現在.膵臓がんの診断と治療は大きく進歩していますが.膵臓がんは早期に浸潤性増殖と遠隔転移を起こすという特殊な生物学的挙動を示すため.局所・領域切除が可能な患者さんは3割程度にとどまっています。
現在.膵臓がんの5年生存率は5-6%にとどまっています。 膵臓がんの予後を左右する要因はさまざまですが.腫瘍の根治的切除が患者さんの生存期間を延長し.予後を改善するために非常に重要であることに疑いの余地はありません。 研究数が限られていること.切除範囲やリンパ節郭清の範囲が研究によって異なることから.国際膵臓手術研究会（ISGPS）は.膵臓癌の外科治療の適切なガイドラインを提供するために.膵臓切除の定義と範囲に関するコンセンサスを得ることが急務であると提言しています。
2013年4月.ISGPSはイタリアのベローナでワークショップを開催し.PubmedとEmbaseデータベースにおける膵臓癌に関する前向きおよび後ろ向き研究を要約・分析し.標準膵臓切除.拡大膵臓切除.標準リンパ節郭清に関するコンセンサスを得て.今後のより良い国際協力と深いコミュニケーションのための良い土台となるであろうことを確認しました。 理論的な基礎が築かれた。
会議では.（1）標準膵切除術の範囲.（2）拡張膵切除術の範囲.（3）膵臓外科リンパ節の命名法.（4）膵臓癌の標準リンパ節郭清の範囲.（5）標準・拡張膵切除の選択について.重点的に検討した。 本稿では.膵癌切除術を行う臨床医に何らかの参考となることを目指し.このコンセンサスの主な論点を解説する。
I. 標準的な膵臓切除術の範囲
1.膵臓十二指腸切除術
(1) 膵頭部および鉤部 (2) 十二指腸および空腸始部 (3) 総胆管および胆嚢 (4) リンパ節郭清 (5) 必要に応じて幽門および/または胃洞 (6) 必要に応じて非血管領域での横行結腸（例えば腫瘍に付着した軟組織で.結腸自体ではない）の腸間膜切除。
2.標準的な膵臓遠位部切除術
(1) 膵臓本体および/または尾部 (2) 脾臓および脾臓血管 (3) リンパ節郭清 (4) 必要に応じて左腎前筋膜の切除 (5) 必要に応じて無血管領域の腸間膜横断切除（例：腫瘍に付着した軟組織.ただし結腸自体ではない）。
3.標準的な膵臓全摘出術
(1) 膵臓の頭部.頸部.体部および尾部 (2) 十二指腸および空腸の起始部 (3) 総胆管および胆嚢 (4) 脾臓および脾臓血管 (5) リンパ節郭清 (6) 必要に応じて幽門および/または洞切除 (7) 必要に応じて前膜の除去 (8) 必要に応じて無血管の領域の横中膜切除（例えば腫瘍に付着しているが.腫瘍のない軟 組織 (コロンそのもの)です。
拡大膵臓切除術の範囲
拡大切除の定義については.各施設が独自の基準を持っています。 上記の標準的な外科的切除範囲に加えて.（1）大腸の主な構成要素である 膵臓腫瘍が横行結腸間膜および/または結腸腸間膜根に近い.または容易に浸潤している。 (2)血管。 膵頭部や膵体部の腫瘍では.門脈や上腸間膜静脈の切除に加え.腹腔動脈.肝動脈.上腸間膜動脈などの血管切除を併用する割合が増えています。 (3) 肝臓 膵臓がんは肝臓に直接浸潤しやすく.ISGPSでは肝臓の転移性腫瘍を明確に鑑別し.肝臓の局所転移切除と併用して膵臓切除を行うことは拡大膵切除ではないとしています。 (4)副腎。 左副腎を含む膵体尾部の腫瘍に対しては.左副腎の切除と組み合わせた膵体尾部切除を拡張膵切除と考える。 (5) リンパ節：長らく拡大リンパ節郭清は拡大膵臓切除術に分類されてきたが.拡大膵臓切除術は局所臓器の切除を重視しているため.拡大リンパ節郭清のみは拡大膵臓切除術とはせず.「拡大リンパ節郭清」とのみ定義することをISGPSは推奨している。 会議の結果を踏まえて.拡大膵臓切除術の範囲を以下に概説する。
