子宮頸がんは.婦人科系の悪性腫瘍の中で最も多く見られるがんです。 非浸潤がんは30～35歳.浸潤がんは50～55歳が高い発生率です。 過去40年間.子宮頸部細胞診の一般的な適用により.子宮頸がんや前がん病変の早期発見・治療が可能となり.子宮頸がんの発生率や死亡率は大幅に減少しています。
1.病因と病態
原因は完全には解明されておらず.以下の要因が関係していると思われます。
性行動と出産回数：性行為.初回性交＜16歳＞.早産.多胎は子宮頸がんの発生と密接な関係がある。 思春期の公頸は未熟で.発がん性物質に対してより敏感である。 分娩回数が増え.子宮頸部の外傷も増え.出産・妊娠中の内分泌・栄養状態の変化もあり.子宮頸がん発症のリスクが高まる.妊婦は免疫力が低く.hpv-dnaの検出率も高い。 陰茎がんや前立腺がんにかかったことのある男性との性的接触がある女性や.性的パートナーが子宮頸がんにかかったことのある女性も.子宮頸がんにかかる危険性があります。
ウイルス感染：高リスクHPV感染は子宮頸がんの主要な危険因子であり.子宮頸がんの90%は高リスクHPV感染と関連している。 HPVには120種類以上の亜型が知られており.そのうち6.11.42.43.44亜型は低リスクで一般にがんの原因にならず.16.18.31.33.35.39.45.51.52.56または58亜型は高リスクである。 高リスクHPV亜型はE6およびE7オンコプロテインを産生し.宿主細胞の癌遺伝子P53およびRbと結合して.細胞周期の異常と発癌を引き起こす。
さらに.単純ヘルペスウイルスII型やヒトサイトメガロウイルスも子宮頸部発がんに関連している可能性があります。 その他：バリアー避妊をされている方は.ある程度保護されます。 喫煙は.HPV感染の影響を高める可能性があります。
2.分類
国際産科婦人科連合（FIGO）の臨床病期分類の基準を用いています。 臨床病期分類は治療前に行われ.治療後に変更されることはない。
子宮頸癌のFIGO臨床病期分類
O期 in situ癌（浸潤前癌） I期 子宮に限局した正式子宮頸癌（正式体への進展は無視する） IA期 顕微鏡的浸潤癌.表層浸潤を含む全ての目視できる病変がⅠB ⅠA1 間質性浸潤深さ＜3mm.水平方向の広がり＜7mm ⅠA2 間質性浸潤深さ3～5mm.水平方向の広がり＜7mm IB期 目に見えてわかる癌が子宮に限局.あるいは顕微鏡病変＞.ⅠA1 間質性浸潤深さ＜3mm.水平方向の広がり＞. ⅡA1 間質性浸潤深さ＜4mm＞.ⅢA1 間質性浸潤深さ＜4mm＞. ⅣA1間質性浸潤深さ＜4mm＞。 IA2 ⅠB1 肉眼で見える癌の最大径 ≦4cm ⅠB2 肉眼で見える癌の最大径 >4cm ステージⅡ 子宮を越えているが骨盤壁に達していない.または膣下1/3に達していない腫瘍 IIA 副傷病なし IIB 副傷病あり ステージⅢ 骨盤壁に進展し膣下1/3に関与し膣に水腎症または腎不全を引き起こす腫瘍 IIIA膣下1/3に関与している腫瘍。
骨盤壁への進展なし IIIB 骨盤壁に進展した腫瘍および/または水腎症や腎機能不全を引き起こす ステージ IVA 膀胱粘膜や直腸粘膜に浸潤した腫瘍および/または真の骨盤を超えている ステージ IVB 遠隔転移 3 病理 子宮頸癌の80%-85%は扁平上皮浸潤癌である。
3.マクロスコピック検査
顕微鏡的浸潤癌は.肉眼で観察しても明らかな異常がないか.異所性の子宮頸部柱状上皮に類似している。 病変の発生に伴い.4つのタイプが形成されます。 異所性タイプ：最も一般的なタイプで.乳頭状またはカリフラワー状に外側に増殖した癌で.もろく.触ると出血しやすいのが特徴です。 膣を巻き込むことが多い。 内因性型：がん病巣が子宮頸部組織の深部に浸潤し.子宮頸部表面は平滑または異所性の柱状上皮のみで.子宮頸部が樽状に肥大・硬化しているもの。 副腎皮質組織が関与していることが多い。
4.臨床症状
早期の子宮頸がんは.明らかな症状や徴候がないことが多く.子宮頸部は滑らかであったり.頸部柱状上皮の外形との区別が難しい場合があります。 子宮頸管型の患者さんは.子宮頸管の外観が正常であるため.見逃されたり.誤診されたりしやすいのです。 病変が進行すると.以下のような症状が現れます。
症候性膣出血：初期は接触性出血が多く.後期は不規則な膣出血となる。 出血量は病変の大きさや間質血管への浸潤によって異なり.太い血管を侵食すると出血に至ることもあります。 若い患者さんでは生理が長引いたり.月経量が増えたりすることもあります。高齢の患者さんでは閉経後に不規則な膣からの出血が見られることがよくあります。 出血は通常.外植生型では早く.頻繁に起こり.内植生型では遅く起こります。
