫瘍特異的生存に役立つと判断し.骨盤リンパ節郭清の拡大を推奨する医師が増加しています。
Engelらは.リンパ節転移陽性の患者を根治的前立腺癌にした場合としなかった場合を比較した予後解析で.術中にリンパ節転移が見つかった患者が根治的前立腺癌に移行した場合.術中リンパ節生検が陽性で根治手術を中止した患者に比べ.全生存期間（OS）と腫瘍関連生存期間（RS）が高いことを明らかにした。 本試験では.合計1,413個のリンパ節転移陽性患者35,629人を対象とし.5年および10年OSはRP群で84％.64％.RPなし群で60％.28％.5年および10年RSはRP群で95％.86％.RPなし群で40％であり.RP群とRPなし群では.それぞれ.5年OS.10年OS.5年OS.5年OS.5年OS.5年RS.RPなし群で70％と.RP群で10％.86％となりました。
リンパ節転移陽性の前立腺癌患者において.原発巣の切除が患者の予後を改善するメカニズムとして.原発巣の切除が腫瘍の播種・転移のリスクを低減すること.原発巣が成長過程で複数の成長因子を産生すること.遠隔部位への腫瘍の到達が局所微環境の早期変化を伴い.転移播種のタイプが示唆されることが考えられる。 このメカニズムをより深く理解することで.リンパ管新生軸を阻害するなどの新しい治療法の出現につながる可能性があります。
IV. 根治手術後の局所進行性前立腺癌に対する治療法
局所進行性前立腺癌に対する根治的手術後には.補助療法が推奨されます。
pT3N0前立腺がん患者1005例を対象に.術後補助放射線治療60Gyと救済放射線治療70Gyを比較したEORTC試験の結果.術後補助放射線治療の方が忍容性が高く.術後尿失禁や吻合部狭窄などの合併症に有意差はなく.補助放射線治療が5年無増悪生存率を改善することが示された。 EORCTの結果は.pT3前立腺がん患者385人を対象としたARO試験の54ヶ月の追跡調査でも確認され.pT3前立腺がん患者425人を対象としたSWOG試験の11年半の長期追跡調査では.補助放射線療法は無転移生存率だけでなく全生存率を改善することが示された。