1.拡張膵頭十二指腸切除術
標準的な膵頭十二指腸切除術に加え.以下の臓器の1つ以上を複合的に切除するものである：(1) 胃洞を越えた遠位胃またはその半分以上 (2) 血管性の横行結腸間膜を有する結腸および/または結腸間膜（血管は主に回腸.右または中腸血管） (3) 空腸始部より遠位の小腸 (4) 門脈.上腸間膜静脈および/または腸間膜静脈の1つ以上 (または）下腸間膜静脈.（5）肝動脈.腹腔動脈および／または上腸間膜動脈.（6）下大静脈.（7）右副腎.（8）右腎臓および／または右腎臓血管.（9）肝臓.および（10）横隔膜角。
2.拡張遠位膵臓切除術
標準的な遠位膵切除術に加え.以下の臓器の1つ以上を含む：（1）胃切除の他の部分.（2）結腸および/または結腸間膜.血管のある横行結腸間膜（血管には主に：中腸血管または左大腸血管）.（3）小腸.（4）門脈.上腸間膜静脈および/または下腸静脈.（5）肝動脈.腹腔幹および/または 上腸間膜動脈.⑥下大静脈.⑦左副腎.⑧左腎臓および/または左腎臓血管.⑨横隔膜角および/または横隔膜.⑩肝臓。
3.拡張膵臓全摘出術
標準的な膵臓全摘術は.①幽門を越えた遠位胃またはその半分以上.②結腸および/または結腸間膜.血管のある横行結腸間膜（血管は主に回盲部.右結腸.中腸または左結腸血管）.③空腸始部までの小腸.④門脈.上腸間膜.下腸静脈.（1つ以上）を組み合わせて行われます。 (5) 肝動脈.腹腔動脈および/または上腸間膜動脈 (6) 下大静脈 (7) 右および/または左副腎 (8) 腎臓および/またはその血管 (9) 横隔膜角および/または横隔膜 (10) 肝臓。
特に.（1）標準切除であれ拡大切除であれ.膵臓の断端が陰性であること.拡大切除でも肉眼で見える腫瘍を完全に除去できることを確認することが必要であることを強調しています。 遠隔転移がなく.切除断端が陰性で.保存または再建された血管が残存臓器に正常な血液供給を維持できる場合.腫瘍は完全に切除されたと考える。 (2)標準的な膵臓切除術はそれ自体が多臓器切除術であるため.「膵臓と多臓器の併用」という概念は破棄されます。 (3) 標準的な膵切除術に遠隔転移臓器または第二原発腫瘍の切除を併用する場合は.「非 隣接臓器の切除を併用する膵切除術」ではなく.「拡大膵切除術」という用語を使用する。
膵臓外科リンパ節の命名法について
膵臓外科リンパ節の命名法は.主に国際対がん連合（UICC）基準および日本膵臓学会の命名規則に基づいていたが.いくつかの前向き研究および各分類基準の特殊性から.参加者全員一致で日本膵臓学会の2003年版分類基準を採用し.推奨とした。
膵臓がんに対する標準的なリンパ節郭清の方法
切除可能な膵臓がんでは.リンパ節転移が患者さんの予後を直接左右します。 標準的なリンパ節郭清の範囲については.国際的に明確な定義がありません。 したがって.今回の会議のもう一つの重要な目的は.膵臓切除術におけるリンパ節郭清の範囲について専門家のコンセンサスを得ることであった。
1.膵頭十二指腸切除術におけるリンパ節郭清の範囲について
標準的な膵頭十二指腸切除術では，まず13番と17番のリンパ節に到達する。この2つのリンパ節群は膵臓と十二指腸が形成する溝に囲まれており，標本と一緒に切除しやすいからだ。上腸間膜動脈右側の領域のリンパ節については，陽性率と腫瘍の再発率が高く，日常的に郭清することが推奨される。 上腸間膜動脈周辺のリンパ節については.完全切除しても患者さんにメリットがなく.下痢や体重減少などの術後合併症を引き起こす可能性が高いことが示唆されました。 したがって.標準的なリンパ節クリアランスは上腸間膜動脈右側の14a番と14p番のリンパ節のみであり.