膵臓腫瘍とはどのようなものですか？

膵臓がんの概要
悪性腫瘍の治療法には.主に手術.放射線治療.化学療法などがあります。膵臓がんの治療も.これらの方法に基づいて行われます。がんの王様」とも呼ばれ.いまだにこれ以上の治療法はありません。一般的には.手術の適応がある患者さんには.手術が第一選択となります。これは.患者さんにとって最良の方法です。しかし.手術は比較的早期の患者さんに限られます。また.黄疸閉塞や消化管閉塞などの急性合併症により.病状そのものが外科的切除の対象とならない患者さんでも.外科的治療が可能な場合があります。緩和手術は主に末期に行われ.胆道や腸の閉塞を解消し.QOL（生活の質）を向上させることを目的としています。
現在の中国における膵臓がんの罹患率と死亡率は？
1960年代には.膵臓がんの発生率は10万人に1人から2人に過ぎませんでした。 21世紀に入ってから.膵臓がんの発生率は飛躍的に増加しました。生活水準の高さ.欧米化したライフスタイル.そして特に上海圏でのストレスが.発症率の高さにつながっています。現在.上海の膵臓がんの発生率は.男性で10万人中17人.女性で10万人中15人近くとなっています。膵臓がんは.真剣に取り組まなければならない攻撃的な病気です。
数ヶ月前から腰痛に悩まされ.漢方薬のマッサージや鍼灸をすべて試したが.半年後には早期の膵臓がんが進行していた.腹部不快感のある患者さんが胃カメラや大腸カメラを受けたが膵臓の検査を忘れた.さらに.膵臓がんによる目の黄みを肝臓病の症状と誤解して肝炎病棟から転院した患者さんも少なくない.という話を患者さんから聞くことがあります。
早期発見を除けば.膵臓がんの治療にはどのような欠点があるのでしょうか？
腫瘍治療は.標準化と個別化の時代を迎えています。しかし.膵臓がんの診断と治療は.標準化と精密化にはほど遠い。これには2つの問題点があります。
1.患者さんの病理検査取得率が低い。
2.総合的な治療が著しく不十分である。放射線治療や手術後の同時放射線治療が必要な患者が大半を占める。
症例取得率の低さはなぜでしょうか？
膵臓がんの病理を取得する方法は2つあります。ひとつは超音波内視鏡による穿刺です。技術的な難しさは.腫瘤を見つけるために正確に穿刺すること.膵臓に穴を開けずに安定して穿刺すること.病理解析に十分な量を採取するために十分に穿刺することです。二つ目は.術中の病理採取です。膵臓は漏出しやすく.わずかなミスで膵液が漏れると.発熱や敗血症などの合併症を引き起こす。いずれも実施困難な方法です。
悪性度の高さ.低分化型.症状の把握の難しさ.病理診断の難しさ.手術のリスクの高さ.総合治療の弱さ.これらが膵臓がんが「がんの王様」と呼ばれる所以です。
診断がはっきりした場合.膵臓がんはどのように治療すればよいのでしょうか？
現在.膵臓がんの患者さんのうち.早期で診断され.外科的に切除されるのは15％程度です。外科的切除を受けた患者さんの5年生存率は20％です。リンパ節が陰性であれば.5年生存率は約40％に達することさえあります。手術ができない方の場合.長期生存はほぼ不可能です。したがって.診断が確定したら.まず手術が可能かどうかを見て.そのうえで治療を組み合わせていく必要があります。
なぜ膵臓がんは手術が難しいのでしょうか？
1.膵臓は腹腔内で最も分泌が多く.最も多くの血管や臓器が関与し.最も複雑な解剖学的構造を持つ臓器です。
2.膵臓がんの手術では.腫瘍のある膵臓.十二指腸.空腸の一部など複数の臓器を切除し.胆管.膵臓.消化管の間の通路など複数の臓器の接続部を再建することが必要である。
3.手術には.門脈.肝動脈.下大静脈.腹部大動脈.上腸間膜静脈.上腸間膜動脈など多くの重要な大血管が.血管を傷つけないようにしながら行われます。これらの血管を傷つけると.出血とともに.関連臓器の虚血や打撲が起こり.中には致命的なものもあります。
4.膵臓の術後合併症の発生率は.他の一般外科手術に比べて非常に高く.術後の管理も困難です。
