糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病の微小血管合併症の一つで.糖尿病性糸球体硬化症とも呼ばれ.糖尿病に特有の腎臓合併症です。 西洋医学では.慢性高血糖による糖代謝異常.腎臓の血行動態の変化.脂質代謝異常.血管作動因子.成長因子・サイトカイン.酸化ストレス.遺伝などが関連して発生すると考えられており.その基本的病態変化は糸球体チラコイド間質過形成.糸球体毛細管基底膜 (GBM) 肥厚.糸球体硬化です。DN有病率は20～40％.現在のところ.このうち DNの初期には.血糖値や血圧の厳格な管理により.病気の進行を効果的に止めることができます。 DNの初期には.血糖値や血圧の厳格なコントロールによって病気の進行を効果的に止めることができますが.いったんDNの臨床段階になると.末期腎不全の発症まで腎機能が低下し続けることになります。 この病気は.漢方でいう「水腫」「虚労」「関帝」に属します。
病因・病態
1.DNの病態は.腎虚.長引く糖尿病.気枯れ.陰の傷.五臓六腑の損傷.さらに痰.熱.鬱.うっ滞によるものであります。 病気の初期には気と陰の両方が不足し.次第に肝と腎の陰虚になります。
進行すると.尿の混濁.夜間頻尿.下肢や顔.さらには全身の浮腫み.やがて乏尿や無尿.吐き気や嘔吐.動悸や息切れ.胸のつかえ.横になれないなどの症状が現れます。 病態と症状は3つのステージに分けられる。
病気の初期には気と陰の両方が不足し.次第に肝腎の陰虚.腎道の停滞.精の漏出が起こります。 腎は水を司り.目の開閉を司るところですが.糖尿病が進行すると.腎陰が不足し.陰が気を奪うため.腎気が不足し.固める力.コントロールする力がなくなり.目の開閉がコントロールできなくなり.頻尿やむくみになったり.肝腎陰が不足し.精や血が目に上がれず.乾燥や目のかすみなどの症状が出たりします。
脾腎に陽虚があれば.水湿が滞留して皮膚に溢れ.顔や足の水腫.あるいは水腫や腹水が生じ.四肢を温める陽虚があれば.寒さを恐れ.四肢が冷えます。
末期になると.腎体が疲弊し.腎の機能が低下し.毒素が内部に貯まり.五臓が傷つき.気・血・陰・陽が腐敗している状態です。 腎陽が故障して水湿が氾濫し.濁った毒素が内部に止まると.体の上下の部分が拒絶され.変化の証が上昇します。 腎陽が失調すると.濁った毒素が三焦を塞ぎ.腎門が開かず.尿がほとんど出なくなり.嘔吐する。
腎にあり.五臓六腑に及ぶこともある。肝・脾・腎の虚証.五臓の気・血・陰・陽の不足を特徴とし.気滞.瘀血.痰濁.毒濁.湿熱の症状がある。
診断名
臨床症状
ネフローゼ症候群では高度な浮腫.腎不全や高窒素血症では食欲不振.さらには吐き気や嘔吐.手足の痙攣.複合心不全では胸の圧迫感や息苦しさ.さらには喘鳴や横になれないなどの症状が現れることがあります。
2.徴候 初期には明らかな徴候はありませんが.血圧が徐々に上昇したり.顔色が悪くなったり.ツメや爪が青白くなったり.四肢が腫れたり.胸水.腹水などが出たりします。
物理・化学的検査
尿検査
尿中微量アルブミン 腎症初期の患者では.尿中アルブミン排泄速度（UAER）が20～200μg/minの範囲で増加することが確認されています。
24時間尿蛋白定量 早期DN 尿蛋白定量＜0.5g/日.臨床DN 尿蛋白定量＞0.5g/日。
