外来で.このような患者さんによく出会います。血液検査を再度受けた後.患者さんが血液生化学シートを手に取り.”先生.見てください.血中カルシウムと血中リンが正常です。まだ炭酸カルシウムを飲む必要がありますか？”と私たちに聞いてくるのです。
このとき.これまでの講義や講演が無駄になってしまったという悲しみと失望を感じることになる。
そこで.ここでは.透析患者さんのカルシウムとリンの代謝についてお話したいと思います。 実はこのカルシウムとリンの代謝の問題は非常に複雑で.この問題は骨だけの問題ではなく.神経内分泌系.循環器系.さらには結合組織も関与しているため.その謎はいまだに完全には解明されていません。
つまり.このカルシウムとリンの代謝異常は.皮膚の破壊.手足の壊疽.心筋梗塞.脳卒中.骨折の痛みなど.想像できるほとんどすべての病気に関係する可能性があるのです。
つまり.カルシウム・リン代謝異常症は全身疾患であり.これらの病的変化は一度に現れるのではなく.何年もかけて徐々に進行するのです。
カルシウム・リン代謝異常症は.何年か後に突然命を落とすまで病気の正体を隠して患者さんの周りに潜んでいる秘密兵器だとも言えますね。
医師は.透析に入ったばかりの患者さんから20年来の患者さんまで.あらゆる時期の患者さんを診ることができるので.カルシウム・リン代謝異常の臨床症状を観察し.最終段階に至る患者さんがいないことを願いながら.カルシウム・リン代謝の問題に非常に敏感になっているのだと思います。
しかし.患者は10年後.20年後の自分の状態を予想しておらず.常に医師の言うことはセンセーショナルで怖がらせるものだと思っているので.多くの患者は.切断が必要な壊疽肢や心筋梗塞を発症してもステントが使えない状態になるまで.この装飾された問題にはあまり注意を払わず.その後.問題の深刻さに気付くが.通常その頃にはカルシウムやリンの代謝への介入は効果がなく.カルシウムの狭窄が進んでいる
すでに血管が形成されているため.再疎通は不可能です。 カルシウムとリンの代謝の原理は複雑ですが.臨床介入はそれほど複雑ではありません。
どこをどのように治療すればよいかという疑問に答えるため.多くの臨床試験が行われてきました。
ほとんどの臨床試験で.血中リンの増加は死亡率と密接な関係がある（血中リンが1mg/dl増加するごとに死亡リスクが18％増加し.心血管死のリスクが10％増加する）のに対し.iPTHは低カルシウム・高リンによる二次的現象であり.患者の生存には直接関係しないと結論付けられています。
そのため.血中リンとカルシウムの厳格なコントロールが治療の最優先事項となるのです。 血中リンのコントロールは.昔から言われているように.第一に食事.第二に薬物.第三に透析であり.これが3Dの原則である。 食事：リンは様々な食品に含まれ.特に卵黄.動物の内臓.うろこのない魚.大豆製品.粗びき穀物.一部の種類のお茶など.栄養価の高いものに多く含まれています。
生体内では.リンの有機態の多くは細胞内のタンパク質や他の炭素を含む分子と結合しています。
植物中のリンのほとんどはフィチン酸の形で.ほとんど体内に吸収されないため.人体のリンの主な供給源は動物性タンパク質を多く含む食品となっています。
食品の加工がリンに与える影響について研究され.調理工程が複雑になるほど.食品のリン含有量が高くなることが分かっています。
例えば.リンを含む様々な香辛料を使って長時間煮込んだ「老湯」は.リンの含有量は非常に高いが.タンパク質が失われるため.尿路結石症の人には最も好ましくない食事となる。
この研究は.調理前に食品を「加水」すると.リンやカリウムなど多くの不要な物質が除去されることも教えている（ただし.水溶性の栄養素も失われるため.他の手段で補うことができる）。
また.自然食品のリンの吸収率は40〜60％がほとんどですが.食品添加物には100％吸収される無機リンが多く含まれていますので.外で購入した調理済み食品や包装された食品はすべて避けることが大切です。
まとめると.透析患者さんは.自然食品を選び（リンの少ないタンパク質を摂取し.その中でも卵白はリンの少ない高タンパク食品の一つ）.賢く調理する（調理前に浸したり湯通ししたり.各種調味料を控え.食品本来の味を保つ）ことでリン摂取量を減らすことが望まれる.ということです。 リンを含む食品は以下の通り（いずれも可食部100gあたり）：オーツ451mg.小麦405mg.玄米280mg.米（調理済み）51mg.メロン種子984mg.乾燥蓮根583mg.ごま574mg.大豆506mg.ピーナッツ392mg.豆腐169mg.豆乳40mg.白イモ110mg。
Xm7mg.豚レバー521mg.筋肉230mg.牛肉177mg.マトン134mg.豚肉123mg.豚の血11mg.各種海魚200～300mg.各種川魚100～200mg.なまこ8mg.きくらげ210mg.しいたけ190mg.ほうれん草36mg.なすび30mg.セロリ23mg
大根11mg.黒ナツメ128mg.その他の果物はほとんどが50mg以下.卵黄547mg.牛乳85mg.卵白12mg.酵母粉末1600mg.緑茶550mg.醤油153mg。
薬物：いくら厳格な食事管理を行っても血中リンが高い患者もいるので.薬物によるコントロールが必要である。
透析患者の多くがカルシウム不足であることから.カルシウムを含むリン結合剤である炭酸カルシウムが広く使われるようになりました（安価であることも利点の一つです！）。