どのような患者さんが外科的治療に適しているのでしょうか？
1.局所病変の観点から.腫瘤が大きすぎず.特に進行していないこと.多くは臨床病期II以下の膵臓がんであること。
2.がんが膵臓に限局しており.遠隔播種や転移がなく.門脈や上腸間膜静脈などの重要な血管に浸潤がないこと。
3.年齢と全身状態の良し悪しによる。高齢の患者さんでは.全身的な合併症が多くなります。心肺機能が低下していたり.肺気腫がひどかったりすると.手術の際に安全に麻酔をかけることができません。あるいは血液疾患や凝固不良があると.手術のリスクが著しく高くなるため.いずれも特に注意が必要です。
4.患者の全身状態.例えば重度の糖尿病や心臓病がないか.血糖値や心臓病が効果的にコントロールされているか.低タンパク血症や難治性の腹水がないか.などと合わせます。
5.生物学的特性の術前予測を行う必要がある。患者さんの中には.腫瘤が非常に小さく.手術の切り口も非常にきれいですが.細胞の生物学的性質が非常に悪く.手術後に細胞が四方八方に逃げてしまい.遠隔転移を起こし.患者さんのためにならない方もいます。また.腫瘤が大きく.血管に癒着している患者さんもいますが.不活性腫瘍であるため.手術後も長く生き続けることができます。
切除後の「再建」とはどういう意味ですか？
「完全再建」とは.膵臓と他の組織が「継ぎ目なく」統合され.合併症を最小限に抑え.患者さんが周術期を安全に乗り切れるようにすることを意味します。
膵臓は十二指腸.空腸.脾臓.肝臓に挟まれ.さらに前方では胃と横行結腸に覆われています。このため.膵臓の臨床症状が鈍いだけでなく.胃と空腸の一部を腫瘍と一緒に.十二指腸の全部と胆嚢.総胆管の一部を同時に切除しなければならないため.外科的切除が難しくなっています。切除後は.膵臓と腸.胆管と腸.胃と腸など.消化管の多くの臓器のつながりを完全に再構築する必要があります。
最も重要な再建のひとつが膵管-空腸粘膜吻合で.慎重に行わないと膵臓瘻になることがあります。これは.膵臓手術の最も一般的で致命的な合併症である。ここ数十年.世界中の外科医がこの問題への対処に取り組んできました。しかし.膵臓瘻の発生率は15％程度にとどまっています。
膵臓癌の主な術後合併症は何ですか？
最近では.小膵管から膵液が漏れる膵液瘻が最も多い合併症となっています。膵臓瘻は患者さんのお腹の中に溜まり.感染症を引き起こす可能性があります。膵炎.糖尿病.高血圧.体調不良の方は.特に膵臓瘻からの感染を受けやすいと言われています。最近の2番目に多い合併症は出血で.腹部出血.膵臓-腸管吻合部からの出血.消化管からの出血があります。腹腔内出血の主な原因は.術中の止血の不完全さ.結紮ワイヤーの外れ.電気凝固スカブの外れなどです。また.術前の重度の黄疸や凝固機構の障害も出血の一因となっています。腹部出血は致命的であるため.非常に深刻に受け止める必要があります。消化管出血は.ほとんどが術後3日以上経ってから起こり.ストレス性潰瘍に関連している可能性があります。
長期的な合併症としては.程度の差こそあれ.下痢や胃不全麻痺を発症する患者さんが少なからずいらっしゃいます。これは.迷走神経と後腹膜神経叢の一部が手術で切除され.胃腸の機能が低下したことに関連していると思われます。ひどい下痢は1日に20回ほど起こることもあります。
これらの合併症を避ける方法はあるのでしょうか？
これらの合併症は手術に関係するもので.回避することは困難です。膵臓の瘻孔を例にとります。膵臓の組織の中には主膵管があり.その横にはたくさんの小さな毛細血管の膵管があります。手術では.主膵管が腸に吻合され.管の中には何もないことが確認されます。しかし.縫合時に膵臓組織に針を通す際に.小さな枝膵管の1本を刺してしまい.その枝膵管を強く伸ばさなければならず.少量の膵液が漏れることがある。このような小さな膵臓の瘻孔の発生率は20～30％以上の範囲にあります。