尿ルーチン DN初期に顕著な尿蛋白の異常は見られない。その後.断続的に蛋白尿が発生し.臨床期には持続的な蛋白尿が認められることがある。
末梢血液検査 DN腎不全ではヘモグロビンが低下することがある。
血液生化学検査 臨床的DNや後期DNでは腎不全が見られることがあり.血中筋音や尿素窒素の上昇を伴う。
診断名
ステージング基準
DN の診断は.糖尿病の病歴.臨床症状.身体検査.化学検査.病理検査.腎機能などに基づいて行われる必要があります。
1.早期DN 糖尿病の既往（多くの場合6～10年以上）があり.微量アルブミン尿（UAER20～200μg/minまたは30～300mg/d）が持続する場合.早期DNと診断されるはずである。
糖尿病の病歴が長く.尿蛋白が陽性.あるいは大量の蛋白尿とネフローゼ症候群を伴う場合は.臨床的なDNとして考える必要があります。
3.DNの診断には.他の腎臓疾患の除外と.必要に応じて腎臓病理学的穿刺が必要である。 糸球体に明らかな細胞肥大がなく.チラコイド間質のびまん性拡大とGBMの広範な肥厚のみ（初期には電子顕微鏡による確認が必要）.特にKimmelstiel-Wilson結節があれば診断は確定されます。
ステージング基準（付録A参照）
鑑別診断 DNは.糖尿病とネフローゼの両方の症状を持ち.検査や病理学的検査と組み合わせることで確定診断されることが多い。 DNと診断される前に他の腎臓疾患を除外し.必要に応じて腎臓の吸引病理検査を行う必要があります。
膜性増殖性腎炎と膜性腎症は.約20％の症例で糖尿病と共存しており.以下の場合に腎生検を行い鑑別する必要がある：TlDM患者において早期に（6年以内に）蛋白尿が発現する.網膜症を伴わない蛋白尿が続く.腎機能が急速に悪化する.赤血球管状模様を伴う顕微鏡的血尿が認められる。
機能性蛋白尿 激しい運動.発熱.原発性高血圧.心不全などはすべて尿蛋白の増加を引き起こす可能性があり.詳しい病歴.臨床症状.臨床検査によって診断することができます。
治療法
DN患者には.豆類などの植物性タンパク質の摂取を制限し.高品質で低タンパク.ビタミン豊富な食事を与える必要があります。 水腫や高血圧のある患者は.ナトリウムの摂取を制限する必要があります。 漢方薬の食事は.陰陽のバランスを整え.内臓を整え.邪気を払いやすくするために与えるべきものです。 例えば.腎陽虚にはネギ.犬肉.羊骨.エビ.シナモンなどの食品.腎陰虚にはクコ.クワ.亀肉.木耳.銀キクラゲなどの食品.脾虚にはレンコン.コイクサ.山芋.ハスの実などの食品.膀胱湿熱にはアマランス.魚菜.緑豆.小豆などの食品などがおすすめです。 また.脾腎不足にはハトムギ山芋粥（ハトムギ.山芋）.浮腫にはハトムギ粥（ハトムギ.ジャポニカ米）やハトムギ冬瓜湯（ハトムギ.冬瓜）など.患者の状態に合わせて食養生を行うことも可能です。 病気の初期には.太極拳.五獣奏.八段錦.鶴杭.強健拳などの伝統的な運動法を用いることができます。 身体の陰陽のバランスを整え.気血を調和させ.経絡をスムーズにすることで.身体の回復に一定のサポート効果を発揮することを目的としています。
基本的な特徴は.気虚（脾気虚.腎気虚）.陰虚（肝腎陰虚）.痰湿・熱虚・淀み虚であることです。
主な症状
氣陰不足の症状：尿が濁る.疲れやすい.息切れする.言葉がだるい.喉や口が乾く.めまいや夢精.または頻尿.手足の熱.動悸.薄い舌.赤いまたは薄い紅色の感触.乏しく乾いた塗り.沈んで弱々しい脈などです。’ 治療：気を益し.陰を養う。 方向性：高麗人参とハトムギの地黄湯（神農正宗）を加味・減量。 人参.黄柏.茯苓.地黄.山芋.山茱萸.茯苓.丹参.ゼニアオイ