膣分泌物：ほとんどの患者さんでは.白色または血の混じった.薄い.水っぽい.または米ドロ状の膣分泌物があり.生臭いにおいがします。 末期の患者さんでは.がん組織の壊死と感染により.米のとぎ汁のような.あるいは膿のような悪臭のある月経が多く見られることがあります。 後期症状：がんの浸潤の程度により.さまざまな副症状が現れる。
例えば.頻尿.尿意切迫.便秘.下肢の腫脹・疼痛など.がんが尿管を圧迫・巻き込んだ場合は.尿管閉塞.水腎症.尿毒症.進行すると貧血.悪液質などの全身不全の症状が現れます。 in situ癌と微小浸潤癌は明らかな病巣を持たず.子宮頸部は平滑であるか.柱状上皮の異所性のみである場合がある。 病気の進行に伴い.兆候は変化することがあります。 外生型では.子宮頸部にポリープやカリフラワー状の増殖が見られ.しばしば感染を伴い.もろく出血しやすい。内生型では.子宮頸部が大きく硬くなり.頸管が拡大し.進行するとがん組織が壊死して落ち.潰瘍や悪臭を伴う空洞を形成します。 膣壁が侵されている場合は.冗長な器官の増殖や膣壁の硬化が見られ.副睾丸組織が侵されている場合は.骨盤組織の肥厚.結節.硬結.凍結などが二重.三重の検査で確認されることがあります。
5.検査
子宮頸部擦過細胞診：子宮頸がんの主な検診方法で.子宮頸部の変質部で採取する必要があります。 子宮頸部のヨード検査：子宮頸部の正常な扁平上皮はグリコーゲンが豊富で.ヨード液で染色すると茶色または黒褐色に見えます。染色されない部分は上皮のグリコーゲンが不足し.病変の可能性があることを意味します。 ヨード非染色部から採取した生検は.診断を向上させることができます。
コルポスコピー：子宮頸部塗抹標本の細胞診がPap Grade III以上.TBS分類が扁平上皮内新生物の場合.癌が疑われる部位にコルポスコピー観察下で生検を実施すること。 子宮頸部および子宮頸管部の生検：子宮頸癌および子宮頸部前癌病変の診断のための信頼できる基礎資料。 採取する組織には.間質性組織と隣接する正常組織が含まれることが望ましい。 子宮頸管塗抹標本が陽性でも子宮頸管が滑らかな場合や子宮頸管生検が陰性の場合は.子宮頸管を小さなヘラで掻き取り.その掻き取ったものを病理検査に回さなければなりません。 子宮頸部円錐切除術：子宮頸部塗抹陽性と子宮頸部生検陰性を繰り返す場合.または子宮頸部生検で上皮内新生物を認め.浸潤癌の除外が必要な場合に適応となる。 コールドナイフ切除.ループ電気検診.集束電気検診が使用できる。
6.診断
診断は.病歴.症状.検査および子宮頸部生検に基づいて確認することができます。 診断後.胸部X線検査.静脈性腎盂造影検査.膀胱鏡検査.直腸鏡検査.Bモード超音波検査.CT.MRI.PETなどの画像検査を状況に応じて選択する。
子宮頸部塗抹細胞診は.子宮頸がん検診の主な方法であり.子宮頸部変質部（1項参照）で受けることが望ましいとされています。 子宮頸部ヨウ素検査 正常な子宮頸部膣扁平上皮はグリコーゲンに富み.ヨウ素液で茶色または黒褐色に染まる。染まらない部分は.そこの上皮にグリコーゲンがないことを示す。 病変がある場合があります。 ヨウ素で染まっていない部分から生検を行うと.診断が良くなることがあります。 Pap grade III以上の細胞診でTBS分類が扁平上皮内新生物の子宮頸部擦過標本をコルポスコープで観察した後.癌が疑われる子宮頸部生検のコルポスコープによる観察が必要。
子宮頸部および頸管部の生検は.子宮頸がんおよび子宮頸部前がん病変の診断において最も信頼できる根拠となるものである。 子宮頸部に明らかな病変がある場合は.がんのある部位で生検を行うことができます。 子宮頸部に明らかながんの疑いがない場合は.変質帯の3.6.9.12点4で組織を採取したり.ヨード検査やコルポスコピーで病理検査を行うことができます。 採取する組織には.間質性組織と隣接する正常組織が含まれることが望ましい。
子宮頸管塗抹標本が陽性でも子宮頸管が滑らかな場合や子宮頸管生検が陰性の場合は.子宮頸管を小さなヘラで掻き取り.その掻き取ったものを病理検査に回さなければなりません。 子宮頸部円錐切除術は.子宮頸部塗抹標本が複数回陽性で子宮頸部生検が陰性の方.または子宮頸部生検で非浸潤癌と診断され.診断が必要な方に向いています。 コールドナイフ切除.ループ電気切除（LEEP）.コンデンシング電気ナイフ切除などがあり.切除した組織は連続した病理スライドで検査する（24～36）。
