選択的手術前の絶食と飲酒は.胃内容物の量と酸度を減らし.麻酔中の嘔吐と誤嚥を防ぐためである。 現在.我々の教科書では.選択的手術を受ける成人患者は8～12時間絶食し.4時間飲酒するのが望ましいという伝統的な考え方が残っているが.近年.実際に術前の10時間以上の絶食と6時間以上の飲酒は.患者の口渇.飢餓.不安.脱水.低血糖などの有害反応を引き起こすことが臨床的に分かってきている。
そこで.米国麻酔科学会（ASA）は1999年に.ERAS（Rapid Recovery Surgery）は2012年に術前絶食ガイドラインを改訂し.術前の絶飲食時間.特に透明な液体を飲む時間を短縮するようにしたのです。 中国の一部の医療機関でも新しい断食プロトコルの実践が試みられているが.臨床応用の現状は楽観視できない。 本稿では，近年の術前空腹・飲酒に関する国内外の研究をレビューし，臨床診療業務の参考とすることを目的とする。
1.術前絶食・絶食の経緯
1946年.Mendelsonは.麻酔中に0.4ml/kg以上.pH<2.5の胃内容物を吸引することにより.致命的なMendelson症候群.すなわち吸引症候群が引き起こされることを報告した。 その理由は.全身麻酔下では喉頭反射が抑制されるため.誤嚥の発生率が高まるからです。 その結果.安全な麻酔のために真夜中の絶食と禁酒が臨床的に提唱されるようになり.この考え方は待機的手術にも拡大されている。
現代の生理学的研究により.食品によって空になる速度が異なることが分かっています。 次に.固形物は液体になるまでに通常4〜6時間かかり.脂肪分の多い食品は最もゆっくりと胃を空にする。 このことは.臨床的に術前の絶食・飲水時間.特に透明な液体の摂取時間を短縮するための生理学的根拠となります。
2.長期間の絶食と飲酒が生体に及ぼす影響
Cao Luyingらは.中国で待機的整形外科手術を受ける患者を調査し.実際の術前空腹時間は12-20hと4-10hであり.従来の規定時間よりかなり長いことを明らかにした。 Liang Shulingは.卓上手術を受けた患者のほとんどが術前の絶食時間が14〜16h.最長で21hであり.絶食時間が12〜14hと長く.最長で1％であったことを発見した。
空腹時や飲酒時には体内の血糖値が下がり.インスリンの分泌が減少し.グルカゴン.成長ホルモン.カテコールアミンなどの分泌が増加し.グリコーゲン分解が促進され.糖新生が増加します。 長時間の絶食や禁酒は.ミオスタチンの動員.肝性糖新生の活性化.血糖を補充するための糖新生の亢進を誘発する。 体内で増加した脂肪分解は.体の主要なエネルギー源となります。 したがって.空腹時の初期に.適時にグルコースを補給すれば.タンパク質の異化を大幅に抑制してタンパク質を節約でき.さらに.グルコースの補給は.脂肪分解によるケトーシスを防止してアシドーシスの発生を抑制することも可能である。
生体にとって手術は外傷であり.術後はインスリン抵抗性の発現につながる可能性があります。 合併症のない選択的腹部手術の後.約2週間続き.特に術後1〜2日目に強く.手術の強さと正相関し.軽度の手術を受けた患者さんにも発生します。 さらに.術前の長期の絶食や禁酒は.術後のインスリン抵抗性の発現をさらに助長し.外科的外傷の代謝ストレスを増大させ.組織の修復や切開部の治癒を損ない.身体の感染症に対する抵抗力を低下させることがあります。 したがって.長時間の絶食やストレスの多い状態で侵襲的な手術を行った場合.血行動態の乱れや虚脱.あるいはショックが起こる可能性があります。 すべての外科手術患者に長期絶食が適しているかどうかは.次第に疑問視されるようになってきている。
3.断食の期間を短くする研究
麻酔のリスクを高めず.快適な状態で手術を受けていただくために.国内外で多くの臨床研究が行われ.合理的な絶食・飲酒の期間が見出されています。 胃液量は，水群［(5,5±3,7)ml］が深夜空腹群［(17,1±8,2)ml］より少なく，胃液のpHは両群で同等であった． したがって.長期の絶食は胃液のpHを上昇させず.飲水は胃酸を希釈し.胃の排出を促進することになる。
Xu Haiyingらは.術前の経口砂糖水の量を300mlに増やしたが.これも対照群に比べ術中誤嚥の発生率を増加させなかった。 長期の断食や禁酒は.血液を濃くするなどの原因になるので？ 手術患者の術前絶食時間を従来の4時間から2時間に短縮し.下剤の使用を減らすことで.手術開始時の患者の総体水分減少量を有意に減少させた。 38の無作為化対照試験を含むrneta解析でも.従来の真夜中の絶食に比べ.術前の絶食が短くても麻酔中の逆流や誤嚥のリスクが増加する証拠はないことが示された。