肝腎陰虚の症状：尿の濁り.めまいや耳鳴り.五臓六腑の熱感.腰や膝の痛み.目の乾き.尿が短い.舌が赤く塗りが少ない.脈が細い。 治療法：肝と腎を養う。 クコと菊の地黄丸（メディカルクラス）プラスアルファ。 クコ.菊花.レーマンアエ根.コーヌカルビ・パントリクム.茯苓.ゼレニア.ダンピ
気血両虚の症状：尿が濁る.疲れやすい.息切れや言葉がだるい.顔が青白くなったり枯れたりする.めまい.唇や爪が青白い.動悸や不眠.腰や膝が痛む.舌や脈が弱いなど。 治療法：気を補い.血を養う。 処方：当帰強壮血飲（蘭方秘抄）に自生腎気丸（自生式）をプラスマイナスして併用する。 黄柏（おうばく）.当帰（とうき）.桂皮（けいひ）.山梔子（さんしし）.茯苓（ぶくりょう）.丹参（たんじん）.零余子（れいじん）.桂皮（けいひ）.茯苓（ぶくりょう）.桂皮（けいひ）。
脾腎陽虚の症状：尿の濁り.疲れやすく冷え性.腰や膝の痛みと冷え.四肢.特に下肢のむくみ.顔色が悪く.尿の長短.夜間尿の増加.あるいは第五夜に下痢をし.舌の色が悪く体に歯型があり.脈が沈んで弱くなっています。 治療法：腎を温め.脾を強くする。 処方：太平恵民方剤に振武湯を加えたもの（腸チフス治療薬）。 主症状では.陽虚の場合は八味地黄丸とエピメディウムを.乾便の場合は火麻黄とシスタントを.五神下痢の場合はナツメグとボーンセットを加える。
併発する症状
症状：めまいや頭痛.口の中が苦く目が回る.脈が強く張っている。 治療法：肝を鎮め.風を鎮める。 処方：肝を鎮め.風を鎮める（医中人参西路）。
瘀血（おけつ） 症状：舌が黒く.舌の下に蛇行した静脈があり.瘀血斑や点状出血があり.脈が沈んでいて.脈が細い。 治療：血液の循環を活性化し.血液のうっ滞を解消する。 処方：主剤に加え.桃仁.紅花.当帰.川芎.サルビアを加えることが望ましい。
膀胱湿熱の症状：頻尿.尿意切迫.灼熱.収斂性疼痛.舌苔黄白.滑脈。 治療：熱を取り除き.湿を和らげる。 処方：八正散に加味・減量（太平賓民和平局方）.治りにくい再発には不比等山高帽に加味・減量（太平賓民和平局方）.血尿には小薊飲（地生方）を併用する。
変化の証拠
症状：頻繁な吐き気や嘔吐.めまいや立ちくらみ.体の周りの浮腫み.あるいは尿が出なくなり.青白く黒い舌.白くて脂っぽい毛.沈んだひも状の脈.あるいは滑るような脈が見られる。 処置：リバウンドを下げ.濁りを解消する。 処方箋：Radix et Rhizoma Polygoni, Radix et Rhizoma Ochraceae (Treatise on Typhoid Fever), plus and minus. Radix et Rhizoma Polygonatum, Glycyrrhiza glabra, Radix Codonopsis pilosulae, Radix Ginger, Radix Jujube, plus or minus: Cornus officinalis, Rhizoma Huanglian を加えて.激しい嘔吐に対応する。