肝十字靭帯内のリンパ節クリアランスも近位の12番から比較的遠位の5.6番まであり.議論があるところである。 大多数の学者はNo.8pリンパ節のルーチンのクリアランスに反対しているが.中には右肝動脈のレベルまでクリアランスすることを提案する者もいる。他の研究では.膵頭十二指腸切除術における傍胸骨リンパ節と傍胃リンパ節のクリアランスは患者の予後改善に有益ではないことが示されている。 一部の学者はNo.16b1リンパ節を切除面に含めていますが.文献などの研究では.このリンパ節群のクリアランスは生存期間を延長しないと結論づけられています。
要約すると.ISGPSは標準的なリンパ節郭清の対象として.No.5.6.8a.12b1.12b2.12c.13a.13b.14a右.14b右.17a.17bリンパ節を推奨しているのである。
2.膵臓遠位部切除術
1999年にイタリアのVeneto Freiburg会議で提案された規格で.9番.10番.11番.18番のリンパ節を特異的に郭清して現在に至っています。 しかし.この会議では.9番リンパ節については.腹部体幹に隣接する膵臓のリンパ節群をクリアランスすることに賛成する学者もいれば.反対する学者もいて.コンセンサスが得られていない状態だった。
遠位膵切除術の標準的なリンパ節郭清は.10番.11番.18番のリンパ節を含むというのがコンセンサス上の推奨事項です。 腫瘍が膵臓本体に限局している場合は.No.9リンパ節のクリアランスを検討することができます。 同時に.完全切除とリンパ節郭清を確実に行うために.脾臓も腫瘍と一緒に切除することが推奨されています（図3）。
3.術中におけるリンパ節の凍結病理検査について
この会議では.膵臓切除時の術中リンパ節凍結病理検査に関する問題が議論され.この問題についても.（1）術前の画像診断を積極的に行い.必要に応じて穿刺生検を行い.標準クリアランス領域外のリンパ節に転移があれば.手術による探査は推奨しない.（2）手術中に標準クリアランス領域外の疑わしいリンパ節があれば.それを切除し.手術中の術中の (3) 膵頭部の腫瘍の場合.術中に標準的なクリアランス領域外のリンパ節に転移を認めた場合.上腸間膜動脈の左側のリンパ節.腸間膜根.腹部幹周囲を探索する必要があり.最終的には標準的なマージン外のリンパ節や転移リンパ節の領域でも切除を達成する。 (4) 術中に16番のリンパ節に転移を認めた場合.多くの学者は外科的切除を継続し達成するよう提唱している。 (4）術中に16番リンパ節に転移が見つかった場合.多くの学者は望ましい治療目標を達成するために外科的切除を継続することを提唱しています。 しかし.手術を継続するか中止するかは.基礎疾患.年齢.血管病変.術前の血清CA19-9値など.患者の予後に影響を与える関連因子を考慮して決定する必要がある。
4.腫瘍のステージとリンパ節転移
リンパ節転移は.患者の予後を判断し.正確な病理診断を得るために極めて重要であり.標準的なリンパ節郭清は.腫瘍の病期決定や適切な集学的治療の選択に一定の意義があるとされています。 特に.病理医がリンパ節転移の正確な病期を把握できるように.術中に最低12～15個のリンパ節を切除する必要があります。 リンパ節転移率（LNR）が高いほど患者の予後は悪く.LNRが0.2以上であれば.予後に影響する独立した因子とみなすことができる。 もちろん.リンパ節転移のステージ判定は.クリアしたリンパ節が多ければ多いほど誤差が少なくなります。
標準的なリンパ節郭清では.病理医による腫瘍の正確な病期分類を確実にするために.最低15個のリンパ節を必要とするというのが.コンセンサスによる勧告である。 リンパ節転移の合計が15個未満であれば.許容される場合があります。
V. 標準切除と拡大切除の選択