7.鑑別診断
主に子宮頸部生検により.臨床的に類似した症状や徴候を持つ様々な子宮頸部病変との鑑別を行うものである。 これらは以下の通りです。
子宮頸部良性病変：正頸部異所性柱状上皮.子宮頸部ポリープ.子宮頸部内膜症.子宮頸部結核性潰瘍など.子宮頸部良性腫瘍：正頸部粘膜下筋腫.子宮頸管筋腫.頸部乳頭腫など.子宮頸部悪性腫瘍：原発悪性黒色腫.肉腫・リンパ腫.転移性がん.など。
8.トリートメント
臨床段階.患者の年齢.妊孕性.全身状態.医療技術レベル.設備状況に応じて.適切な個別治療計画を策定する。 手術と放射線治療を基本に.化学療法を加えた総合的な治療計画を採用します。
手術 手術の利点は.若い患者さんでも卵巣や膣の機能を温存できることです。 主に早期子宮頸がん（IA~IIA期）IA1期：子宮全摘術.IA2期：修正根治子宮全摘術と骨盤リンパ節郭清.IB~IA期：根治子宮全摘術と骨盤リンパ節郭清.総腸骨リンパ節への転移がん.腹部パラ大網リンパ節切除やサンプリングなどに使用されます。 若い患者さんで卵巣が正常な方は温存可能です。 生殖機能の温存を必要とする若い患者さんに。 ステージⅠA1では頸部の円錐切除が可能であり.ステージⅠA2~ⅠB1で腫瘍径2cm未満では頸部の根治切除と骨盤リンパ節切除が可能である。
放射線治療は.ステージIIB-IVの患者.全身状態が手術に適さない早期の患者.頸部の大きな病変に対する術前放射線治療.外科治療後の病理検査で見つかった高リスク因子に対する補助治療などに適しています。 放射線治療には.腔内照射と体外照射がある。 腔内照射は.137セシウム（Cs）.192イリジウム（Ir）などを線源とする後置型治療機を使用し.局所原発病変の制御に使用されます。 局所の原病巣をコントロールするために使用されます。 外部照射は.傍頸部リンパ節転移や骨盤内リンパ節転移に対して.リニアック.60コバルト（Co）等を用いた照射が主流です。 初期には局所腔内照射が主体である。 体外照射は補助的に.進行例では体外照射を主治療とし.体内照射は補助的に使用する。 化学療法は.主に進行期や再発転移のある患者さんに対して行われますが.近年では.腫瘍病巣の縮小や不顕性転移の制御を目的とした術前の点滴・動脈内注入化学療法や.放射線治療による増感療法にも使用されています。
一般的に使用される抗がん剤には.シスプラチン.カルボプラチン.ブレオマイシン.マイトマイシン.イソシクロホスファミド.フルオロウラシルなどがある。 白金製剤をベースとした多剤併用化学療法が用いられることが多い。 例えば.BVP（ブレオマイシン.ビンクリスチン.シスプラチン）.BP（ブレオマイシン.シスプラチン）.FP（フルオロウラシル.シスプラチン）.TP（パクリタキセル.シスプラチン）などが挙げられる。 静脈内または動脈内注入化学療法が使用されることがあります。
9.予後
予後は.臨床病期と病態の種類に密接に関係しています。 リンパ節転移のあるものは予後が悪い。 早期の子宮頸部腺がんは.リンパ節転移を起こしやすく.予後が悪いとされています。
治療後.子宮頸がんの再発は1年以内が50％.2年以内が75％～80％と言われています。 治療後2年以内は3ヶ月に1回.3～5年以内は6ヶ月に1回.6年目以降は1年に1回見直す必要があります。 経過観察として.骨盤検査.膣掻爬細胞診.胸部X線検査.血球計算を行います。
10.予防
がん予防の普及.性の健康教育.晩婚化・少子化の推進。 高リスク因子や高リスク群に注意し.異常な症状がある場合は速やかに医療機関を受診してください。 性感染症の積極的な治療.CINの早期発見・治療.子宮頸部浸潤癌の発生を阻止する。 女性のがん予防と健康管理ネットワークの役割を強化・発揮し.子宮頸がん検診を実施し.早期発見・診断・治療につなげること。 中国保健省母子保健局および地域保健局の認可を受け.2007年7月から10年間（2007年~2016年）.「中国子宮頸がん予防・管理プロジェクト」が開始されました。 10年以内に対象者の子宮頸がん予防・治療の認知率90％.子宮頸がんの発症率50％.子宮頸がんの死亡率50％を達成することを目標としています。 推奨される最適な検診プログラムと一般的な検診プログラム。 ハイリスクHPV-DNA検査は.細胞診検査と組み合わせて使用することができます。 HPV-DNA陽性.細胞診陽性.細胞診のみの陽性の場合はコルポスコピーとマルチポイント子宮頸部生検を実施し.細胞診陰性.高リスクHPV-DNA陽性の場合は少なくとも年1回のフォローアップが必要である。