脳への溺毒の症状：混乱.鈍い視線.あるいは昏睡.あるいは突然の痙攣.鼻出血.歯型のある淡い紫色の舌.白く厚く脂っぽい腐敗膜.沈んで滑るような脈拍。 治療：開口部を開き.心を目覚めさせ.怯えを鎮め.風を鎮める。 治療法：加味逍遥散と温病全書に安宮牛黄丸をプラスマイナスする。 加減：四肢の痙攣にはサソリ.ムカデを加え.血の濁った毒による鼻出血.衄血には生落花.犀角粉（水牛の角の粉）を加える。
症状：息切れして横になれない.手足の冷えを恐れる.大量の発汗.動悸.手足.特に下肢の腫れ.咳をして薄い白色の痰を吐く.舌が淡く太い.白く滑るように塗れる.脈が速く弱い.または根や節のない細く短い脈の世代です。 治療：陽を温めて利尿を促し.肺を浸して喘息を鎮める。 処方：苓桂朮甘湯（れいけいじゅつかんとう）に菜種とナツメの肺の下痢止め（JIN KOU LU）を併用し.プラスマイナス。 呉茱萸・呉茱萸大棗・呉茱萸甘草・呉茱萸乾姜の加減：腫れがひどい場合は.五味子ドリンク（華支中蔵経）を加え.四肢が冷えて汗が大量に出る場合は.人参入り薄薬を再使用します。
その他の治療法
漢方薬の生兵法は.気陰両虚.動悸息切れ.脈が弱い.自然発汗に用いられます。 脾胃の冷え.腹部の冷え痛み.嘔吐.下痢に用いる「培材理中丸」。 腎陽虚と水湿の内滞による浮腫.腰や膝の痛み・重さなどに「滋聖腎気丸」。
漢方浣腸は.DN末期の脾腎の機能不全.脾胃に濁った毒素の滞留による激しい胃腸症状の治療に用いることができます。 例えば.生ルバーブ.脾臓の薄切り.丹参.タンポポ.焼牡蠣などを水で煎じ.100～200mlに濃縮して使用し.高い位置で浣腸を保持し.1日1～2回.槿実の証に適用されます。
鍼灸DN患者には厳重な滅菌処理を行い.鍼灸を禁止するなどの注意が必要である。
気陰両虚：腎兪.脾兪.足三里.三陰交.知母.太衝.婦宝.曲峰.強壮法鍼.下剤法行間鍼。
肝腎陰虚：肝兪.腎兪.気門.魏中.補気法での鍼灸治療。
陰陽不足：脾兪.腎兪.正脈.三陰交.気海.関元.調身法での鍼灸治療。
脾腎陽虚：脾兪.腎兪.湛門.三陰交.足三里.太衝.中医.関元で.強壮法での鍼灸治療。
西洋医学的治療の原則
血糖値のコントロール DNの発症と進行を効果的に予防するためには.患者さんの血糖値を厳密にコントロールする必要があります。
血圧のコントロール 薬物療法と非薬物療法を用いて.血圧を130/80mmHg以下にコントロールする必要がある。
タンパク質の摂取制限 良質な低タンパク食が適切である。 適切なタンパク質摂取制限[0.8g/(kg?d)]により.糸球体濾過量（GFR）の初期の上昇を抑えることができる。臨床ステージ：DN患者でGFRが低下し始めると.疾患の進行を遅らせコントロールするにはより厳しいコントロール[0.6g/(kg/d)]が必要である。
末期腎不全における腎代替療法 血液透析.腹膜透析.腎移植または膵腎複合移植。 血糖値のコントロール DNの発症と進行を効果的に予防するためには.患者さんの血糖値を厳密にコントロールする必要があります。
血圧のコントロール 薬物療法と非薬物療法を用いて.血圧を130/80mmHg以下にコントロールする必要がある。
タンパク質の摂取制限 良質な低タンパク食が適切である。 適切なタンパク質摂取制限[0.8g/(kg?d)]により.糸球体濾過量（GFR）の初期の上昇を抑えることができる。臨床ステージ：DN患者でGFRが低下し始めると.疾患の進行を遅らせコントロールするにはより厳しいコントロール[0.6g/(kg/d)]が必要である。
末期腎不全における腎代替療法 血液透析.腹膜透析.腎・膵臓・腎臓複合移植