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カルシウムと同時にリンを下げることができます。
では.炭酸カルシウムはどのようにしてリンを減らすのでしょうか。
食物中のリンは腸内でイオン性のカルシウムと結合して水に溶けないCaHPO4となり.やがて体外に排泄される。
リンをより多く結合させるためには.カルシウムを食べ物に混ぜる必要があるので.医師や看護師は透析患者さんに「食事と一緒に炭酸カルシウムを噛んでください！」と苦言を呈しているそうです。
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そして.安価なリン結合剤がないため.ほとんどの患者さんは生涯.炭酸カルシウムを噛んで摂取する必要があります。
カルシウムの過剰摂取は.血管や軟部組織の石灰化を促進し.各臓器の虚血性疾患を引き起こす可能性があります。
カルシウムの過剰摂取の問題に対しては.炭酸カルシウムよりもリン結合力が強く.高カルシウム血症や転移性石灰化（血管などの軟部組織の石灰化）を起こしにくいとされる酢酸カルシウムが市販されています（自費.月平均約1,000人民元）。
近年.カルシウムの過剰摂取による転移性石灰化が注目されており.カルシウムを含まないリン結合剤が多く開発されています。
これらの薬剤は.海外では広く臨床で使用されていますが.中国ではまだ保険償還されない自己負担の薬剤であり.その使用は大きく制限されています。
ただし.経済的に可能であれば.炭酸ランタン.シバラム.クエン酸鉄を指導医に依頼することができます。
これらの薬剤は多くの患者さんに使用され.リンを標準範囲まで下げる効果が高く.体内のカルシウム負荷を増加させないため.転移性石灰化の発生を抑制できることが証明されています。
その他.カプセル化アルデヒド澱粉や尿毒症清涼顆粒などの腸管解毒剤にも.ある程度のリン低下作用があるものがあります。 カルシウムとリンの代謝異常は血中リンの上昇が主な原因ですが.過剰なPTHも疾患全体の一因であり.低カルシウムと高リンによって刺激されます。
過剰なPTHは骨（Ca10(PO4)6(OH)2）を溶かしてカルシウムとリンを放出させ.それが腎臓に血中リンを排泄するためにもっと働けという指示を出し.腎臓が従順なら血中カルシウムを上げ.血中リンを下げる効果があります。しかし残念ながら.我々は皆腎不全患者で腎臓はとっくにストを起こしているので.透析患者の高PTHは結局.血中カルシウムは安定.血中リンを上昇させる結果になるのです
と骨粗鬆症になります。
ですから.過剰なPTHもコントロールする必要があります。
かつて薬が限られていた時代.医師はPTHの産生を抑えるために活性型ビタミンD3を使っていましたが.この薬の副作用として.腸内でカルシウムやリンをより多く吸収するように働き.血中カルシウムやリンを直接上昇させてしまいます（おそらく皆さんは混乱するでしょうね.とても複雑です）。
ちなみに.Dカルシウムは.ほとんどの透析患者さんには適しません。カルシウムとビタミンDの混合物で.両者を別々に経口摂取することはできませんので.特別な場合を除き.許可なく服用せず.必ず
必ず医師に相談してください。
しかし.現在ではカルシウムやリンの増加という副作用なしにPTHを大幅に低下させることができるシナカルセトという薬があるのです。 透析：リン自体は原子量が31と非常に小さいのですが.体内では水和リン酸塩として存在し.分子量が500を超える場合もあります（多くの論文を見ましたが統一されていません.リン酸塩は最大で12個の水分子と結合し分子量が大幅に増加します）。
の削除は制限されています。
一般に.1日4回の腹膜透析の交換で300mg以上.1回の血液透析で800mgのリンが除去されると言われていますが.これだけでは患者さんの1日のリン摂取量（通常1日1000mgのリン）を除去することはできません。
したがって.リンをできるだけ除去するために.血液透析では週3回以上.腹膜透析や夜間腹腔内貯留では1日4袋の輸液が必要です。
リンの排泄を増やすために.高流量フィルター.透析時間の延長.透析回数の増加.血液濾過や灌流の追加も血液透析患者には有効である。
腹膜透析の患者さんには.1回に腹腔内に注入する透析液の量を増やしたり.腹腔内の貯留時間を長くしたり.血液透析と組み合わせてリンの排泄量を増やしたりする必要があります。
また.残存腎機能を保護することで.リンのクリアランスを高めることができます。
このかわいそうな小さな腎臓の存在が.患者さんのQOLを大きく向上させるので.侮るなかれです。
したがって.すでに透析を受けている患者さんも腎臓を守る必要があり.無視してはいけません。
原疾患の治療を続け.塩分と水分の制限を続け.腎毒性のある薬を使わないようにして.腎臓の死期を遅らせる必要があるのです。 また.様々な保存的治療を行っても.カルシウムやリンの代謝が安定し.PTHをコントロールできない場合は.後に紹介する外科的治療を受けるしかありません。 何とも言えないですねー。
すでにフラフラしている人は.この問題は本当に非常に複雑なので.私を褒めないでください。
問題の深刻さを認識し.患者さんのことを考え.同時に専門知識を持つ唯一の存在である医師や看護師とうまく協力し合えば.問題ないでしょう。