Yagmurdurらは.手術前に患者を良好な機能状態にするため.空腹時間の短縮を基本に.術前にブドウ糖または炭水化物を含む飲料を経口投与したところ.口渇や空腹感などの不快感が有意に改善し.平均動脈圧が安定に保たれ.血糖値やインスリン濃度が上昇したという。 中国では.患者さんの術前代謝を改善するために.医療関係者によるより多くの研究が行われ.同様の結論に達しています。 炭水化物飲料は.混合食に近いエネルギー量であるため.外科的外傷を受ける前にある程度のエネルギーを蓄えることができ.内因性インスリンの分泌を促進し.術後のインスリン抵抗性を低減することができます。
Perroneらは.術前に患者に乳清タンパクを補給することを試みたところ.C反応性タンパクおよびC反応性タンパク／アルブミン値を効果的に低下させただけでなく.術後の急性期反応やインスリン抵抗性を低下させて血糖値のコントロールに効果的に役立てました。 血糖値をコントロールすると.周術期の合併症の発生率も有意に低下した。研究者たちは.術前に投与できる透明な液体を探し続けており.アミノ酸（グルタミン）やペプチド（大豆ペプチド）も新しい選択肢として加わっている。
Henriksenらは.炭水化物群（12,5g/100ml炭水化物飲料）と炭水化物＋ペプチド群（12,5g/100ml炭水化物＋3,5g/100ml加水分解大豆蛋白）の間に胃排出時間の差はないとしている。 loboらは300-400mlの水にグルタミンと炭水化物を加え.ベースは 胃排出時間は.健康なボランティアでこの混合物を飲んで3時間後に胃の内容物の状態を最初のベースラインまで回復させることができるようなものであった。
もちろん.ほとんどの臨床研究は.まだ麻酔中の逆流や誤嚥のリスクが高くない.選択的で重篤でない臓器機能不全の患者を対象としています。 Feng Liら[35]も65歳以上の高齢者に対象を広げ.術前2時間の砂糖水経口投与またはメトホルミン周術期投与により.高齢者の腹部手術後のインスリン抵抗性を軽減し.周術期合併症の発生を有意に減少させることが明らかになりました。
術前の絶食期間を短縮することで.合併症が約50％減少し.それに伴い術後の回復時間や入院期間が短縮されるなど.手術を受ける患者さんの臨床結果が本質的に改善することが.多くの臨床現場で証明されています。
4.術前絶食の新ガイドライン
無作為化比較試験やエビデンスに基づく医療からのエビデンスに基づき.1999年に米国麻酔科学会（ASA）は術前の絶食に関するガイドラインを改訂し.患者が麻酔のリスクを高めることなく快適に手術を受けられるよう.絶食期間を短くし.特に透明な水分の摂取を短くするよう呼びかけました。 ガイドラインでは.年齢に関係なく.手術の2時間前に水.お茶.コーヒー.フルーツジュースなど.アルコールを含まず.少量の砂糖を含む透明な液体を.6時間前に大人と子供がパンや牛乳などの消化の良い食べ物を.8時間前に通常の食事を摂ることができるとしています。
2012年には.ERAS（Rapid Recovery Surgery）ガイドラインでも.待機的大腸手術を受ける患者さんの麻酔導入前に6時間の固形食断ちと2時間の透明飲料断ち.非糖尿病患者さんの手術前の炭水化物含有飲料摂取は.いずれもエビデンスベースメディスンで強く推奨するレベルだと発表されています。
3種類の手術（大腸切除術.直腸・骨盤手術.膵頭十二指腸切除術）の周術期に関する2013年の新しいガイドラインでも.次のようないくつかの伝統的な周術期管理は.すべての証拠に基づく医学的根拠が支持されない.あるいはその使用に強く反対していると述べられています：手術前の腸の準備.ルーチンオーバーナイトファスティング.経鼻胃管ルーチン使用 3伝統的な術前準備。
新しい絶食プロトコルは.待機手術のほとんどの患者さんに適用されますが.緊急手術の患者さんには.術前の厳格な絶食と禁酒が引き続き推奨されます。 重要なことは.選択的手術の前に6～8時間の固形物の絶食が必須であり.炭水化物の摂取は手術の2時間前までということです。胃不全麻痺.胃腸障害.胃食道逆流.病的肥満など.消化管の活動に障害がある患者は新しいガイドラインの禁忌であり.依然として手術前にルーチンで絶食と飲食を控えることが必要なのです。
5.アウトルック
術前の絶食時間を短くすることが安全で有益であるという十分な証拠があるが.中国ではこの問題に関して権威ある証拠はない。 しかし.中国ではまだ権威あるガイドラインがないため.ほとんどの病院が臨床の場で伝統的な断食法を実践しているか.あるいはもっと長い期間実践しているのが現状です。 新しい術前絶食プロトコルを支持し.中国の状況に適した新しい術前絶食ガイドラインを開発するためには.十分な証拠に基づく研究.特に大規模サンプルを用いた多施設研究が依然として必要である。
特に.糖尿病などの代謝性疾患患者[18].高齢者.小児科.ASAin-ivなどの特殊な集団では.代謝に関する基礎研究および術前空腹の臨床実践の両方がまだ国際標準と一致していない。より良い空腹プロトコルのさらなる臨床研究がまだ必要である。