標準的切除の臨床的適応は.（1）遠隔転移がないこと.（2）腫瘍組織に囲まれたSMVや門脈.歪み.腫瘍血栓.腫瘍組織に囲まれた静脈の画像所見がないこと.（3）腫瘍が血管自体の周囲を180°以上SMAを囲まないこと.（4）腹部幹.肝動脈.SMAの周囲には明確な脂肪層が存在すること.などです。 (1) 腹腔動脈.肝動脈.SMAに腫瘍が浸潤し.浸潤した動脈の近位および遠位に安全な切除と再建に適した血管がある場合 (2) 腫瘍組織がSMVや門脈を覆っているか.腫瘍組織の覆いやがん性血栓により静脈の小区間が閉塞して.血管切除や再建が複合的に必要な場合 (3) 横行結腸または腸間膜根への腫瘍浸潤により.血管切除と再建が必要な場合 (4) 腫瘍が血管を覆い隠しているか.または腫瘍が静脈を覆っているか.腫瘍が静脈を覆っているか.腫瘍の血栓により閉塞が起こり.血管切除が必要な場合。 (4) 同側の副腎を侵す腫瘍。
標準的な膵臓切除術と比較して.拡張膵臓切除術のデメリットは[16-23]：①手術時間の延長.出血や輸血の増加.ICU滞在時間や全入院日数の延長など。 (2)術後合併症の発生率が有意に高い。 (3) 周術期の罹患率および死亡率は全体として標準的な切除術に近かったが，合併症の発生率や臓器別の切除による罹患率および死亡率はかなり異なっていた． 腹腔動脈.総肝動脈.上腸間膜動脈を1本以上切除した場合.術後の合併症や死亡率が著しく増加する。 (4)拡大切除は患者の生存期間を延長しない。 ISGPSは.エビデンスに基づく医療に基づき.拡大膵臓切除術を推奨していません。 しかし.ISGPSは.専門研究センターが厳格な基準に従って.慎重に拡大切除を行う患者を選択することを奨励しています。 この手術の有効性とその指針は.合併症率.死亡率.さらにはQOLへの影響など.長期的な結果の観察とフォローアップを通じて評価されます。
Pedrazzoliらの研究および参加者の意見に基づき.コンセンサスも拡大リンパ節郭清に賛成していない。 No.16b1リンパ節.No.8pリンパ節.腹部大動脈後方リンパ節をルーチンに郭清するかどうかについては.コンセンサスが得られていない[28-29]。 ただし，標準切除範囲外のリンパ節は，たまたま腫瘍の切除面内にあれば考慮してもよい。上腸間膜動脈の左側や腹部幹周囲にあるリンパ節は，標準膵頭十二指腸切除範囲外なので，遠隔転移のあるリンパ節とみなされる。 患者の基礎疾患を評価した上で.腹部大動脈に隣接する転移性リンパ節を切除することを試みる著者もいる。 腹部大動脈に隣接するリンパ節に転移がある患者さんには.切除術かバイパス手術のどちらかが妥当な治療法です。
膵臓がんの予後を改善するためにはR0切除が最も有効な武器と考えられていますが.外科治療だけではまだ大きな欠点があります。 術後の放射線治療と化学療法を併用することで.患者さんの生存期間の延長につながる可能性があります。 標準的なリンパ節郭清は.全体的な治療プロセスの不可欠な部分に過ぎないことを明確に理解する必要があります。
VI. まとめ
ISGPSでは.膵臓癌の外科的切除に関する問題に直面した際に.外科医がルールに則って手術を行うことができ.ある程度.外科的切除やリンパ節郭清の範囲の過不足を回避でき.実用性や指導性.手術性の高いコンセンサスを提案しています。 患者の予後に影響を与える他の多くの要因を組み合わせて.より長い生存期間を得ることを視野に入れ.最適かつ合理的な治療手段を選択する.実践的.先導的.運用的アプローチである。 このコンセンサスは.今後.よりハイレベルな国際共同研究.多施設共同研究のための良い理論的基盤となるでしょう。しかし.その科学的妥当性と有効性は.より多くの臨床実践によって確認され.さらに継続的に開発・改善されることが必要です。