術後の合併症はどうしたらいいのでしょうか？
膵臓瘻の管理は.十分なドレナージと栄養補給が主な内容です。また.患者さんの状態によってグレード分けをしており.グレードAは最も小さい膵臓瘻で.数日以内に自然回復し.後遺症もありません。中には.2カ月間退院しても膵臓の瘻孔が残っている患者さんもいます。このときは.観察と感染予防が重要です。腹部出血の予防には.術前の凝固補正を強化すること.手術中の止血を綿密に行うこと.腹部を閉じる前によく確認することが大切です。出血量が少ない場合は.まず止血を行い.状況に応じて輸血の必要性を判断し.経過をよく観察することが必要です。出血量が多い場合は.できるだけ早く外科的止血術を行う必要があります。消化管出血の主な予防と治療は.手術前に患者の栄養状態を正し.手術や麻酔の副作用を最小限に抑えることです。いったん発生したら.薬物療法.消化管減圧術.胃カメラや血管造影による塞栓術.重症の場合は手術で食い止めることができます。
膵臓がん手術後.どのような患者さんが再発しやすいのでしょうか？
1.手術後の早期転移・再発.多くは術後3カ月から6カ月以内に出現する。外科医が努力していないわけではないのですが.敵があまりにも狡猾なのです。そこで.先ほどの問題に戻ります。手術前に腫瘍の生物学的特性を分析し.がん細胞のステージを下げるための「教育」を事前に行う必要があるのです。
2.手術後1～2年程度で発生する。これは.系統的かつ合理的な包括的治療を受けなかったことが原因であると考えられます。この問題を解決するためには.より効果的な化学療法薬の開発.複数の薬剤の組み合わせや臨床試験の実施が必要です。
膵臓がんの手術後の最長生存期間はどのくらいですか？
膵臓がんの全生存期間は半年から1年で.術後5年生存率は5～20％です。当院で最も術後生存期間が長かったのは7年近くでした。
手術後の生存期間の長さは.病気の早期発見と関係があるのでしょうか？
膵臓がんは一度発症すると悪性度が高く.進行も早いです。手術後の生存期間は.主に病期.腫瘍の種類や性質.患者さんの全身状態.腫瘍のある外部環境.そしてまだ特定されていない多くの要因によって決まります。例えば.病気の発見が遅れ.手術の機会が失われてしまうことも少なくありません。
膵臓がんの手術後.どのようなことに気をつければよいのでしょうか？
1.医師の言葉に耳を傾けること。入院中の治療への協力や.手術後の積極的なフォローアップも含まれます。手術後1ヶ月でベースライン検査を行い.2年以内は3ヶ月ごと.2年以降は6ヶ月ごとに経過観察を行うこと。定期的な血液検査.肝機能.腎機能.腫瘍マーカーの血液検査.腹部CT/B超音波検査.胸部X線検査.5年以降は年1回のフォローアップなどです。転移や再発を早期に発見するために.化学療法中は1年に1回PET-CTを行うのがベストです。
2.軽い食事膵臓の手術を受け.無事に退院された方のQOLは.胃がんや腸がんの方に劣ることはありません。これは.膵臓手術のリスクが周術期の合併症にあるからです。退院してしまえば.大きな問題はありません。生活のあらゆる面で.あまりわざとらしく注意する必要はありません。食事に関してのみ.油を控え.辛いものや刺激の強いものを食べず.タバコやお酒は控えた方が良いでしょう。
手術以外に.患者さんの長期生存に影響を与える要因は何でしょうか？
膵臓がんの単純摘出という点では.術者の技量に大きな差はありません。本当に患者さんの生存に影響するのは.適切な手術範囲の選択と「完璧な」再建の実施です。
手術範囲の選択は.膵臓がんからのリンパ転移の特徴や経路を熟知した上で.適切なクリアランスをとることが大切です。膵臓は細長い臓器で.頭部.頸部.胴部.尾部に分けられます。腫瘍の増殖場所とリンパ節転移の方向は関連していることが分かっています。一般的に8.12.13.14.16番のリンパ節群は転移の頻度が高く.クリアランスが必須とされています。